fidélisanté Contrat responsable*

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1 fidélisanté Contrat responsable* Une complémentaire santé pour vous et votre famille * Loi de financement de la Sécurité sociale du 8 août 2014

2 Optez pour les avantages de Fidélisanté! Vous recherchez une complémentaire santé suite à votre départ de l entreprise ou tout simplement de meilleures garanties? Notre solution : Fidélisanté! Les garanties sont effectives dès votre adhésion (voir les conditions d adhésion) ; Vous n avez pas de questionnaire médical ; Vous disposez d une carte de tiers payant étendu pour la pharmacie, les laboratoires, la radiologie, l hospitalisation et l optique ; Votre cotisation enfant est gratuite à partir du 3 e enfant ; Votre contrat est géré par une équipe de spécialistes de Verspieren ; Vous avez accès à la chirurgie de la myopie ; Vos dépassements d honoraires sont pris en charge, selon la formule choisie ; Vous bénéficiez de prestations innovantes avec le pack Tonic. Qui peut adhérer? è L assuré assujetti au régime général de la Sécurité sociale. è Son conjoint ou son concubin à charge ou non. è Les enfants à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiaires d un régime étudiant.

3 Les conditions d adhésion Vous avez bénéficié d un contrat frais de santé souscrit par vous-même ou par votre employeur Votre adhésion prend effet le premier jour qui suit la date de radiation de votre contrat, sous réserve que le bulletin d adhésion ait été reçu dans les deux mois qui suivent la radiation à ce contrat. Au-delà de deux mois et dans la limite de six mois, l adhésion prend effet le premier jour du mois civil qui suit la réception de votre bulletin d adhésion. Vous n avez pas de délai d attente! Vous n avez pas bénéficié d un contrat frais de santé depuis plus de 6 mois Votre adhésion prend effet le premier jour du mois civil qui suit la réception de votre bulletin d adhésion. Délais d attente 10 mois pour la maternité. 3 mois pour tous les autres frais sauf : soins courants (consultations, visites, auxiliaires médicaux, analyses, radiologie), pharmacie, hospitalisation immédiate suite à un événement accidentel. Comment adhérer? è Vous optez pour la formule de garantie de votre choix. è La formule choisie doit être identique pour tous vos bénéficiaires. Elle peut être modifiée à effet du 1 er janvier de chaque année sur demande écrite avant le 1 er décembre, dans la limite d un changement de formule tous les 2 ans.

4 5 formules au choix Nature des prestations Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Hospitalisation chirurgicale / médicale Honoraires, actes chirurgicaux (secteur 1 et CAS) 400 % BR 400 % BR 400 % BR 500 % BR 600 % BR Honoraires, actes chirurgicaux (hors CAS) 200 % BR 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR Séjour (établissements conventionnés et non conventionnés) 400 % BR 400 % BR 400 % BR 500 % BR 600 % BR Maternité (établissements conventionnés et non conventionnés) Néant Néant 400 % BR 500 % BR 600 % BR Forfait hospitalier FR FR FR FR FR Chambre particulière (y compris maternité) 25 par jour 35 par jour 45 par jour 60 par jour 80 par jour Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 14 ans) Néant 15 par jour 25 par jour 35 par jour 45 par jour Transport remboursé par la Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Soins courants Consultations, visites (secteur 1 et CAS) 100 % BR 170 % BR 270 % BR 370 % BR 470 % BR Consultations, visites (hors CAS) 100 % BR 150 % BR 200 % BR 200 % BR 200% BR Auxiliaires médicaux, analyses, radiologie 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Pharmacie 100 % TFR 100 % TFR 100 % TFR 100 % TFR 100 % TFR Optique * Un équipement optique (verres + monture) par période de 2 ans, sauf pour les mineurs ou pour les renouvellements justifiés par une évolution de la vue (le remplacement est alors annuel). ** Par année civile et par bénéficiaire BR Base de remboursement de la Sécurité sociale FR Frais réels TFR Tarif forfaitaire de responsabilité (tarif de référence des médicaments génériques) CAS Contrat d accès aux soins Monture* Verre faible correction* Verre correction moyenne* Verre forte correction* Lentilles (remboursées ou non par la Sécurité sociale)** Chirurgie de la myopie** Dentaire Soins 120 % BR 170 % BR 270 % BR 370 % BR 470 % BR Prothèses remboursées par la Sécurité sociale 120 % BR 170 % BR 270 % BR 370 % BR 470 % BR Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 120 % BR 170 % BR 270 % BR 370 % BR 470 % BR Implantologie (piliers, racines)** Néant Néant Autres prothèses remboursées par la Sécurité sociale Orthopédie / Prothèse auditive 115 % BR 165 % BR 265 % BR 365 % BR 465 % BR Naissance Forfait (si la mère est bénéficiaire du régime) Cure thermale remboursée par la Sécurité sociale** chambre particulière chambre particulière prise en charge hospitalière y compris chambre particulière prise en charge hospitalière y compris chambre particulière prise en charge hospitalière y compris chambre particulière Forfait Néant Frais d obsèques (âge limite de 60 ans) Forfait Pack Tonic** Ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur Néant Néant FR limités à 60 FR limités à 100 FR limités à 200 Actes de prévention : vaccins et ostéodensitométrie (non remboursés par la Sécurité sociale) FR limités à 45 FR limités à 45 FR limités à 45 FR limités à 45 FR limités à 45 Sevrage tabagique Néant Néant FR limités à 50 FR limités à 50 FR limités à 50 Assistance Garde d enfants si hospitalisation de l adhérent ou de son conjoint ou suite à maladie de la nourrice, prise en charge des transferts à l hôpital, garde d enfants malades, garde des animaux en cas d hospitalisation, etc. Oui Oui Oui Oui Oui Les pourcentages repris ci-contre tiennent compte du remboursement de la Sécurité sociale. Le cumul des remboursements ne peut pas dépasser les frais réellement engagés. Notre contrat répond aux dispositions dites «du contrat responsable» (loi n du 13 août 2004) et à l ensemble des textes s y rattachant.

5 les services à votre disposition è L aide à la souscription : une équipe à votre écoute! Vous pouvez contacter Corinne Dujardin ou Christine Samper par téléphone au ou par à Pour toute autre question, un numéro unique est à votre disposition : è La télétransmission : pratique! Vos dépenses médicales sont remboursées plus rapidement, grâce à un accord avec toutes les caisses primaires d assurance maladie. è L extranet Visalta : simple et complet! Vous accédez à vos remboursements de frais médicaux et à des informations pratiques sur la santé. è Les décomptes par rapides et sécurisés! Vos décomptes peuvent être envoyés par à chaque remboursement. è Les alertes sms : utiles! Une alerte peut vous être envoyée par SMS dès que vous percevez des remboursements significatifs. è L application iphone : innovant! Vous pouvez consulter vos remboursements de santé et accédez à vos informations personnelles en quelques clics. è Le service relations-assurés : efficace et exclusif! Ce service est le vôtre : un téléconseiller répondra à toutes vos questions concernant vos prestations. è Le serveur vocal interactif : à votre disposition! 24h/24 et 7j/7, vous accédez par téléphone à vos décomptes de frais de santé.

6 quelques Exemples pour choisir sa formule Consultation de généraliste / Médecin traitant Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Frais engagés : 23 BRSS : 23 TRSS : 70 % RSS : 15,10 * 22 Reste à charge * 1 Consultation de généraliste / Hors parcours de soins Frais engagés : 23 BRSS : 23 TRSS : 30 % RSS : 5,90 * 12,80 Reste à charge * 10,20 Consultation de spécialiste / Respect du parcours de soins / Secteur 2 Honoraires libres Frais engagés : 65 BRSS : 23 TRSS : 70 % RSS : 15,10 * 22 38,10 61,10 64 Reste à charge * 43 26,90 3,90 1 Couronne dentaire SPR 50 Frais engagés : 550 BRSS : 107,50 TRSS : 70 % RSS : 75, ,75 290,25 397,75 505,25 Reste à charge ,25 259,75 152,25 44,75 Paire de lunettes Frais engagés : 710 (monture : 200 ; par verre progressif : 255 ) BRSS : 17,48 (verres + monture) TRSS : 60 % RSS : 10,49 210,49 310,49 410,49 510, Reste à charge 499,51 399,51 299,51 199,51 0 Exemple pour la consultation d un spécialiste La base de remboursement est de 23, à laquelle s applique le taux de remboursement de la Sécurité sociale de 70 % : 23 x 70 % = 16,10-1 (participation forfaitaire) = 15,10 remboursés par la Sécurité sociale. Fidélisanté complète ce remboursement selon la formule choisie (sans prise en charge de la participation forfaitaire de 1 ). (*) : les calculs tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro. BRSS : base de remboursement de la Sécurité sociale (janvier 2015). TRSS : taux de remboursement de la Sécurité sociale. RSS : remboursement de la Sécurité sociale.

7 Découvrez nos offres complémentaires pour une protection optimale de votre famille! Temporea garantissez la sécurité financière de vos proches En cas de décès, vous assurez le maintien du niveau de vie de votre famille, grâce au versement d un capital pouvant aller jusqu à Une simple déclaration de bonne santé suffit pour souscrire. Vous êtes garanti immédiatement dès la prise d effet de votre contrat. BellaVita Obsèques assurez la tranquillité de vos proches Vous garantissez à votre famille le versement d un capital de à pour leur permettre de régler sereinement le coût de vos obsèques le moment venu. Vous n avez aucun questionnaire de santé à remplir. Nous versons le capital sous 48 heures au(x) bénéficiaire(s) de votre choix. VERSPIEREN 1, avenue François-Mitterrand Wasquehal SH ADP_fidélisanté_plaquette 04/15 Crédits photos : Thinkstock En partenariat avec Solly Azar Assurances, filiale du groupe Verspieren. Groupe Solly Azar SAS au capital de euros RCS Paris. Société de courtage d assurances. Siège social : 60, rue de la Chaussée-d Antin Paris Cedex 09. N Orias Contrats souscrits auprès de Serenis Assurances et Serenis Vie. Quatrem : 45-47, rue Le Peletier Paris. RCS Paris B Siret Groupe France mutuelle 9, boulevard Jules Ferry, Paris Cedex 11 N du registre national des mutuelles : Tél. : Fax : Verspieren SA à directoire et conseil de surveillance au capital de Siren N RCS Lille Métropole N Orias :

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