QUESTIONNAIRE SATISFACTION. ENQUETE SUR LA DOULEUR DU MALADE HOSPITALISE

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1 QUESTIONNAIRE SATISFACTION. ENQUETE SUR LA DOULEUR DU MALADE HOSPITALISE Madame, Monsieur Veuillez s'il vous plaît prendre quelques minutes pour lire et répondre à ces questions. Nous sommes intéressés par vos réponses même si vous n'avez pas mal. Bien entendu vous être libre de ne pas répondre sans que cela porte à conséquences pour les soins qui vous seront apportés. Nous faisons une étude sur la douleur, son intensité et son traitement chez les malades hospitalisés. Toutes les informations resteront confidentielles; vos réponses resteront anonymes et ne seront diffusées que parmi le groupe de chercheurs. Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce questionnaire, votre infirmière est à votre disposition. Autorisation. J'ai lu la description de cette étude. J'ai eu la possibilité de poser toutes les questions sur cette étude et j'ai décidé de participer à ce projet de recherche. Signature Date: Age Sexe M / / F / /

2 1.Avez vous ressenti une douleur pendant la durée de votre hospitalisation? NON / / OUI / / * Si la réponse est NON arrêter le questionnaire Mesurez vous même votre douleur en lui donnant une note de 0 à 10: 0 = pas de douleur, 10 = douleur maximum imaginable, entourez votre réponse 2. Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer le niveau de la douleur au moment présent Maximale 3. Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer le niveau de la plus intense douleur ressentie pendant la durée de votre hospitalisation? Maximale 4. Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer le niveau de la douleur généralement ressentie pendant la durée de votre hospitalisation? Maximale

3 5. Indiquez en entourant un chiffre de 0 à 10 dans quelle mesure la douleur gène : A. La douleur gène vos activités en général gêne Gêne complète B. La douleur gène votre moral gêne Gêne complète C. La douleur gène vos capacités à marcher gêne Gêne complète D. La douleur gène vos relations avec les autres gêne Gêne complète E. La douleur gène votre sommeil gêne Gêne complète

4 6. Dans quelle mesure êtes vous satisfait ou mécontent des résultats de l'ensemble de votre traitement de la douleur? / / / / / / / / / / / / Très plutôt un peu un peu plutôt Très mécontent mécontent mécontent satisfait satisfait satisfait 7. Dans quelle mesure êtes vous satisfait ou mécontent de la façon dont les infirmières et les aides soignants ont répondu lorsque vous avez signalé votre douleur? / / / / / / / / / / / / Très plutôt un peu un peu plutôt Très mécontent mécontent mécontent satisfait satisfait satisfait Je n'ai pas signalé ma douleur à l'infirmière ou à l aide soignante 8. Dans quelle mesure êtes vous satisfait ou mécontent de la façon dont les médecins ont répondu lorsque vous avez signalé votre douleur? / / / / / / / / / / / / Très plutôt un peu un peu plutôt Très mécontent mécontent mécontent satisfait satisfait satisfait Je n'ai pas signalé ma douleur au médecin 9. Si vous n'êtes pas satisfait du traitement de votre douleur, pouvez vous s'il vous plaît expliquer pourquoi?

5 10. Quand vous avez demandé un médicament contre la douleur, combien de temps avez vous le plus attendu? Dans la journée (1) Je n'ai jamais demandé de médicament contre la douleur (2) moins de 10 minutes (3) minutes (4) minutes (5) minutes (6) plus de 60 minutes (7) J'ai demandé un médicament contre la douleur mais je n'ai rien obtenu La nuit (1) Je n'ai jamais demandé de médicament contre la douleur (2) moins de 10 minutes (3) minutes (4) minutes (5) minutes (6) plus de 60 minutes (7) J'ai demandé un médicament contre la douleur mais je n'ai rien obtenu 11. Si le médicament donné contre la douleur n'a pas fait effet, avez vous demandé quelque chose de plus? OUI NON Si la réponse est OUI, au bout de combien de temps le médicament a été changé? (1) moins d une heure (2) 1-2 heures (3) 3-4 heures (4) 5-8 heures (5) 9-24 heures (6) plus de 24 heures 12. Si vous avez toujours une douleur, souhaiteriez vous une dose plus forte ou un médicament plus fort contre la douleur? OUI NON Si la réponse est NON, pouvez vous indiquez pourquoi?

6 13. Répondez aux questions suivantes en entourant un chiffre pour indiquer à quel point vous êtes en accord avec chaque proposition. Il n'y a pas de bonne ou mauvaise réponse, nous souhaitons simplement connaître votre avis. A. Les antalgiques (médicaments contre la douleur, en particulier la morphine) ne peuvent pas réellement controler la douleur. B. Les gens deviennent facilement dépendants («accros») aux antalgiques. C. La famille a t elle une influence sur la prise de morphiniques. D. Pensez vous que le soi-disant "bon malade" est celui qui évite de parler de sa douleur. E. Il est plus facile de supporter la douleur que les effets indésirables des antalgiques. F. Se plaindre de sa douleur à un médecin peut lui faire oublier de traiter la cause de ma maladie. G. Les antalgiques doivent être "économisés" en cas où la douleur deviendrait plus forte. H. La douleur est un signe indiquant que la maladie s'aggrave. 14. Est ce qu'un médecin ou une infirmière vous a clairement indiqué que l'on considérait que la prise en charge de la douleur était très important et que vous seriez certain de lui dire si vous aviez une douleur? OUI NON

7 QUESTIONNAIRE ENQUETEUR 1. VERIFIER LES RÉPONSES du QUESTIONNAIRE PATIENT 2. QESTIONNAIRE REMPLI SEUL / /, PAR INTERROGATOIRE / / 3. SI QUESTIONNAIRE PARTIELLEMENT OU NON REMPLI : NOTER LES RAISONS REFUS DE PARTICIPER A L ENQUETE FATIGUE MALADE NON COMMUNIQUANT AUTRES, PRECISER : 3. NOM DU SERVICE 4. PRISE D ANALGESIQUES NON PRESCRITS OUI NON SI OUI, PRECISER 4. TRAITEMENTS PRESCRITS ( NOTER ANALGÉSIQUES, ANTIDEPRESSEURS, ANTICONVULSIVANTS, CORTICOIDES) nom dose par prise dose /24H voie (po,sc, IV) 5. BESOIN DE TRAITEMENT ANTALGIQUE PLUS EFFICACE OUI NON 6. POUR LA DOULEUR DE FOND OUI NON 7. POUR LES ACCES OUI NON 8. DOULEUR PROBLEME= PATHOLOGIE OUI NON DOULEUR PROVOQUEE OUI NON 9. BESOIN DE TRAITEMENTS CORRECTEURS OUI NON 10. MALADE CONNU de EMDSP OUI NON 11. RECUEIL DU CRH COMMENTAIRES

8 QUESTIONNAIRE SATISFACTION ( VERSION ABREGEE)

9 ENQUETE SUR LA DOULEUR DU MALADE HOSPITALISE Madame, Monsieur Veuillez s'il vous plaît prendre quelques minutes pour lire et répondre à ces questions. Nous sommes intéressés par vos réponses même si vous n'avez pas mal. Toutes les informations resteront confidentielles; vos réponses resteront anonymes et ne seront diffusées que parmi le groupe de chercheurs. Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce questionnaire, votre infirmière est à votre disposition. Autorisation. J'ai eu la possibilité de poser toutes les questions sur cette enquête et j'ai décidé de participer à ce projet de recherche. Signature : Date: Age: Sexe M / / F / / Nombre d Hospitalisation dans le Service = Avez vous déja rempli ce type de questionnaire : NON / / OUI / / 1.Avez vous ressenti une douleur pendant la durée de votre hospitalisation? NON / / OUI / / * Si la réponse est NON arrêter le questionnaire Mesurez vous même votre douleur en lui donnant une note de 0 à 10: 0 = pas de douleur, 10 = douleur maximum imaginable, entourez votre réponse 2. Pouvez vous indiquer le niveau de la plus intense douleur ressentie pendant la durée de votre hospitalisation? Maximale 3. Pouvez vous indiquer le niveau de la douleur généralement ressentie pendant la durée de votre hospitalisation? Maximale 4. Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer le niveau de la douleur la plus faible Maximale

10 5. Sur une échelle de 0% (pas de soulagement) à 100% (soulagement complet), quelle est l importance du soulagement apportée par le traitement de votre douleur? Soulagement 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10O% Soulagement Complet 6. Indiquez en entourant un chiffre de 0 à 10 dans quelle mesure la douleur gène la qualité de votre vie gêne Gêne complète 7. Dans quelle mesure êtes vous satisfait ou mécontent des résultats de l'ensemble de votre traitement de la douleur? / / / / / / / / / / / / Très plutôt un peu un peu plutôt Très mécontent mécontent mécontent satisfait satisfait satisfait 8. Quand vous avez demandé un médicament contre la douleur, au bout de combien de temps avez vous été soulagé? (1) moins d une heure (4) 4-8 heures (2) 1-2 heures (5) 9-24 heures (3) 2-4 heures (6) plus de 24 heures (7) J'ai demandé un médicament contre la douleur mais je n'ai rien obtenu 9. Est ce qu'un médecin ou une infirmière vous a clairement indiqué que l'on considérait que la prise en charge de la douleur était très important et qu il était indispensable de le signaler? OUI NON VOS COMMENTAIRES :