Cette situation impose des corrections rapides et indispensables.

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1 Propositions de la Conférence des Présidents de CME de CHS pour la gouvernance interne des hôpitaux dans le cadre du pacte de confiance pour l'hôpital public Le 10 décembre 2012, La conférence des présidents de CME de CHS a pris note des propos constructifs tenus par la ministre des affaires sociales et de la santé, Madame Marisol Touraine le 7 septembre 2012 dans le cadre du lancement du pacte de confiance pour l'hôpital. L accent mis sur le pilotage efficace des établissements de santé comme résultant d'un travail commun entre les médecins et les directeurs va dans le bon sens. De même; rappeler que l hôpital n est pas une entreprise est fondamental. Atteindre ces objectifs de changement appelle donc aujourd hui une évolution profonde de la réglementation. C est dans ce contexte que, le 18 octobre 2012, les conférences de présidents de CME de CHU, CHS et CH avaient tenu à faire part de leur plein engagement dans les travaux des commissions du pacte de confiance pour l hôpital et de la grande attention qu elles porteraient aux résultats des travaux et au rapport final de Monsieur Edouard Couty. En effet, s il n apparait pas pertinent de remettre en cause la loi HPST dans son ensemble, la conférence des présidents de CME de CHS se montre particulièrement favorable à une démarche de rééquilibrage des processus décisionnels au sein des établissements favorisant ainsi le réinvestissement des praticiens hospitaliers dans une réelle dynamique institutionnelle, particulièrement importante en psychiatrie au regard du service rendu aux usagers, à leurs familles et à leurs proches. 1

2 La conférence des présidents de CME de CHS rappelle toutefois qu un très grand nombre de rapports officiels s étaient montrés favorables à une loi d organisation générale de psychiatrie et de santé mentale prenant en compte les spécificités de ce champ de la médecine. Cette loi était attendue, elle devient plus encore aujourd hui une urgence dans le contexte de la loi du 5 juillet 2011, l éventualité de restriction des libertés individuelles étant un argument fort plaidant en faveur d une véritable indépendance professionnelle des praticiens. L organisation territoriale adaptée au domaine de la psychiatrie et de la santé mentale et définissant les missions et responsabilités des différents acteurs doit être garantie sur la base de la politique de secteur. Elle doit disposer des outils de gouvernance adaptés à chacun de ses échelons (secteur, territoire de santé, région). Des instances de coordination telles que conseils de secteur et conseils locaux de santé mentale doivent permettre d articuler les partenariats structurants (élus, représentants des usagers et des familles etc..) d un secteur rénové. L ensemble des activités de la psychiatrie devrait ainsi correspondre à une seule mission de service public. Enfin, du point de vue financier, l identification, la sanctuarisation et l évaluation de l enveloppe budgétaire qui lui est consacrée est indispensable, autant que la reprise des travaux de la valorisation de l activité psychiatrique. Pour autant, la conférence des présidents de CME de CHS fait un constat identique à celui des autres conférences médicales (Présidents de CME de CHU et de CH) quant à l'impact de la loi HPST sur la gouvernance hospitalière. Le désinvestissement majeur des praticiens hospitaliers pour ce qui concerne leur engagement dans les activités institutionnelles est très grave : il menace le fonctionnement même des établissements et porte, dés à présent dans certaines régions, atteinte à l offre de soins en psychiatrie. Il est le signe d attitudes de renoncement et témoigne à cet égard d un malaise profond des psychiatres et d une réelle désaffection, notamment de la part des confrères les plus jeunes dans la carrière. Cette situation impose des corrections rapides et indispensables. C est pourquoi la conférence des présidents de CME de CHS formule les propositions d améliorations suivantes : 1/ Réinstaller la Commission Médicale d'etablissement au sein du processus de gouvernance des établissements La loi HPST avait redéfini en 2009 le cadre de compétences de la CME. Sa mission principale était notamment de contribuer à l'élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et à l élaboration de projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Le décret du 30 avril 2010 en précisait certains aspects pour ce qui concerne la gestion globale et 2

3 coordonnée des risques, la prévention et le traitement de l iatrogénie et les évènements indésirables. Pour importants qu ils soient, ces domaines de compétence n en sont pas moins réduits eu égard aux ordonnances de Ils se devraient d être largement étendus, afin que la CME retrouve un rôle majeur en tant que lieu de propositions de la communauté médicale, condition sine qua non de la reconnaissance des praticiens et de leur implication pleine et entière dans la politique de santé et les orientations stratégiques de l établissement. A ce titre, la CME, en tant qu instance médicale à part entière, devrait être informée et consultée dans tous les domaines de la vie de l établissement, notamment pour ce qui concerne son organisation, ses investissements et son financement. En l occurrence, son avis devrait être sollicité pour les orientations stratégiques et budgétaires (l EPRD dont le tableau des effectifs médicaux, le Plan Pluriannuel d investissement et le Plan global de financement pluri-annuel), les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens et les contrats de pôle. Ce devrait être également le cas pour l'organisation interne de l'établissement et ce qui concerne les domaines touchant l organisation médicale ellemême. S agissant de l'organisation en pôle de l établissement, l approbation de la CME devrait également être sollicitée. La CME devrait élaborer et approuver son règlement intérieur sur proposition de son Président. Enfin, et dans le sens d un travail sur le dialogue social, les compétences de la CME devraient être élargies au domaine de la politique de l établissement concernant l ensemble des affaires médicales. Pour ce qui concerne la composition de la CME et compte tenu de l importance du secteur, base de l organisation des soins en psychiatrie, comme l a rappelé le Plan Psychiatrie Santé mentale , la représentativité des responsables de secteur devrait être prise en compte, notamment lorsque dans certains établissements un pôle regroupe plusieurs secteurs. 2/ Affirmer le rôle du président de la CME dans la gouvernance de l'établissement Le président de CME est le garant de l'expression de la CME et de la transmission de ses avis auprès des instances de décision. Elu par ses pairs, et en lien étroit avec la CME, il dispose d une forte légitimité institutionnelle. Comme telle, elle devrait s articuler utilement au rôle du directeur. A ce titre, le président de CME devrait être cosignataire avec le directeur des décisions engageant la politique médicale de l établissement et plus particulièrement du CPOM, après avis de la CME. Le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement. Il 3

4 devrait proposer au directeur le projet médical de l'établissement, en assurer le suivi de sa mise en œuvre et en dresser le bilan. Le projet médical est élaboré après concertation avec les pôles représentés par leurs responsables médicaux. Le président de CME devrait pouvoir disposer des moyens nécessaires à l'exercice de sa fonction tels qu il est prévu par la loi HPST. Dans le cas ou serait instaurée dans le règlement intérieur une assemblée ou un conseil des chefs de pôle, le président de CME en assure la présidence et en établit l ordre du jour. Cette assemblée n aurait alors pas de rôle délibérant. Le président de CME pourrait émettre, après avoir consulté la CME, un avis sur la cohérence et la conformité des projets de pôles d activité médicale avec le projet médical de l établissement. Le directeur de l établissement désigne les médecins membres du directoire sur proposition de la CME représentée par son président, selon les modalités de l ex conseil exécutif qui donnaient à l époque satisfaction à l ensemble des acteurs, tant médecins que directeurs. L augmentation du nombre des représentants de la CME au directoire, et pour les mêmes raisons au conseil de surveillance, serait de nature à assurer une représentativité médicale plus large de la diversité des champs d intervention médicale au sein de l établissement (psychiatrie générale, psychiatrie infanto-juvénile, urgences...). Il apparait enfin que l emploi d une terminologie plus adaptée au monde hospitalier serait de nature à en améliorer l appropriation. 3/ Redéfinir la place et les modalités de gouvernance des pôles d activité médicale La psychiatrie est une discipline dont l activité clinique est étroitement liée à son organisation territoriale. C est dire que la cohérence entre le secteur et le pôle doit être forte, et, en tout état de cause, du ressort des responsables médicaux eux-mêmes. La notion de pôle introduite par la loi HPST n a pas fait la preuve de sa pertinence en psychiatrie au regard de la réalité du secteur. En effet, la nécessaire approche intersectorielle en complément du dispositif de secteur, base de l organisation des soins et de la prévention en psychiatrie, ne peut être traduite par une organisation en pôle au regard des enjeux majeurs de clarté des responsabilités engagées en terme notamment de sécurité des soins. La désignation du chef de pôle par le directeur de l établissement devrait être effectuée après avis de la CME représentée par son président. 4

5 Enfin, le chef de pôle devrait garder l entière autorité fonctionnelle sur le personnel médical et non médical du pôle. En conclusion Les propositions de la conférence des présidents de CME et de CHS concernant l'évolution réglementaire de la CME peuvent être résumées de la manière suivante : 1/ Avis de la CME sur la stratégie financière de l'établissement et notamment sur l'eprd (tableau des effectifs médicaux de l'établissement, PPI ET PGFP, ) ; 2/ Avis de la CME sur la politique de l ensemble des affaires médicales ; 3/ Avis de la CME et co-signature du CPOM par le président de CME; 4/ Approbation de la CME sur l'organisation en pôles de l'établissement sur proposition du président de CME ; 5/ Représentativité garantie des responsables de secteurs en CME ; 6/ Co-signature du contrat de pôle par le directeur de l établissement et le chef de pôle ; 7/ Approbation par la CME de son règlement intérieur sur proposition de son président ; 8/ Augmentation au directoire du nombre des médecins, désignés par la CME représentée par son président ; 9/ Désignation du chef de Pôle après avis de la CME représentée par son président ; 10 / Augmentation du nombre des représentants de la CME au Conseil de Surveillance ; 5

6 L espoir qu a fait naître la démarche du pacte de confiance auprès de l ensemble des médecins est grand. Il est à la hauteur de leur insatisfaction quant au rendez vous raté de la loi HPST. La communauté médicale, aujourd hui très inquiète, attend désormais une évolution profonde de la réglementation actuellement en vigueur. Sans nul doute, il s agit là d une condition indispensable pour que la CME retrouve sa place d acteur à part entière de la gouvernance et que soit remobiliser la communauté hospitalière dans son ensemble. Christian MÜLLER, Président ; Bernard LACHAUX, Secrétaire général ; Annie GALVAIN KELLY ; Agnès METTON ; Christiane SANTOS ; 6