DOSSIER de demande de REFERENCEMENT à la Charte assainissement individuel de la Charente-Maritime

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1 DOSSIER de demande de REFERENCEMENT à la Charte assainissement individuel de la Charente-Maritime L ENTREPRISE S ENGAGE LORS DE LA REALISATION DES TRAVAUX : à souscrire aux assurances RC professionnelle ET RC décennale pour les travaux d installation ou de réhabilitation de systèmes d assainissement individuel. à s assurer que le maître d ouvrage a obtenu l autorisation de réalisation des travaux d assainissement auprès du SPANC. à fournir au maître d ouvrage : soit des certificats ou attestations de maîtres d ouvrage pour des travaux de même nature et d importance équivalente datant de moins de 3 ans ; soit des qualifications ou références professionnelles équivalentes ; et dans tous les cas une attestation de formation du responsable de l entreprise ou du personnel exécutant. En cas de recours à la sous-traitance, l entreprise réalisant les travaux devra répondre aux même engagements et conditions de compétence que l entreprise principale. à mettre à disposition du personnel compétent pour réaliser les travaux. à mettre en place les moyens humains et matériels nécessaires au respect du planning défini en accord avec le maître d ouvrage et le maître d œuvre, ainsi qu à justifier tout dépassement notable des délais. à réaliser les travaux conformément à la réglementation et au règlement du SPANC s il existe mais aussi en respectant les conditions de pose spécifiées par les fabricants sur les matériaux et équipements ainsi que les règles de sécurité. à assurer une bonne finition des travaux d installation ou de réhabilitation des systèmes d assainissement individuel conformément à l état des lieux effectué avant le commencement des travaux ou aux souhaits du particulier si sa demande n entraîne pas de surcoût. à fournir, au moment de la réception des travaux, au particulier et au SPANC un plan de récolement précisant les cotes altimétriques ainsi qu une fiche descriptive des équipements utilisés. à fournir, au moment de la réception des travaux, au particulier, une note sur les précautions à prendre pour maintenir l installation en bon état de fonctionnement. (Signature au verso) 05/06/2008 Page 1/8

2 L objectif de la charte qualité assainissement individuel est de définir les lignes directrices pour une conception, une réalisation de travaux et un fonctionnement de qualité des installations d assainissement individuel sur le long terme. De nombreux engagements concernent directement les artisans et entrepreneurs du BTP qui seront amenés à intégrer les exigences de la Charte dans leurs travaux. COMMENT SONT REFERENCEES LES ENTREPRISES? Une commission composée de 2 collèges représentants les collectivités et les entreprises examine les dossiers présentés par les entreprises et valide les compétences pour une période de 1 an. PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT : le présent document dûment complété et signé les photocopies d assurance responsabilité civile décennale (avec mention des activités de terrassement et canalisation, assainissement dans le domaine privatif ainsi que l assainissement individuel) et responsabilité civile générale extrait K BIS ou DM1 au minimum 1 fiche de chantier de référence dûment complétée soit des certificats de qualification professionnelle QUALIBAT ou des références professionnelles équivalentes de l entreprise et une attestation de stage assainissement individuel du chef d entreprise ou des salariés Je certifie sur l honneur être à jour du paiement des cotisations fiscales et sociales. Je certifie avoir pris connaissance du règlement de la commission de référencement et je m engage à respecter les engagements définis dans la Charte «Assainissement Individuel» : Renseignements certifiés exacts sous peine de non-attribution Fait à :.. le : Signature du représentant légal de l entreprise Cachet de l entreprise (facultatif) Dossier à retourner à la Maison des Métiers BP LA ROCHELLE CEDEX qui le transmettra au secrétariat de la commission de référencement Tél : ou Fax : ou /06/2008 Page 2/8

3 DOSSIER DE REFERENCEMENT Date de dépôt du dossier :.. INFORMATION SUR LE CHEF D ENTREPRISE (ARTISAN) Nom :. Né(e) le : Prénom :... Diplômes : Titres professionnels :.. (exemple : artisan, maître artisan, meilleur ouvrier de France) Le chef d entreprise est-il salarié? oui non INFORMATION SUR L ENTREPRISE Dénomination ou raison sociale : Forme juridique :.. Code NAF :. Adresse :.. N de SIRET :... N URSSAF : Téléphone :. N Caisse Congés Payés :. Portable :.. Télécopie :.. Activité(s) déclarée(s) au Répertoire de Métiers (RM) et/ou au Registre du Commerce (RC) - Principale :.. - Secondaire(s) :.. Inscription au RM ou au RC de :.. N RM : et/ou RC : Spécialités (exemple : maçonnerie, démolition, ) :.. Liste des Etablissements : 05/06/2008 Page 3/8

4 EFFECTIF DE L ENTREPRISE Effectif salarié, hors apprenti et hors intérimaire :. Ouvrier :. ETAM :. Cadre :. Années d expérience de l entreprise dans le domaine de l assainissement individuel : Nombre de salariés affectés à l activité d assainissement individuel :. FORMATION CONTINUE Le chef d entreprise ou les salariés ont-ils suivi une formation spécifique à l assainissement individuel : oui non Si oui, veuillez compléter les renseignements ci-dessous : Nom du stagiaire Date Intitulé de la formation Organisme de formation MATERIEL DE L ENTREPRISE Descriptif du matériel utilisé pour les travaux d assainissement individuel (ou joindre une liste) :.. (matériel de l entreprise ou utilisé en location) MATERIAUX UTILISES PAR L ENTREPRISE Type de fosse : béton polyéthylène polyester Type de regard : béton polyéthylène Type de géotextile : Type de sable :.. indiquez la provenance : DOCUMENTATION DE REFERENCE AU SEIN DE L ENTREPRISE DTU 64-1 (AFNOR) Guide Pratique Installation d assainissement autonome (CSTB) Autres : revues spécialisées, documents des fabricants, (précisez lesquels) : 05/06/2008 Page 4/8

5 ACTIVITE DE L ENTREPRISE EN ASSAINISSEMENT INDIVIDUEL Identifications de l entreprise dans le domaine de l assainissement individuel :. Délivrées par :. (QUALIBAT, FNTP) Nombre d installations complètes d assainissement individuel et chiffre d affaires correspondant réalisé par l entreprise depuis 3 ans? Année En cours Précédente Antérieure Nombre d installations Chiffre d Affaires correspondant au nombre d installations d assainissement individuel (en HT) % du chiffre d affaires total Quelles sont les filières mises en place par votre entreprise (complétez le tableau en indiquant le nombre de réalisation depuis 3 ans)? Tranchée d infiltration Lit d épandage Filtre à sable vertical non drainé Filtre à sable vertical drainé Tertre d infiltration Filtre à sable horizontal Autres Logements neufs Logements existants ASSURANCE COUVRANT LES ACTIVITES DE L ENTREPRISE Responsabilité civile générale : Assurance civile décennale : Compagnie :. N de Police :. Compagnie :. N de Police :. (Les travaux d assainissement individuel sont considérés comme des travaux de construction devant être déclarés et soumis en tant que tel au régime d assurance civile décennale). 05/06/2008 Page 5/8

6 ATTESTATION RC DECENNALE ET RC PROFESSIONNELLE La société d assurance dénommée :. dont le siège social est situé à :. Atteste que l entreprise :.. dont le siège social est situé à :. est titulaire d une police Responsabilité Civile Professionnelle des Entrepreneurs sous le numéro :.. depuis le.. et jusqu au.. est titulaire d une police Responsabilité Civile Décennale Professionnelle des Entrepreneurs sous le numéro :.. depuis le.. et jusqu au.. couvrant notamment les activités suivantes : terrassement et canalisation d assainissement dans le domaine privatif ainsi que l assainissement individuel, suivant l arrêté du 6 mai Ce contrat est conforme aux dispositions légales et réglementaires relatives à l assurance obligatoire dans les domaines du bâtiment. Il répond aux règles de l assurance dite de capitalisation pour la garantie obligatoire. Il garantit également l assuré pendant les 10 ans qui suivent la réception des travaux pour la réparation des dommages matériels à la construction dans les conditions et limites posées par les articles 1792 et du code civil lorsque la responsabilité de cette entreprise en qualité de sous-traitant vis à vis du locateur d ouvrage titulaire du marché ou d un autre soustraitant. Fait à.. le. Cachet et signature de l assureur 05/06/2008 Page 6/8

7 Document à reproduire autant de fois que nécessaire REFERENCE DE CHANTIER ASSAINISSEMENT INDIVIDUEL PARTIE A REMPLIR PAR LE PROPRIETAIRE Nom : Prénom :. Adresse :.. Tél. :.. J atteste que l entreprise :.. a réalisé les travaux d assainissement individuel de mon immeuble situé :.. Type de logement : résidence principale location résidence secondaire DESCRIPTION DES TRAVAUX Date des travaux :. Type de filière réalisée :. Les travaux ont-ils été réalisés à partir d une étude de filière : oui non Si oui, par quel bureau d étude :. Montant des travaux (facultatif) :.. RELATIONS AVEC LE SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF * Le technicien du SPANC a t-il été contacté avant le début des travaux : Le technicien du SPANC était-il présent à la fin des travaux : si oui, joindre une copie du rapport de visite oui non oui non * Le Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) est un service communal ou intercommunal chargé du contrôle et, le cas échéant, de l entretien des dispositifs d assainissement individuel. Toutes les communes concernées par l assainissement individuel ne sont pas encore dotées de ce service. Observations particulières : Fait à.. Le : Signature : Partie à remplir par l entreprise au verso 05/06/2008 Page 7/8

8 PARTIE A REMPLIR PAR L ENTREPRISE Nombre de salariés sur le chantier :. Matériaux utilisés pour ce chantier : Type de fosse : béton polyéthylène polyester Type de regard : béton polyéthylène Type de géotextile : Type de sable :.. indiquez la provenance :. Conditions climatiques : Observations : EMPLACEMENT POUR LES PHOTOS (FACULTATIF) 05/06/2008 Page 8/8

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