Comment s y retrouver

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1 Système de santé Comment s y retrouver Le parcours de soins Le tarif des consultations Les remboursements Les médicaments Les soins et les examens 2012 UIDE A-200

2 agence conseil en édition Source de valeurs Coopérative d information et d édition mutualiste 67 rue Blomet Paris Tél. : Fax : ciem@ciem.fr

3 Système de santé Comment s y retrouver Parce que la réforme de l assurance maladie a entraîné un certain nombre de changements, comme la mise en place du parcours de soins coordonnés, parce qu il n est pas toujours facile de s y retrouver dans le domaine des remboursements ou dans celui des démarches administratives, parce que vous êtes nombreux à vouloir en savoir plus sur les médicaments génériques et sur la prescription en dénomination commune internationale (DCI), pour toutes ces raisons, nous avons conçu ce guide destiné à répondre aux s que vous vous posez sur notre système de santé. Il est régulièrement remis à jour. Vous avez sous les yeux l édition La rédaction Attention : tous les chiffres donnés dans cet ouvrage (tarifs, taux, montants de remboursement...) sont valables au 1 er janvier Ils peuvent évoluer dans le temps.

4 CIEM EDI Illustrations Julien Tainmont-Pierrat Impression Imprimerie de Compiègne.

5 5 Sommaire 6 La protection sociale La protection «assistancielle»... 7 La protection à partir du travail... 7 La Sécu, son fonctionnement, son financement... 8 Les mutuelles L assuré et ses ayants droit Les régimes La couverture maladie universelle de base (CMU) La carte Vitale Le dossier pharmaceutique Le dossier médical personnel La carte européenne d assurance maladie Cotisations et prestations L aide pour une complémentaire santé. 18 La carte mutualiste Le tiers payant Les participations forfaitaires de l assuré Les consultations Les secteurs Le médecin traitant Le médecin correspondant Les médecins en accès direct Le parcours de soins La participation forfaitaire de 1 euro Les visites à domicile Les consultations la nuit ou le dimanche Les médicaments Les médicaments génériques Les médicaments prescrits en DCI Les remboursements Le congé maladie Les démarches administratives La prolongation de l arrêt Les contrôles Les indemnités journalières Soins et examens Le vaccin «rougeole, oreillons, rubéole» (ROR) Le dépistage néonatal Le dépistage du cancer du sein L ostéodensitométrie Autres examens, tarifs et taux de remboursement L affection de longue durée Les pathologies reconnues par la Sécu. 49 Les formalités A l hôpital Votre admission Votre séjour Votre sortie Le forfait hospitalier Le forfait de 18 euros Dentaire, optique et audioprothèse : quels remboursements? Dentaire Optique Audioprothèse Glossaire Adresses utiles... 66

6 6 La protection sociale La protection «assistancielle» La protection à partir du travail La Sécu, son fonctionnement, son financement Les mutuelles

7 7 La protection sociale La protection sociale est née de la volonté d améliorer les conditions de vie de chaque individu en le protégeant des risques auxquels il doit faire face. Elle est fondée sur le principe de la solidarité nationale. C est un ensemble complexe qui différencie Sécurité sociale (famille, maladie, vieillesse) et régime d indemnisation du chômage. La protection «assistancielle» Au Moyen Age, l Eglise assure le service aux pauvres. La laïcisation des secours date du XIV e siècle et est liée à l organisation des villes. La Révolution énonce le droit au secours. Les aides sont alors distribuées par la commune. La protection à partir du travail Au cours du XIX e siècle apparaissent les caisses de secours mises en place par les ouvriers. Certains patrons y participent et l idée d impliquer l Etat se fait jour. L ensemble va évoluer et se structurer. La Sécurité sociale, au sens moderne du terme, est créée en Allemagne par Bismarck. A la veille de la Seconde Guerre mondiale, chaque profession dispose de son système d assurance sociale, très divers selon son histoire. C est par exemple le cas du système des mines. En France, l ordonnance du 4 octobre 1945 est à l origine de la création de la Sécurité sociale, qui, au début, sert des prestations aux seuls salariés. numéro de sécu Le numéro d immatriculation à la sécurité sociale est composé de treize chiffres. créé à partir de l état civil, il indique le sexe (un chiffre), l année de naissance (deux chiffres), le mois de naissance (deux chiffres) et le lieu de naissance (cinq chiffres ou caractères) de la personne concernée. Les trois chiffres suivants correspondent à un numéro d ordre permettant de distinguer les personnes nées en un même lieu à la même période.

8 8 Système de santé Comment s y retrouver Le droit français impose à la collectivité le principe d une sécurité sociale accordée automatiquement à toute personne quel que soit son état de santé. cela conduit à imposer à chacun une obligation symétrique : adhérer et payer les cotisations correspondantes. La Sécu, son fonctionnement, son financement Les caisses sont les organismes financiers qui matérialisent la Sécurité sociale. Ce sont des établissements de droit privé. Les ordonnances de 1967 prévoyaient une gestion paritaire entre les représentations syndicales et patro nales. Depuis les ordonnances de 1996 et la loi du 13 août 2004, le rôle de la mutualité et de la société civile est affirmé par leur représentation plus importante dans les conseils des caisses. S il existait auparavant une caisse nationale unique pour les branches vieillesse, famille et maladie, les textes de 1967 ont créé une caisse pour chacune d elles. La Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) gère les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles. La Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) gère la branche famille. La Caisse nationale de l assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnavts) gère la branche vieillesse. Le financement de la Sécu est assuré par des cotisations sociales : assises sur le travail salarié. On distingue la part patronale et la part salariale ; assises sur les revenus de toute nature. On distingue la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS). L Etat doit en outre reverser à la Sécurité sociale le produit de diverses taxes sur des produits affectant la santé (le tabac, l alcool, etc.). Inversement, il met à la charge de la Sécu des mesures censées en réduire les dépenses (plans d économies). Il existe également d autres caisses nationales : MSA pour les agriculteurs, RSI pour les travailleurs indépendants. La protection sociale

9 9 Les mutuelles Origine Les mutuelles sont la suite logique de tout un système de soli darité né à l époque féodale et comprenant le compagnonnage et les premières caisses de secours. Durant la révolution industrielle, l entraide solidaire s organise en sociétés, réunies ensuite en unions départementales, puis régio nales. Le mouvement mutualiste devient progressivement un maillon essentiel du système français de protection sociale. Définition Les mutuelles agissent en complément de la Sécurité sociale obligatoire. Elles proposent ainsi des complémentaires santé et des complémentaires retraite. Une mutuelle n est pas une société de capitaux, elle n a pas d action naire à rémunérer. Organisme à but non lucratif, elle organise la solidarité entre ses membres, et ses fonds proviennent de leurs cotisations. Elle n a pas vocation à gérer des profits : elle investit ses éventuels excédents au service de ses adhérents. Rôle En France, tout le monde doit être affilié à un régime d assurance maladie. Cela garantit à chacun le remboursement d une partie de ses frais médicaux. Le taux de remboursement varie de 15 à 100 % (affections de longue durée), selon les soins, sur la base d un tarif déterminé par la Sécurité sociale. Le reste des frais, appelé ticket modérateur, demeure à la charge de l assuré. La mutuelle a pour rôle de prendre en charge le remboursement de cette somme. Elle peut éventuellement rembourser en partie les dépassements d honoraires d un médecin. Certaines mutuelles proposent ce que l on appelle le tiers payant. Cela permet notamment aux adhérents de ne pas avoir à avancer d argent chez le pharmacien. Celui-ci peut en effet se faire directement rembourser par la mutuelle s il a passé un accord avec elle. La Mutualité française en chiffres 20,7 milliards d euros, c est le chiffre d affaires des mutuelles adhérentes à la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) en millions, c est le nombre de personnes protégées , c est le nombre de services de soins et d accompagnement mutualistes (parmi lesquels 700 magasins d optique, 445 centres dentaires, 357 établissements et services pour personnes âgées, 111 établissements d hospitalisation).

10 10 Système de santé Comment s y retrouver sécu et MutueLLe, ce Qu il faut savoir La Sécu est obligatoire ; l adhésion à une mutuelle est libre. La cotisation à la Sécu dépend des revenus ; la cotisation à une mutuelle est généralement fixe. La gestion de la Sécu est du ressort de son conseil d administration et des décisions de l etat sur les prestations (loi de financement de la sécurité sociale). La gestion d une mutuelle relève d une assemblée générale et d un conseil d administration élus par les adhérents. Fonctionnement Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité. Leur fonctionnement interne est démocratique, il n est pas lié à l apport de capital : un adhérent égale une voix. Les fonds propres varient selon les cotisations. Ces dernières sont indépendantes du risque individuel de l adhérent (pas de sélection selon l état de santé des membres). La gestion d une mutuelle relève d une assemblée générale et d un conseil d administration élus par les adhérents. L assemblée générale se réunit au moins une fois par an. Elle est appelée à se prononcer sur : les orientations de la mutuelle ; les modifications des statuts ; les montants ou les taux des cotisations ; les prestations ; l éventuelle création de nouvelles garanties ; le rapport de gestion et les comptes annuels ; les investissements. Le délégué représente les adhérents à l assemblée générale et s engage pour un mandat bénévole au service de l intérêt général. Chaque délégué dispose d une voix. 3 MUTUELLES ET COMPAGNIES D ASSURANCES, QUELLES DIFFÉRENCES? Les mutuelles relèvent du Code de la mutualité, les compagnies d assurances, du Code des assurances. Les compagnies d assurances sont des sociétés de capitaux. Elles traitent avec des clients qui ne peuvent intervenir dans le mode de gestion de l entreprise. Leur finalité est le profit. Elles procèdent, par souci de gestion bénéficiaire, à la sélection des risques. Les mutuelles sont des sociétés de personnes. Elles regroupent des adhérents qui participent à la gestion de la mutuelle en élisant des représentants. Leur finalité est l entraide. Elles prônent l égalité devant les risques et la solidarité entre les adhérents. La protection sociale

11 11 L assuré et ses ayants droit Les régimes La couverture maladie universelle de base (CMU) La carte Vitale Le dossier pharmaceutique Le dossier médical personnel La carte européenne d assurance maladie Cotisations et prestations L aide pour une complémentaire santé La carte mutualiste Le tiers payant Les participations forfaitaires de l assuré

12 12 Système de santé Comment s y retrouver 3 POURQUOI EXISTE-T-IL DES RÉGIMES SPÉCIAUX? Antérieurs au régime général, les régimes spéciaux regroupent ceux qui ont refusé de s y fondre lors de sa création : cadres, sénateurs, Assemblée nationale, SNCF, RATP, EDF-GDF, Banque de France, clercs et employés de notaire, port autonome de Bordeaux, Caisse des Français de l étranger, régime local d Alsace et de Moselle L assuré et ses ayants droit Les régimes Un régime est un ensemble de droits et d obligations réciproques des ressortissants d une caisse de Sécurité sociale. En France, il existe trois grands régimes. Le régime général : salariés et travailleurs assimilés à des salariés, soit environ 80 % de la population. Le régime des travailleurs non salariés non agricoles : artisans, commerçants et professions libérales. Le 1 er juillet 2006, les régimes de retraite des commerçants (ex- Organic), celui des artisans (ex-cancava) et le régime maladie des non-salariés non agricoles (ex-canam) ont fusionné au sein du régime social des indépendants (RSI). Le régime agricole (au sein de la MSA). Il existe aussi des régimes spéciaux. Le statut étudiant Le régime étudiant de la Sécurité sociale concerne toutes les personnes de 16 à 28 ans inscrites dans un établissement supérieur public ou privé ayant reçu un agrément de l Etat. Jusqu à 20 ans, l affiliation au régime étudiant de la Sécurité sociale est gratuite ; ensuite, elle devient payante. Les étudiants boursiers n ont toutefois pas à payer cette cotisation. En principe, les étudiants qui poursuivent leurs études dans un autre pays de l Union européenne (UE) ne peuvent pas bénéficier de la protection sociale de leur pays d origine. Ils doivent s affilier à la protection sociale du pays d accueil. Dans certains cas, il est cependant possible d exporter ses droits. L assuré et ses ayants droit

13 13 Sont concernés : les étudiants inscrits dans une université française et participant au programme d échange Erasmus avec un autre Etat membre de l UE ; les étudiants qui sont ayants droit de leurs parents (jusqu à 20 ans, en général) ou de leur conjoint et qui poursuivent leurs études dans un autre Etat membre de l UE ; les étudiants inscrits dans une université française et poursuivant parallèlement leurs études dans une autre université de l UE. La couverture maladie universelle de base (CMU) La couverture maladie universelle (CMU) garantit l accès à l assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois et n ayant pas droit à l assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.). Si vous êtes dans cette situation, vous serez pris en charge par le régime général au titre de votre résidence en France. Les personnes assurées au titre de la résidence (CMU de base) peuvent être redevables d une cotisation de 8 % sur le montant 3 QUI GÈRE LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE? Ce sont les organismes de mutuelle étudiante qui prennent en charge et assurent le remboursement de vos dépenses de santé. Vous avez le choix entre le réseau des Sociétés mutuelles étudiantes régionales (Smer) et La Mutuelle des étudiants (LMDE). C est lors de l inscription administrative dans votre futur établissement d enseignement supérieur qu il faut opter pour l une ou l autre. L affiliation est effective pour l année universitaire, à partir du 1 er octobre et jusqu au 30 septembre de l année suivante.

14 14 Système de santé Comment s y retrouver avec la carte Vitale, vous êtes remboursé en cinq jours. 3 OÙ PUIS-JE METTRE À JOUR MA CARTE VITALE? Vous pouvez mettre votre carte Vitale à jour dans la plupart des pharmacies ou dans un des points d accueil de l assurance maladie. Des appareils de mise à jour sont également disponibles chez certains professionnels de santé (centres de santé, laboratoires d analyses médicales). 3 COMMENT BÉNÉFICIER DE LA CMU? Pour bénéficier de la CMU, il faut résider en France de manière stable et régulière. La résidence stable est réputée acquise au-delà de trois mois. Par ailleurs, il ne faut pas disposer d un autre droit à l assurance maladie. des revenus dépassant le plafond révisé chaque année. Pour la période du 1 er octobre 2011 au 30 septembre 2012, ce plafond est fixé à euros par foyer. La carte Vitale La carte Vitale est votre carte d assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l assurance mala die. Elle contient tous les renseignements admi nistratifs nécessaires au remboursement de vos soins. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique lui permettant de la «lire». La carte Vitale n est pas une carte de paiement. La carte Vitale 2 Depuis septembre 2007, tous les jeunes de 16 ans et les assurés qui n ont plus de carte Vitale (vol, perte...) se voient attri buer une carte Vitale 2. Les jeunes reçoivent directement de la caisse d assurance maladie un formulaire de demande à retourner dûment complété. Les assurés ayant perdu leur carte doivent prendre contact avec leur caisse. Votre caisse vous contactera pour le changement. Plus sécurisée et dotée de plus de mémoire, Vitale 2 comporte L assuré et ses ayants droit

15 15 une photo c est le changement le plus visible, ainsi que des données relatives à la carte (numéro, date de mise à jour...), au titulaire (état civil) et, éventuellement, à l ouverture des droits ou encore à la protection complémentaire (souscription auprès d une mutuelle). 3 QUELLES SONT LES INFORMATIONS CONTENUES DANS MA CARTE VITALE? La puce de votre carte Vitale contient : votre numéro de Sécurité sociale ; l indication de votre régime d assurance maladie ; l identité de votre caisse d assurance maladie et celle de votre centre de rattachement ; votre nom et votre prénom, ainsi que ceux de vos ayants droit ; éventuellement, l indication de l exonération ou d une modulation du ticket modérateur, ou encore la mention du droit à la CMU complémentaire. La carte Vitale ne contient pas de dossier médical. 3 AVEC VITALE 2, LES ENFANTS SONT-ILS TOUJOURS SUR LA CARTE DE LEURS PARENTS? Oui, les enfants de moins de 16 ans restent inscrits sur la carte de chacun des deux parents. Toutefois, seule la photo du titulaire de la carte est nécessaire. Le dossier pharmaceutique Lancé fin 2008, le dossier pharmaceutique (DP) a vu le jour en octobre Activé avec la carte Vitale, il conserve l historique de tous les médicaments dispensés (avec ou sans prescription), stocké sur un serveur pendant quatre mois. Il permet ainsi de lutter contre les complications iatrogènes et les inter actions médicamenteuses. Il facilite le suivi thérapeutique, notamment en cas de changement d officine. Comment l ouvrir Il suffit d en faire la demande auprès du pharmacien, qui le mettra en place gratuitement, à l aide de la carte Vitale. Une fois le dossier ouvert, le patient conserve le droit de refuser que certains médicaments y soient inscrits. Il peut également, à tout moment, décider de fermer son DP, qui sera alors supprimé. L historique des remboursements Les médecins peuvent désormais consulter, via internet, l historique des remboursements d un patient, avec son accord, sur la base de données de l assurance maladie. ce service les aide dans leurs choix thérapeutiques et leur évite notamment de refaire inutilement des examens.

16 16 Système de santé Comment s y retrouver 3 QUI POURRA AVOIR ACCÈS À MON DOSSIER? Vous êtes le seul détenteur du code d accès à votre dossier médical personnel. Vous déterminez qui, en dehors de vous-même, peut y accéder. En aucun cas l accès au dossier médical personnel ne peut être demandé lors de la conclusion ou de l application d un contrat. Le DMP n est pas non plus accessible dans le cadre de la médecine du travail. Le dossier médical personnel Maintes fois annoncé, le dossier médical personnel (DMP) est enfin sur les rails. Depuis avril 2011, tout assuré social peut en demander l ouverture auprès de son médecin traitant (ce n est pas une obligation). Près de dossiers avaient déjà été créés en fin d année dernière. A quoi sert-il? Le DPM permet de réunir des informations médicales concernant un patient (prescriptions, résultats d analyses, radios, comptes rendus de professionnels de santé...). Le DPM est accessible au patient et aux professionnels de santé autorisés par le patient. Il est sécurisé (attribution d un identifiant national). Pour de plus amples renseignements, appelez le ou consultez le site La carte européenne d assurance maladie Vous partez pour vos études, pour votre travail ou pour les vacances dans un pays de l Espace économique européen ou en Suisse : procurez-vous la carte européenne d assurance maladie. Remplaçant les formulaires E 111, E 110, E 119 et E 128, elle atteste de vos droits à l assurance maladie. Présentez-la chez le médecin, le pharmacien et dans les hôpitaux du service public, et vos frais médicaux seront pris en charge selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille. La carte européenne d assurance maladie est valable un an. Elle est gratuite. Elle ne remplace pas la carte Vitale : vous ne pouvez pas l utiliser en France. Ce n est pas non plus un moyen de paiement. L assuré et ses ayants droit

17 17 Quelles informations contient-elle? Le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de Sécurité sociale du titulaire de la carte ; le numéro et la date d expiration de la carte ; le code du pays émetteur de la carte ; le numéro d identification de l institution d assurance maladie. Elle ne contient aucune information d ordre médical. Comment l obtenir? Adressez-vous à votre caisse d assurance maladie au moins deux semaines avant votre départ. Vous pouvez faire votre demande par téléphone, sur le site Internet de l assurance maladie : ou en vous déplaçant à l accueil. Aucun document particulier n est à fournir. Dans quels pays pouvez-vous l utiliser? Dans l ensemble des Etats membres de l Union européenne, ainsi qu en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse. Cotisations et prestations Le calcul des cotisations de l assurance maladie Les cotisations du régime général de Sécurité sociale sont calculées à partir de la rémunération des salariés. Les taux sont fixés par décret. Une part de ces cotisations est à la charge des employeurs, et l autre, à la charge des salariés. Le salaire brut correspond au salaire total dont sont déduites les cotisations patro nales ; le salaire net correspond au salaire brut diminué des cotisations salariales. L employeur doit verser les deux parts de cotisations à l Union de recouvrement des coti sations de Sécurité sociale et d allocations familiales (Urssaf). 3 QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D ARRÊT DE TRAVAIL? Si un médecin vous prescrit un arrêt de travail durant votre séjour, vous pouvez percevoir, sous certaines conditions, des indemnités journalières. Pour en bénéficier, adressez votre avis d arrêt de travail sous trois jours à l organisme de Sécurité sociale du pays de séjour. Votre caisse d assurance maladie en France vous versera vos indemnités journalières.

18 18 Système de santé Comment s y retrouver 3 SI MON ÉTAT DE SANTÉ SE DÉGRADE, MA COTISATION À LA MUTUELLE NE RISQUE- T-ELLE PAS D AUGMENTER? En aucun cas. Contrairement aux compagnies d assurances, les mutuelles ne prennent pas en compte votre état de santé pour le calcul de votre coti sation. Une telle pratique serait contraire au principe mutualiste de solidarité entre malades et bien portants. La cotisation auprès d une mutuelle Un assuré doit cotiser auprès d une complémentaire santé s il veut que la part de ses dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale soit prise en charge. En effet, les régimes obligatoires d assurance maladie ne couvrent pas la totalité du montant des dépenses de santé, mais laissent à la charge de l assuré un «ticket modérateur». Les mutuelles de santé ont pour vocation de «mutualiser» les risques de leurs adhérents : tous ont droit au même type de remboursement selon la garantie choisie. Les différentes prestations sociales Le terme «prestations sociales» désigne toutes les prestations en espèces (revenu de remplacement, par exemple indem nités journalières) ou en nature (remboursement des dépenses engagées ou financement direct de services) que les institutions de protection sociale versent à leurs bénéficiaires. Les comptes de la protection sociale distinguent cinq catégories de prestations correspondant à autant de risques : le risque vieillesse-survie, le risque maternité-famille, le risque emploi, le risque pauvreté-exclusion et le risque santé, qui inclut la maladie, l invalidité, les accidents du travail et les maladies professionnelles. Le risque santé représentait en 2008 plus de 35,3 % des prestations servies. L aide pour une complémentaire santé L aide pour une complémentaire santé (ACS) est une aide finan cière pour l acquisition d un contrat individuel d assurance maladie complémentaire. Cette aide s adresse aux personnes dont les revenus se situent au maximum à 35 % au-dessus du seuil de la CMU complémentaire. L assuré et ses ayants droit

19 19 Pour une personne seule, les ressources mensuelles doivent se situer entre 648 et 875 euros. Le montant de l ACS est plafonné au montant de la complémentaire santé. Il varie en fonction de l âge du bénéficiaire : moins de 16 ans, 100 euros ; de 16 à 49 ans, 200 euros ; de 50 à 59 ans, 350 euros ; 60 ans et plus, 500 euros. La demande d ACS, également appelée chèque santé, est à adresser à votre caisse d assurance maladie. En cas d accord, celle-ci vous remettra une attestation de droit. Sur présentation de cette attestation à un organisme complémentaire, vous bénéficierez d une réduction sur la complémentaire santé choisie ou déjà souscrite. Pour obtenir l ACS, les conditions administratives sont les mêmes que celles requises pour la CMU complémentaire. L appréciation des ressources est également identique à celle de la CMU complémentaire. Les ressources prises en compte sont celles des douze mois précédant la demande. Elles comprennent l ensemble des ressources du foyer : revenus du travail et du capital, prestations sociales, pensions, y compris avantages en nature procurés par un logement. Depuis le 1 er janvier 2006, seuls les contrats individuels «responsables» sont éligibles au crédit d impôt, c est-àdire des contrats qui ne prennent pas en charge l intégralité des dépassements non justifiés. 3 J AI SOUSCRIT AU CONTRAT DE COMPLÉMEN- TAIRE SANTÉ DE MON ENTREPRISE. PUIS-JE BÉNÉFICIER DE L AIDE POUR UNE COMPLÉMEN- TAIRE SANTÉ? Si le contrat auquel vous avez souscrit est obligatoire et collectif, vous ne pouvez pas bénéficier de cette aide.

20 20 Système de santé Comment s y retrouver Petit rappel des codes garantie PHAR : pharmacie. RADL : radiologie. LABO : analyses médicales. dent : soins dentaires. opau : audioprothèse. hosp : hospitalisation. auxm : auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.). NB : certaines mutuelles utilisent des codes différents. La carte mutualiste Vous devez présenter votre carte mutualiste dans deux types de situation : chez les professionnels de santé ; aux éventuels partenaires de votre mutuelle. Votre numéro d adhérent permet votre identification : mentionnez-le dans toute correspondance et lors de vos appels téléphoniques. Le code garantie permet de connaître l option de couverture dont vous bénéficiez. Votre carte indique les risques et les pourcentages du tarif Sécurité sociale pouvant donner lieu au tiers payant. Il ne s agit donc pas forcément des plafonds de garantie et des risques couverts. Exemple : 100 % en optique signifie que votre opticien pourra pratiquer le tiers payant à concurrence de 100 % des tarifs Sécurité sociale, mais, si votre garantie le prévoit, votre mutuelle vous couvrira au-delà. Autre exemple : le risque frais d obsèques ne figure pas sur la carte, même si vous en bénéficiez, puisqu il ne donne pas lieu à tiers payant. Le tiers payant Le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par votre mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s applique notamment aux achats de médicaments prescrits par le médecin. Ainsi, la présentation au pharmacien de la carte Vitale et de la carte d adhérent mutualiste permet de ne rien payer : le pharmacien se fait directement rembourser par la Sécu et votre mutuelle. Le tiers payant peut concerner d autres prestations, en particulier les frais d hospitalisation après accord de prise en charge délivré par votre mutuelle. L assuré et ses ayants droit

21 21 Les participations forfaitaires de l assuré Certaines contributions restent à la charge de l assuré. C est le cas de la participation forfaitaire de 1 euro (lire en page 29), du forfait hospitalier (lire en page 54) et du forfait de 18 euros (lire en page 55). A ces participations s est ajoutée, le 1 er janvier 2008, une nouvelle franchise médicale. Elle s applique sur les boîtes de médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Boîtes de médicament Les patients payent 50 centimes d euro pour chaque boîte de médicament prescrite par le médecin. Actes paramédicaux Les patients payent 50 centimes d euro pour tout acte paramédical. Sont concernés les actes remboursables réalisés par un auxiliaire médical (infirmières, masseurs- kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues). Le plafond maximum journalier est fixé à 2 euros. Transports sanitaires Les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes devront payer 2 euros lors de chaque transport sanitaire, en ambulance ou en taxi, sauf en cas d urgence. Le montant maximum journalier est fixé à 4 euros. 3 LA FRANCHISE MÉDICALE EST-ELLE PRISE EN CHARGE PAR LES MUTUELLES? Les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge la franchise médicale. Le gouvernement a en effet décidé que celle-ci ne serait pas remboursée dans le cadre des «contrats responsables» des complémentaires santé. Or, 90 % des contrats des organismes d assurance maladie complémentaire relèvent des contrats responsables. Le montant total de cette franchise est plafonné à 50 euros par an et par personne. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs en sont exonérés.

22 22 Les consultations Les secteurs Le médecin traitant Le médecin correspondant Les médecins en accès direct Le parcours de soins La participation forfaitaire de 1 euro Les visites à domicile Les consultations la nuit ou le dimanche

23 23 Les consultations Les secteurs Selon qu ils adhèrent au secteur 1 ou au secteur 2, les médecins ne sont pas soumis aux mêmes contraintes. Le secteur 1 Le secteur 1 regroupe l ensemble des praticiens conventionnés s engageant à respecter les tarifs de convention de l assurance maladie, qui en contrepartie prend en charge une partie de leurs charges sociales. Ils appliquent un tarif fixe, dit conventionnel. Les médecins du secteur 1, à la différence de ceux du secteur 2, ne pratiquent pas d honoraires libres. La réforme a toutefois créé une exception à cette règle : le «hors parcours de soins». Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités, dits dépassements autorisés (DA), lorsqu ils sont consultés hors du parcours de soins. Le secteur 2 Le secteur 2 regroupe l ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres. Ils fixent eux-mêmes avec tact et mesure leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d honoraires au tarif conventionnel. Ce principe a évolué pour les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l option de coordination, qui a été créée en Ces médecins s apparentent à ceux du secteur 1 pour les consultations. Cette déclaration individuelle a pour contrepartie des exonérations de charges sociales sur la part de l acti vité du praticien facturée en tarifs opposables. Pour les actes techniques, les dépassements sont plafonnés à 15 % des tarifs opposables. Hors parcours de soins, ces médecins retrouvent leur liberté tarifaire. 3 DOIS-JE OBLIGATOIRE- MENT CHOISIR UN MÉDECIN TRAITANT? Ce n est pas une obligation. Toutefois, attention : si vous ne choisissez pas de médecin traitant, les spécialistes que vous consultez peuvent, depuis le 1 er juillet 2005, vous demander un dépassement d honoraires. Par ailleurs, depuis le 1 er janvier 2006, vous êtes moins bien remboursé lorsque vous consultez un médecin, généraliste ou spécialiste, hors du parcours de soins.

24 24 Système de santé Comment s y retrouver 3 MON MÉDECIN TRAITANT EST EN CONGÉ. SERAI-JE PÉNALISÉ SI JE VAIS EN VOIR UN AUTRE? Non : en l absence de votre médecin traitant, vous allez naturellement voir celui qui assure son remplacement ou, en cas d urgence, le médecin de garde, et ce sans surcoût. Le médecin traitant Depuis le 1 er janvier 2005, tout assuré social de 16 ans et plus peut choisir un médecin traitant. Ce dispositif est l un des moyens d atteindre l objectif fixé par le gouvernement : soigner mieux en dépensant mieux. Le rôle du médecin traitant est de coordonner le «parcours de soins», c est-à-dire les consultations et les examens nécessaires au suivi de la santé du patient. Il peut s agir d un généraliste ou d un spécialiste. C est lui que l assuré consulte en premier recours. Si besoin, et avec son accord, le médecin traitant l adressera dans un deuxième temps au professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation. Quel est l intérêt de ce dispositif? Votre médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement et vous connaît donc bien. C est pour vous un interlocuteur privilégié. En allant le consulter en premier lieu pour tout problème de santé, vous bénéficiez d un suivi médical coordonné et d une prévention personnalisée. Quelles démarches faut-il accomplir? Déclarer votre médecin traitant, c est simple. Remplissez et signez avec le médecin que vous avez choisi le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant et adressez ce document à votre caisse d assurance maladie. 3 JE VAIS DANS UN CABINET DE GROUPE POUR ÊTRE SÛR DE TROUVER UN MÉDECIN QUI SERA DISPONIBLE ET AURA ACCÈS À MON DOSSIER. QUEL INTÉRÊT, POUR MOI, DE CHOISIR UN MÉDECIN TRAITANT UNIQUE? La déclaration du médecin traitant se fait nécessairement sur le nom d une personne et non sur une structure. Bien évidemment, en cas d indisponibilité de celui que vous avez déclaré comme médecin traitant, un autre praticien du cabinet assurera son remplacement. Les consultations

25 25 A noter que seules les personnes de 16 ans et plus doivent déclarer un médecin traitant. Les enfants ne sont pas concernés. Et pour les jeunes? Les moins de 16 ans Pour les moins de 16 ans, il n est pas nécessaire de déclarer un médecin traitant. Ils bénéficient déjà d une coordination de leurs soins grâce au carnet de santé, dont les données viennent du pédiatre ou du médecin de famille. Ils peuvent donc aller voir directement un pédiatre, un généraliste ou un spécialiste. Leurs soins sont remboursés au taux habituel (70 ou 100 %, selon les cas). A partir de 16 ans A partir de 16 ans, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant, sinon vous serez moins bien remboursé. Entre 16 et 18 ans, le formulaire de déclaration de choix doit être signé par un des parents ou par le titulaire de l autorité parentale. Vous avez plus de 16 ans et vos parents sont séparés? Vous n avez qu un seul médecin traitant à déclarer. Si vous tombez malade loin de du cabinet de celui-ci, vous irez 3 ÉTANT ÉTUDIANT, J AI PLUSIEURS LIEUX D HABITATION. OÙ DOIS-JE DÉCLARER MON MÉDECIN TRAITANT? C est une de commodité. Choisissez comme médecin traitant celui qui est le plus proche de vous, qui vous connaît le mieux et pourra vous conseiller. Lorsque vous serez éloigné de son cabinet, vous pourrez sans surcoût vous adresser à un autre praticien. Pour votre santé, vous veillerez alors à ce que votre médecin traitant ait un retour d informations.

26 26 Système de santé Comment s y retrouver 3 PUIS-JE CONSULTER UN PSY CHIATRE DIRECTEMENT? Si vous êtes âgé de 16 à 25 ans, vous pouvez le consulter directement, à condition toutefois d avoir déclaré un médecin traitant. À partir de 26 ans, vous devez d abord consulter votre médecin traitant. consulter le médecin le plus proche. Ce dernier indiquera sur la feuille de soins votre impossibilité à vous rendre chez votre médecin traitant, et la consultation vous sera remboursée sans pénalité. Le médecin correspondant C est le médecin vers qui le médecin traitant oriente son patient, s il le juge nécessaire. Le plus souvent, c est un spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue...). En le consultant sur les conseils de votre médecin traitant, vous bénéficiez d un suivi médical coordonné et vous évitez les consultations inutiles. Avec votre accord, le médecin correspondant transmet à votre médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins : diagnostic, traitements prescrits, résultats d examens complé mentaires, comptes rendus opératoires Vous êtes remboursé normalement. Les médecins en accès direct Certains spécialistes peuvent être consultés directement tout en restant dans le parcours de soins coordonnés (mais il faut tout de même avoir au préalable désigné un médecin traitant). Ce sont les gynécologues (pour les dépistages périodiques, la contraception, le suivi de la grossesse et l IVG), les ophtalmologues (pour la prescription et le renouvellement de lunettes, le dépistage et le suivi du glaucome), les psy chiatres (pour les moins de 26 ans) et les stomatologistes (sauf pour les actes chirurgicaux lourds). 3 DOIS-JE CONSULTER MON MÉDECIN TRAITANT AVANT D ALLER CHEZ LE DENTISTE? Non, car les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Les consultations

27 Le parcours de soins Suivre le parcours de soins coordonnés, c est faire le choix d un suivi médical alliant qualité et efficacité. C est aussi la garantie de bénéficier de meilleures conditions tarifaires et de meilleurs remboursements par l assurance maladie. VOUS AVEZ UN MÉDECIN TRAITANT C est le plus souvent un généraliste C est exceptionnellement un spécialiste Dans ce cas, il devra assurer un suivi général de votre santé. Vous payez La Sécu vous rembourse Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) Secteur 1 (conventionné) 23 15,10 Secteur 2 (honoraires libres) Base de remboursement 23 15,10 VOTRE MÉDECIN TRAITANT VOUS ENVOIE CONSULTER UN MÉDECIN CORRESPONDANT Cela peut être un généraliste Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination 26 17,20 Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination Base de remboursement 23 15,10 Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination C est le plus souvent un spécialiste 3 Vous avez besoin de le voir plusieurs fois. 3 Vous ne le voyez pas plus d une fois tous les six mois, pour un avis ponctuel. Vous payez La Sécu vous rembourse Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination 28 18, ,20 Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination Base de remboursement 23 15, ,50 Secteur 2 (honoraires libres) Base de remboursement 23 15,10 Base de remboursement 46 31,20 27 CERTAINS SPÉCIALISTES RESTENT EN «ACCÈS DIRECT» Vous pouvez continuer de consulter certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant, et ce sans pénalité finan cière, à condition d avoir déclaré un médecin traitant. Ophtalmologues et gynécologues Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination 28 18,60 Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination Base de remboursement 23 15,10 Psychiatres et neuropsychiatres pour les moins de 26 ans Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination 41 27,70 Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination Base de remboursement 34,30 23,01 Dentistes Ils ne sont pas concernés par la mise en place du parcours de soins et des nouveaux tarifs.

28 28 Système de santé Comment s y retrouver VOUS NE PASSEZ PAS PAR VOTRE MÉDECIN TRAITANT Dans ce cas, vous payez certaines consul tations plus cher et vous êtes moins bien remboursé. Consultation d un généraliste Consultation d un spécialiste Vous payez La Sécu vous rembourse Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) Secteur 1 (conventionné) 23 5,90 Secteur 2 (honoraires libres) Base de remboursement 23 5,90 De 28 à 33 6,50 Secteur 2 (honoraires libres) Base de remboursement 23 5,90 LES ENFANTS ET ADOLESCENTS DE MOINS DE 16 ANS Consultation chez le généraliste Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) De 6 à 16 ans 23 16,10 Pour les moins de 2 ans 28 19,60 De 2 à 6 ans 26 18,20 Secteur 2 (honoraires libres) De 6 à 16 ans Base de remboursement 23 16,10 Pour les moins de 2 ans Base de remboursement 28 19,60 De 2 à 6 ans 26 18,20 Consultation chez un pédiatre Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) De 2 à 16 ans 28 19,60 Pour les moins de 2 ans 31 23,20 Secteur 2 (honoraires libres) De 2 à 16 ans Base de remboursement 23 16,10 Pour les moins de 2 ans Base de remboursement 28 21,10 Consultation chez un autre spécialiste Vous payez La Sécu vous rembourse Secteur 1 (conventionné) 28 19,60 Secteur 2 (honoraires libres) Base de remboursement 23 16,10

29 La participation forfaitaire de 1 euro Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s applique pour toutes les consultations et tous les actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses. Quel est son fonctionnement? La participation forfaitaire de 1 euro s applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Il n y a toutefois pas de participation à régler : pour les consultations des enfants de moins de 18 ans ; à partir du premier jour du sixième mois de grossesse, et ce jusqu à douze jours après la date de l accouchement ; si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l aide médicale de l Etat (AME). Sur quels actes médicaux s applique-t-elle? Vous devez régler la participation forfaitaire de 1 euro pour toute consultation ou tout acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, mais aussi en cas d examens de radiologie ou d analyses de biologie médicale. En revanche, vous ne devez pas la régler : chez le chirurgien-dentiste ; pour les soins pratiqués par un masseur-kinésithérapeute, une sage-femme ou un infirmier, un orthophoniste ou un orthoptiste ; dans le cadre d une intervention chirurgicale ou d une hospitalisation complète d un ou de plusieurs jours ; pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein. En cas de consultations multiples le même jour Vous consultez plusieurs médecins au cours d une même 3 JE PASSE TOUJOURS PAR MON MÉDECIN TRAITANT, QUI A ÉTABLI UN PROTOCOLE DE SOINS LIÉ À MON ALD. OR, SUR MES RELEVÉS DE REMBOUR- SEMENT, APPARAÎT PARFOIS UN PRÉLÈVEMENT DE 1 EURO. EST-CE NORMAL? Oui : il s agit d une participation forfaitaire restant à votre charge. Elle est prélevée sur les consultations et les actes réalisés par tout médecin, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins ou non. Une ALD, bien qu elle vous exonère du ticket modérateur, ne vous soustrait pas à cette participation solidaire. 29

30 30 Système de santé Comment s y retrouver journée, une seule consultation ou un seul acte étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte. Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours d une même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour. Le prélèvement de la participation forfaitaire de 1 euro est limité à 50 euros par an et par personne de plus de 18 ans. 3 LE MÉDECIN PEUT-IL S OPPOSER AUX VISITES À DOMICILE? Oui, car elles sont réservées aux personnes dans l impossibilité de venir à la consultation. C est le médecin qui estime la capacité du patient à se déplacer, au regard d une liste de situations médicales ou compte tenu de critères sociaux et environnementaux. Comment régler? La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés que vous adresse votre caisse d assurance maladie. Les visites à domicile Faire venir votre généraliste à domicile n est pas anodin, car, si la visite n est pas justifiée, le déplacement ne vous sera pas remboursé par l assurande maladie. Le remboursement des frais de déplacement Quand le patient ne peut pas se rendre chez le médecin, le déplacement est remboursé. C est le cas pour : les personnes âgées de plus de 75 ans ; les personnes, quel que soit leur âge, prises en charge à 100 % dans le cadre d une affection de longue durée (ALD); les titulaires de l allocation personnalisée d autonomie (Apa); les patients atteints d une maladie invalidante couverte à 100 %; les patients hospitalisés à domicile ou surveillés dans le cadre des suites opératoires. les personnes dont l état de santé les empêche de se déplacer. Le médecin généraliste indique sur la feuille de soins la cotation MD («majoration pour déplacement»). Le coût de la visite Les consultations

31 31 s élève à 33 euros (23 euros pour la consultation et 10 euros pour le déplacement). Lorsque la situation le justifie, les 33 euros sont remboursés par la caisse primaire à 70 % moins 1 euro, soit 22, 10 euros. Les 10,90 euros restants peuvent ensuite être pris en charge par votre mutuelle. Les consultations la nuit ou le dimanche «En dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux, c est-à-dire la nuit de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, les dimanches et jours fériés, les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat.» (Décret du 15 septembre 2003 organisant la permanence des soins.) Que faire? Appeler son médecin traitant. S il est absent, un répondeur vous dirigera soit vers le médecin de garde, soit vers le 15 en cas d urgence ou encore vers SOS Médecins dans les grandes villes. Se rendre dans une maison médicale de garde s il en existe une à proximité (on en compte environ deux cents en France). Coût d une consultation et d une visite de nuit par le médecin de permanence Entre 20 heures et minuit et entre 6 et 8 heures : 69 euros pour une visite à domicile d un généraliste de secteur 1 ; 65,50 euros pour une consultation. Entre minuit et 6 heures : 82,50 euros pour une visite à domicile ; 74,50 euros pour une consultation. Coût d une consultation un dimanche ou un jour férié Visite à domicile : 53 euros. Consultation : 49,50 euros. Ces frais sont pris en charge par l assurance maladie et votre mutuelle. 3 DANS LES DÉPARTEMENTS D OUTRE-MER, QUEL EST LE COÛT D UNE VISITE À DOMICILE? Aux Antilles, le coût d une visite à domicile justifiée est de 35,30 euros. A la Réunion et en Guyane, il est de 37,60 euros. a noter un médecin peut également réaliser des visites à domicile de nuit, un dimanche ou un jour férié, même s il ne participe pas à la permanence des soins. Pour un généraliste de secteur 1, les tarifs d une visite à domicile sont : entre 20 heures et minuit et entre 6 heures et 8 heures, 61,50 euros ; entre minuit et 6 heures, 66,50 euros ; un dimanche ou un jour férié, 45,60 euros.

32 32 Les médicaments Les médicaments génériques Les médicaments prescrits en DCI Les remboursements

33 33 Les médicaments Les médicaments génériques Bien se soigner tout en faisant des économies, c est possible grâce au médicament générique. Aussi efficace et sûr qu un médicament de marque, il coûte en moyenne 30 % moins cher. Aujourd hui, la plupart des maladies peuvent être traitées à l aide de génériques. Parlez-en avec votre médecin traitant ou votre pharmacien. Un générique, qu est-ce que c est? Un médicament générique est la copie exacte d un médicament de marque. Il contient le même principe actif et a le même effet thérapeutique. Il est soumis aux mêmes normes de qualité et de sécurité. Il subit, comme tout autre médicament, des contrôles très rigoureux de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, future Agence nationale de sécurité du médicament [ANSM]): il doit apporter la preuve de la qualité irréprochable non seulement des matières premières entrant dans sa composition, mais aussi de son mode de fabrication. Pour être commercialisé, il doit obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui garantit sa qualité, sa sécurité et son efficacité. 3 QUELLES MALADIES PEUT-ON SOIGNER À L AIDE DE GÉNÉRIQUES? Qu elles soient aiguës (infections, mal de dos...) ou chroniques (hypertension artérielle, diabète, bronchite chronique...), bénignes (toux...) ou sérieuses (infarctus, cancer...), la plupart des maladies peuvent être traitées avec des génériques. 3 JE M INQUIÈTE, CAR LE GÉNÉRIQUE QUE JE VIENS D ACHETER N A PAS LE MÊME ASPECT QUE MON MÉDICAMENT HABITUEL. On constate parfois quelques différences entre le médicament de marque et son générique, en termes d aspect, de forme ou de couleur. Rassurez-vous, cela n a aucune incidence sur la qualité du produit.

34 34 Système de santé Comment s y retrouver 3 UN MÉDICAMENT GÉNÉRIQUE PEUT-IL PROVOQUER DES EFFETS SECONDAIRES? Ni plus ni moins qu un médicament de marque. Tout médicament peut occasionner des effets secondaires. Vous ne courez pas plus de risques en prenant un générique. En cas d effets secondaires, il convient d en informer votre médecin traitant ou votre pharmacien. Des médicaments plus économiques Le prix d un médicament générique est en moyenne de 30 % moins élevé que celui du médicament de marque. Pourquoi? Parce qu il ne nécessite ni frais de recherche ni frais de développement. Son prix inclut seulement les coûts occasionnés par sa fabrication. Le prix des génériques étant inférieur, leur remboursement coûte moins cher à l assurance maladie. Les économies ainsi réalisées permettent notamment de prendre en charge des médicaments innovants. Vous trouverez un grand nombre d informations sur les génériques en consultant le site du ministère de la santé : Faites confiance à votre médecin traitant et à votre pharmacien Même composition, même efficacité, même qualité... Tout médicament de marque peut être remplacé par son générique. N hésitez pas à demander à votre médecin traitant s il existe un médicament générique adapté à votre état de santé. En tout état de cause, votre pharmacien vous le proposera s il existe, sauf mention contraire explicite de votre médecin. Les médicaments