Anesthésie pour chirurgie endoscopique. Dr C. Triboulet-Beau Service Anesthésie Réanimation II Hôpital Saint André Bordeaux

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1 Anesthésie pour chirurgie endoscopique Dr C. Triboulet-Beau Service Anesthésie Réanimation Hôpital Saint André Bordeaux

2 ntroduction En France Augmentation importante > 1 million d anesthésie (enquête «3 jours» SFAR 2000) 15% des actes anesthésiques en France. Coloscopies (50%), endoscopies hautes et basses (16%), endoscopie haute simple (27%), cholangiographies rétrogrades (3%), échoendoscopie (2%) et autres (2%). Activité réalisée dans plus de ¾ des cas dans des cliniques privées, plus de 50% de patients entre 50 et 75 ans, 50% de patients ASA 1.

3 ntroduction Anesthésie et endoscopies? Anesthésie non systématique (patient au centre de la demande) âge jeune, sexe féminin, consommation chronique de sédatifs et tabagisme patients informés et faisant leur libre choix Anesthésie, sédation, analgésie, amnésie? Alors quoi, comment, par qui et où?

4 ntroduction Anesthésie et endoscopies?

5 ntroduction Indications / contre-indications Il n y a pas de petite anesthésie Il n y a pas de CI à l anesthésie Il y a des rapports risque/bénéfices défavorables Les incontournables Pas de sédation sans dépression respiratoire Pas de sédation sans risque pour les VAS Pas de sédation sans atteinte des fonctions supérieures Sédation pharmacologique = acte anesthésique

6 ntroduction

7 Oeso-gastro-duodénoscopies Durée médiane de 15 min, 30 si associée à coloscopie. Possible sans anesthésie, sauf: Échoendoscopie Cholangiographie rétrograde Sclérothérapie en urgence Indication de confort quand la coopération n est pas possible (fonctions supérieures ou anxiété majeure) Drainage transgastrique d un kyste pancréatique : risque d inhalation

8 Endoscopie des voies biliaires et pancréatiques Durée médiane de 45 min (de 20 à 90 minutes), scopie Position = DLG ou DD Indications CPRE: Opacification voies biliaires et Wirsung Pose de drains naso-biliaires Prothèse biliaire (sténose ou compression) Traitement de la lithiase biliaire (sphinctérotomie, extraction de calcul) Complications : Pancréatite aiguë Hémobilie Perforation Sepsis voire choc septique si obstacle biliaire drainé => antibiothérapie curative Risque d inhalation si gros afflux biliaire après drainage biliaire pour obstacle AG toujours indiquée IOT systématique de principe, à discuter selon terrain, opérateur, reprise CPRE pour contrôle

9 Echoendoscopie basse = pas d AG - Durée brève - Non douloureux Echoendoscopie haute Durée médiane = 45 min (de 20 à 90 minutes) AG toujours indiquée IOT si ponction-biopsie car anesthésie profonde requise (immobilité)

10 Colonoscopie Durée médiane de 30 min. Complications: Hémorragies: 0.03% Perforations: 0.17% Acte potentiellement douloureux (dolichocolon, brides post-opératoires) l AG améliore la satisfaction des patients

11 Endoscopie à double ballonnet Durée de 1 heure à 1h30 min (+30 à 45 min. de progression colique par voie basse) Voiehaute:jéjunumetpremièrepartiedel iléon Voiebasse:dernièrepartiedel iléon Contrôle de la progression par scopie AG et IOT toujours indiquées

12 Gastrostomie percutanée Estomac vide Durée brève Discuter IOT selon état respiratoire sous-jacent (fausses routes) Méthode = Transillumination gastrique par endoscopie haute, perforation percutanée, kit de fixation endogastrique AG indiquée, peut être discutée selon le terrain IOT NON systématique

13 Caecostomie percutanée par voie endoscopique Indication = constipation morbide + incontinence anale BUT = Irrigation colique antérograde Caecostomie chirurgicale = intervention de Malone. Pb= morbidité chirurgicale, fuite autour de la sonde Caecostomie percutanée endoscopique = alternative miniinvasive. Illumination trans-colique par coloscopie puis système d ancrage et sonde par voie transcutanée. Pb = douleur locale, extériorisations involontaires du cathéter, fuites autour de la sonde Durée environ 45 min, examen douloureux AG et IOT toujours indiquées

14 nsufflation digestive au CO2 Standard actuel en endoscopie = insufflation d air ambiant Résorption CO2 150x plus rapide Elimination pulmonaire 0.2L/mn, danger de rétention BUT = Limiter les douleurs liées à l insufflation des gaz en favorisant la diminution de la distension digestive grâce à une meilleure résorption du CO2 Indication = Examens de longue durée IOT si endoscopie haute Masque laryngé possible si endoscopie basse Technique développée dans les pays scandinaves pour les coloscopies qui y sont réalisées sans AG. Peu de littérature avec AG. Risque de diffusion vasculaire du CO2 surtout si perforation extra-péritonéale (rectum)? Perforation d organe intra-péritonéal coelioscopie? AG et MONITORAGE CAPNOGRAPHIE

15 Etudes : NORCCAP Etude norvégienne 121 CO2, 119 Air amb. (pas de NYHA I-) Randomisation journalière CO2/Air Insufflation CO2 avec régulateur endosc. CO2 Key Med Ltd.(Appareil ECR Societe Olympus) Sans sédation! Mesure CO2 End-Tidal => Différence VAS moyenne(100mm Skala) 7.8mm p<0.001 >90% du groupe CO2 ne ressente pas de douleur >40% du groupe air ressente de la douleur Bretthauer M. Gut 2002; 50:

16 Risques Risques de l endoscopie de l endoscopie digestive digestive Evaluation Evaluation des patients des pataients I Modalités Modalités anesthésiques Gestion des anticoagulants et antiagrégants

17 Risques Risques de l endoscopie de l endoscopie digestive digestive Evaluation Evaluation des patients des pataients I Modalités Modalités anesthésiques Gestion des anticoagulants et antiagrégants

18 I Risques de l endoscopie Hypoxémie Risque principal obstruction pharyngée par l endoscope sédation:bzd effet myorelaxant pharyngo-laryngé apnée obstructive retardée gêne mécanique diaphragmatique insufflation œsophage et colon compression abdominale (coloscopie) dépression respiratoire si AG

19 I Risques de l endoscopie Cardio-vasculaire troubles du rythme anxiété, inconfort, douleur extra-systole à arythmie sévère terrain à risque (coronarien, arythmie) favorisés par l hypoxie ischémie bradycardie (dilatation oesophagienne, coloscopie)

20 I Risques de l endoscopie Régurgitations et inhalation Compression abdominale dans la coloscopie FOGD en période hémorragique Hypersialorrhée et FOGD Dilatation oesophagienne et stase oesophagienne Risques liés au terrain Terrain précaire, ASA 3, grand âge Affections hépato-biliaires : hémostase, infections

21 I Risques de l endoscopie Accidents de l endoscopie (0.2 à 2%) Perforations: coloscopie: passage forcé, polypectomie, diverticule oesophage: dilatation, prothèse (emphysème souscutané) sphinctérotomie: plaie duodénale Hémorragies: immédiate ou retardée (chute d escarre 5-7ème j) biopsie, polypectomie, sphinctérotomie

22 I Risques de l endoscopie Complications du cathétérisme rétrograde de la papille Pancréatite aiguë Infection post-opératoire angiocholite, septicémie facteurs favorisants: infection préalable, drainage incomplet, obstacle tumoral ou lithiasique. Antibioprophylaxie ou antibiothérapie +++

23 Risques de l endoscopie digestive Evaluation des des pataients patients I Modalités anesthésiques Gestion des anticoagulants et antiagrégants

24 I Evaluation du patient Consultation d anesthésie Examens comlémentaires (coagulation et cirrhose...) Traitements anti-aggrégants plaquettaires anticoagulants Denture Diabète Risque endocardite Cs obligatoire, aussi soigneuse que pour la chirurgie

25 I Evaluation du patient Anesthésie ambulatoire??? ASA I et ASA I si pathologie stabilisée sous traitement pas d interférence entre la pathologie et l intervention accord préalable entre anesthésiste et gastroentérologue Critères sociaux de l anesthésie ambulatoire

26 I Evaluation du patient Anesthésie ambulatoire??? Critères pour récuser une anesthésie ambulatoire (Amériques du Nord) ASA I ou risque reconnu d hyperthermie maliqne Traitement par IMAO Obésité morbide/apnée du sommeil toxicomanie

27 Risques de l endoscopie digestive Evaluation des pataients I Modalités Modalités anesthésiques Gestion des anticoagulants et antiagrégants

28 I Modalités anesthésiques Règles de sécurité En conformité avec la réglementation Pour détecter (traiter) les effets daires des agents - monitorage hémodynamique standard -scope, PNI - oxymétrie de pouls Sous couvert d une oxygénothérapie lunettes, sonde, masque Avec le matériel pour traiter une dépression circulatoire et ou respiratoire; évoluer d une sédation vers une anesthésie générale Surveillance en SSPI

29 I Modalités anesthésiques Les questions Nécessité d une prémédication? Quel agent choisir? propofol midazolam dérivé morphinique? La ventilation Quels patients faut-il intuber?

30 I Modalités anesthésiques Agents utilisés Midazolam: demi-vie d élimination de 1 à 4 heures grandes variations inter-individuelles; intérêt de la titration perturbations prolongées des fonctions supérieures bonne tolérance systémique mais apnées retardées Amnésie résiduelle

31 I Modalités anesthésiques Agents utilisés Propofol: action rapide et durée brève effets anxiolytiques et amnésiants réveil plus rapide et de meilleure qualité Chin et al. Singapore Med J 1992; 33; Carlsson et al. Endoscopy 1995; 27; récupération mnésique plus rapide/midazolam bonne tolérance systémique si injection lente douleur à l injection

32 I Modalités anesthésiques Agents utilisés Etomidate: intérêt en situation hémorragique douleur à l injection

33 I Modalités anesthésiques Agents utilisés: association? 270 patients pour échoendoscopie sous anesthésie générale AOC propofol (2-5 µg/ml) +/- midazolam (0.02 mg/kg) pas d intérêt de l association de midazolam sur l épargne en propofol

34 I Modalités anesthésiques Techniques utilisées AOC Propofol: concentration cible entre 0.5 µg/ml et 2.5 µg/ml en pratique: 1 µg/ml chez ASA I, 0.5 µg/ml chez le sujet âgé ou fragile concentration cible titrée modification de la concentration cible rapide sédation stable hémodynamique stable délai de réveil rapide et prédictible ergonomie Viviand et al. Ann fr Anesth Réanim1994; 13; R130

35 I Modalités anesthésiques Techniques utilisées AOC Propofol: 205 patients pour CPRE sous anesthésie générale AOC propofol (2-5 µg/ml +/- fentanyl) dose corrélée à la difficulté du geste pas de complication anesthésique

36 I Modalités anesthésiques Techniques sans anesthésiste 20 patients pour CPRE sous anesthésie générale AOC propofol avec cible à 1µg/ml, augmentation cible par patient par palliers de 0.2µg/ml procédure satisfaisante chez 16 patients, 3 échec de sédation avec sédation manuelle arrêt pour confusion chez 1 patient 3 patients trop sédatés à l arrivée en salle de réveil Gastointestinal endoscopy, 54, 1, 2001

37 I Modalités anesthésiques Techniques sans anesthésiste 77 patients pour FOGD, étude en simple aveugle groupe propofol et groupe rémifentanil en auto-administration nombre de patients réveillés et orientés supérieur dans le groupe R 12 cas de nausées et 2 cas de vomissements dans le groupe R satisfaction des patients comparable dans les 2 groupes

38 I Modalités anesthésiques Techniques sans anesthésiste 420 patients ASA 1

39 I Modalités anesthésiques 72 patients pour coloscopie groupe propofol administré par anesthésiste VS SCP propofol scores de satisfaction équivalents doses propofol: 60 vs 248 mg 9 patients du groupe SCP n ont pas reçu de propofol une partie des patients est disposée à ne pas recevoir d AG. La SCP au propofol est alors une bonne alternative

40 I Modalités anesthésiques Place de l intubation Patients à risque accru d inhalation : Patient obèse, diabétique Hernie hiatale avec RGO avéré Diverticule oesophagien Sd sub-occlusif Dilatation oesophagienne (1ères séances) Extraction de corps étrangers Hématémèse CPRE : Patient en décubitus latéral +/- ventral : ventilation difficile en cas de désaturation mais mouvements permanents de l endoscope avec risque d extubation Coopération +++ avec l endoscopiste

41 I Modalités anesthésiques Place de l intubation Dilatation oesophagienne: achalasie oesophagienne, méga-oesophage importance de la symptomatologie : dysphagie Entéroscopie à double ballonnet: durée de l examen+++ mobilisations de l endoscope et du surtube

42 I Modalités anesthésiques Place de l intubation FOGD diagnostique sur hématémèse : intérêt de l érythromycine estomac plein +++ FOGD en urgence pour corps étranger oesophagien urgence véritable (risque ischémique) risque inhalation +++

43 I Modalités anesthésiques Antibioprophylaxie Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la prévention d une infection du site d intervention Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Sclérose VO Ligature VO en période hémorragique Gastrostomie endoscopique Céfazoline 2g en dose unique (+1 g si<4h) Allergie: Clindamycine (600 mg) Gentamicine (2 à 3 mg/kg)

44 I Modalités anesthésiques Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie pour la prévention de l endocardite Endoscopie biliaire avec obstacle Sclérose VO Dilatation oesophagienne Coloscopie

45 I Modalités anesthésiques Préparation colique PEG dernière prise > 2 heures avant l examen isotonique attention à prémédication ou somnifère la nuit de l ingestion Phosphates de sodium (Fleet phospho-soda) hypertonique hypovolémie, insuffisance rénale

46 Modalités anesthésiques Médicaments pour l endoscopie Glucagon : Immobilité duodénale Hyperglycémie Tachycardie et HTA Buscopan : Immobilité duodénale Tachycardie Dérivés nitrés : Lèvent le spasme des sphincters Hypotension

47 Risques de l endoscopie digestive I Modalités anesthésiques Evaluation des pataients Gestion des anticoagulants et antiagrégants

48 I Anticoagulants et anti-aggrégants Risque hémorragique de la procédure Saignement exceptionnel (< 1%) avec hémostase possible FOGD recto-sigmoïdoscopie souple écho-endoscopie diagnostique coloscopie sans polypectomie CPRE sans sphinctérotomie (prothèse) biopsies possibles avec pinces standard ou pédiatriques

49 I Anticoagulants et anti-aggrégants Risque hémorragique de la procédure Saignement > 1% avec contrôle endoscopique possible polypectomie (1 à 2%), mucosectomie (jusqu à 22%), macro-biopsie CPRE avec sphinctérotomie (2,5 à 5%) photocoagulation laser sclérose, ligature VO et varices gastriques hémostase sur lésions vasculaires

50 I Anticoagulants et anti-aggrégants Risque hémorragique de la procédure Saignement exceptionnel (< 1%) sans contrôle endoscopique possible écho-endoscopie avec ponction gastrostomie per-cutanée endoscopique traitement des sténoses digestives

51 I Anticoagulants et anti-aggrégants Conduite à tenir en fonction du risque (cf SFED) FOGD +/- biopsies AINS, aspirine Pas d'arrêt AVK Pas d'arrêt si INR< 4,5 autres antithrombotiques Pas d'arrêt Recto-sigmoïdoscopie +/-biopsies Coloscopie sans polypectomie +/- biopsies Echo-endoscopie diagnostique CPRE sans sphinctérotomie +/- biopsies Entéroscopie +/-biopsies Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt si INR< 4,5 Pas d'arrêt si INR< 4,5 Pas d'arrêt si INR< 4,5 Pas d'arrêt si INR< 4,5 Pas d'arrêt si INR< 4,5 Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Pas d'arrêt Coloscopie avec polypectomie Pas d'arrêt Arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d'arrêt Arrêt Arrêt

52 I Anticoagulants et anti-aggrégants Conduite à tenir en fonction du risque Macrobiopsie et polypectomie gastrique AINS, aspirine AVK autres antithrombotiques Mucosectomie, ampullectomie Photodestruction et photocoagulation laser Traitement VO ou varices gastriques Ponctions sous écho-endoscopie arrêt Dilatation sténoses digestives Prohèses digestives métalliques sans dilatation Gastrostomie per-cutanée