Mandat de domiciliation européenne SEPA

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1 Mandat de domiciliation européenne SEPA Référence du mandat à compléter par le créancier En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {NOM DU CREANCIER} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {NOM DU CREANCIER}. Vous bénéficiez d un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Votre nom Votre adresse Votre numéro de compte Numéro de compte IBAN: SWIFT BIC: Nom du créancier Identification du créancier: l'adresse du créancier: Type d encaissement Encaissement récurrent Encaissement unique Signé à Lieu: Date: Signature (s) Vos droits concernant le mandat ci-dessus sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Code d identification du débiteur Informations relatives au contrat entre le Créancier et le Débiteur (fournies seulement à titre indicatif) 1

2 Nom du Débiteur final Personne pour le compte de laquelle le paiement est effectué si votre paiement concerne un accord passé entre {NOM DU CREANCIER} et un tiers (par exemple, vous payez la facture d une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. Nom du Créancier Final Code d identification du Créancier Final Numéro d identification de ce contrat Concerne le contrat Description du contrat

3 SEPA-Lastschrift-Mandat Mandatsreferenz - vom Zahlungsempfänger auszufüllen Ich ermächtige/ Wir ermächtigen (A) [Name des Zahlungsempfängers], Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von [Name des Zahlungsempfängers] auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name des Zahlungspflichtigen Anschrift des Zahlungspflichtigen Internationale Bankkontonummer IBAN (IBAN des Zahlungspflichtigen): SWIFT BIC (/Bank Identifier Code/ Internationale Bankleitzahl des Instituts des Zahlungspflichtigen) : Identifikationsnummer des Zahlungsempfängers: Name des Zahlungsempfängers Anschrift des Zahlungsempfängers: Zahlungsart (wählen Sie): Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Unterzeichnet in Ort Datum Tag / Monat / Jahr Unterschrift(en) Meine/ Unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/ wir von meinem/ unserem Kreditinstitut erhalten kann/ können. Zur Information: Angaben zum Vertragsverhältnis zwischen dem Zahlungsempfänger und dem Zahlungspflichtigen. Identifikationsnummer des Zahlungspflichtigen 1

4 Name des Vertragspartners des Zahlungspflichtigen: Vertragspartner des Zahlungspflichtigen Falls Sie eine Zahlung aufgrund einer Vereinbarung zwischen (NAME DES ZAHLUNGSEMPFÄNGERS) und einer anderen Person tätigen (z. B. wenn Sie eine Rechnung dieser anderen Person bezahlen), tragen Sie bitte den Namen dieser anderen Person hier ein. Name des Vertragspartners des Zahlungsempfängers: Identifikationsnummer des Referenzpartei des Zahlungsempfängers Referenznummer des zugrunde liegenden Vertrages Mit Bezug auf den Vertrag Vertragsbezeichnung/ Zweck

5 SEPA Direct Debit Mandate Mandate Reference number (completed by Creditor) By signing this mandate form, you authorise (A) {NAME OF CREDITOR} to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from {NAME OF CREDITOR}. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked. Your name Your address Your account number IBAN Number: SWIFT BIC Number: Creditor's name Creditor Identifier: Creditor Address: Type of Payment (select one) City or town in which you are signing Signature Recurrent payment Location One-off payment Date signed Day / month / year Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Details regarding underlying relationship between the Creditor and the Debtor (for information purposes only) Debtor identification code 1

6 Name of Debtor Reference Party: Person on whose behalf payment is made If you are making a payment in respect of an arrangement between (name of Creditor) and another person (e.g., where you are paying the other person's bill) please write the other person's name here. If you are paying on your own behalf leave blank. Name of Creditor Reference Party Identification code of the Creditor Reference Party Identification number of the underlying contract In respect of the contract Description of contract 2