Psychomotricité n. du langage avec des interprétations littérales (4) et dans le domaine des fonctions exécutives

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1 Entretiens de Psychomotricité Université de Versailles St-Quentin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Service des Urgences Médico-chirurgicales, Réalisations motrices et troubles envahissants du développement : étude comparée de différentes modalités de consignes C. Le Menn*, F. Pourre**, E. Aubert** * Psychomotricienne, cindy.lemenn@live.fr, **Psychomotriciens, Praticiens en Thérapies Cognitivo-comportementales, Service Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent, Pr Raynaud, Hôpital La Grave, Toulouse. Introduction Les Troubles Envahissants du Développement (TED) regroupent différentes pathologies comme le Trouble Autistique, le syndrome d Asperger, ou le Trouble Envahissant du Développement non spécifié (TEDnos). Le TEDnos correspond à un tableau clinique incomplet du Trouble autistique (2). Les sujets atteints de TED possèdent comme principal dénominateur une altération qualitative des interactions sociales. Ces perturbations ne sont pas entièrement imputables à un retard de développement mais à un phénomène de distorsion (9). En effet, les recherches entreprises ces dernières années ont permis la mise en évidence de déficits cognitifs spécifiques. Si certaines opérations apparaissent intactes, d autres sont en état de «sur fonctionnement» (3). Des particularités entravent les processus neuro-psychologiques où se déroulent les différentes étapes de traitement de l information : perception, attention et mémoire (10). Les stimuli en provenance des différents canaux peuvent être atténués, exagérés, fluctuer d un moment à l autre, être enregistrés après un délai. Ces distorsions, ainsi que le défaut de liaison entre ces informations donnent un caractère incohérent à l environnement et contribuent à le rendre imprévisible et angoissant (1, 7). Par ailleurs, d autres travaux mettent en relief des difficultés dans le registre de la pragmatique du langage avec des interprétations littérales (4) et dans le domaine des fonctions exécutives : un ensemble d opérations mentales en lien avec la mémoire de travail dont la fonction est de faciliter l adaptation d un sujet à une situation nouvelle (13). A ce tableau peuvent se rajouter des modèles théoriques comme le défaut de théorie de l esprit : c'est-à-dire la difficulté à prédire ou expliquer le comportement d autrui sur la base (5, 14) d états mentaux inférés ; le défaut de cohérence centrale : une incapacité à trouver un sens global face à une multiplicité d informations (6) ; ou encore la place accordée aux troubles de l imitation motrice liée à une défaillance des isomorphismes inter modaux permettant la correspondance entre corps vu et corps senti (Meltzoff in 11, 12). L ensemble de ces troubles et mécanismes dysfonctionnels rend bien évidemment difficile la compréhension des situations sociales, la communication avec autrui et les capacités d adaptation. Lors d une prise en charge ou d un bilan psychomoteur, les séances se composent d observation libre et spontanée, mais aussi de situations cadrées et structurées. Le psychomotricien entre ainsi en relation avec l enfant porteur d un TED dans le cadre d une situation comparable à celle d un guidage : construction, acquisition, transmission d informations et de savoir-faire (8). Il est amené à émettre des consignes à but d exécution motrice. Bien ENTRETIENS DE BICHAT

2 qu elle ne représente pas un médiateur unique à la relation, la consigne constitue une composante incontournable de toute prise en charge psychomotrice. Elle est nécessaire afin de guider la séance et de mettre l enfant dans des situations perceptivo-motrices variées, graduées en difficulté qu il n expérimenterait pas spontanément. Elle déclenche et organise l apprentissage décliné en terme de compétences motrices, perceptives, de stratégies et de savoir faire. Elle permet de hiérarchiser les informations et de guider l attention de l enfant sur certains éléments. Enfin, elle fournit des conseils, des propositions d alternatives en cas de difficulté. Le plus souvent, de façon intuitive, différents vecteurs (verbal, visuel, mobilisation passive ) sont utilisés pour que le sujet puisse recevoir et décoder au mieux la consigne. Une réflexion préalable sur les conséquences des modalités utilisées permettrait de faciliter le processus d apprentissage et peut-être aussi d éviter certaines réactions anxieuses voire de l évitement, face à des sollicitations vécues comme confuses et insaisissables par l enfant. Hypothèses Les apports théoriques, l observation clinique et l analyse de nos prises en charge nous amènent à élaborer plusieurs hypothèses : 1) Chez l enfant, la réalisation motrice finale est influencée par la modalité de consigne. 2) Des différences existent entre les enfants atteints de TED et les enfants «contrôles» au niveau de l appréhension des consignes. 3) Chez les sujets porteurs d un TED, le type de modalité de consigne utilisé a une incidence sur la réalisation motrice finale. 4) Il existe, dans l appréhension des consignes, des différences entre les sujets présentant un Trouble Autistique et ceux porteurs d un TEDnos. L objectif de cette étude est de mettre en évidence un mode optimal de transmission de la consigne dans la perspective de favoriser l ajustement avec l enfant lors des séances. Méthodologie : de l élaboration à la réalisation Pour cette recherche, un ensemble de situations standardisées a été mis au point. Il fait intervenir les 4 modalités suivantes : Verbale : l examinateur face à l enfant le regarde et donne la consigne indiquée (pas de geste explicatif, éviter de diriger le regard vers les éléments pertinents de la consigne). Visuelle : l examinateur exécute la séquence motrice à un rythme modéré sans ajouter d autres éléments (il sert de modèle à la réalisation). Verbale et visuelle en simultané : l examinateur commente son exécution. Il associe les consignes verbale et visuelle précédentes simultanément. Verbale puis visuelle : l examinateur, face à l enfant, le regarde et donne la consigne verbale indiquée, puis il exécute la séquence motrice à un rythme modéré. Pour bien rendre compte des situations rencontrées dans le cadre d une séance de psychomotricité, les 4 modalités sont évaluées dans 3 domaines : en motricité fine avec matériel, en motricité générale avec matériel ainsi qu en motricité générale sans matériel. Les items créés tiennent compte des exigences : de diversification et d hétérogénéité des situations, de simplicité au niveau praxique, de sollicitation minimale de la mémoire. Les consignes verbales ont été choisies avec la participation d un orthophoniste (utilisation de mots clés dénués d ambiguïté, construction de phrases simples ). Pour éviter un biais méthodologique, a été retenue comme critère d exclusion l incompréhension des mots clés inclus dans la consigne verbale. La création des items a été suivie de 10 passations auprès d une population «contrôle» âgée de 3 ans ½ à 11 ans ½ afin : de sélectionner les items les plus pertinents (les items échoués ou réussis systématiquement, quel que soit l âge, sont écartés) ; de les ranger par niveau de difficulté (Niveau 1 : 4 ans à 6 ans 11 mois d âge réel ; Niveau 2 : 7 ans à 11ans 11 mois d âge réel) ; 62 - ENTRETIENS DE BICHAT 2009

3 de les harmoniser (3 étapes au sein de chaque item). Tableau 1 - Description des items Domaines Motricité fine avec matériel (à table) : 7 items (4 items : niveau 1 ; 4 items : niveau 2) Remarque : 1 item est commun au 2 niveaux Motricité générale avec matériel : 7 items Motricité générale sans matériel : 7 items Types de situations proposées Praxie visuoconstructive Perception et discrimination visuo- spatiale Graphomotricité Praxies manuelles fines Praxies manuelles non fines Coordination bimanuelle Maîtrise de balle : lancer, faire rouler, saisir Equilibre dynamique : saut monopodal ou bipodal Localisation des parties du corps : du pied, de la tête Coordination rythmique simple : taper dans ses mains Déplacement avec matériel : pas en arrière Déplacement : pas en avant, en arrière, se retourner Coordination rythmique simple : taper dans ses mains Localisation des parties du corps : les épaules, la tête, les genoux, les mains Equilibre dynamique : saut pied joint, saut monopodal, saut pieds écartés Exemples d actions en 3 étapes 1- «Prend le petit fil» 2- «Enfile toutes les perles bleues» 3- «Puis, toutes les perles rondes» 1- «Prends la balle bleue» 2- «Fais des sauts sur un pied jusqu au bâton» 3- «Pose la balle sur ta tête» 1- «Retournetoi» 2- «Fais 2 pas en arrière» 3- «Mets tes mains sur ta tête» Douze items sont administrés à chaque enfant : 4 items par domaine psychomoteur. Un item de chaque domaine sera expliqué à l enfant sous la forme d une des 4 modalités (verbale, visuelle, verbale et visuelle, verbale puis visuelle). Un ordre aléatoire de passation des modalités de consigne est donné à chaque participant (24 combinaisons différentes). Ces mêmes combinaisons sont attribuées à chaque population, ce qui permet d éviter l association d un même item à une modalité spécifique, et par conséquent, de bien évaluer la performance d une population face à une modalité spécifique (et non pas la performance de la population à un item). Il a pu d ailleurs être vérifié que les scores totaux obtenus à l ensemble des items de l outil ne dépendaient pas du niveau moteur (mesuré par des tests standardisés). Un cadre d évaluation est clairement défini dans le sens où celle-ci ne concerne pas la qualité de la séquence motrice, mais l intégration et la compréhension de la consigne qui se mesure à travers l exécution motrice. Une cotation simple et précise est conçue afin d être le plus objectif possible. Chaque item se compose de 2 essais (le second essai étant administré uniquement si la totalité du premier essai n est pas correct), une note quantitative ainsi qu une note qualitative sont attribuées. Tableau 2 - Cotation : notes qualitative et quantitative Pour chaque item Note qualitative (3 points maximum) 3 points : l item est réussi dans le bon ordre temporel au premier essai 2 points : l item est réussi dans le bon ordre temporel au second essai 0 point si la totalité des 3 étapes n a pas été validée au second essai Note quantitative (3 points maximum) Chaque étape restituée est notée 1 point Si l enfant a réalisé 2 essais, on divise par 2 le nombre total de points obtenus ENTRETIENS DE BICHAT

4 Pour chaque item, l enfant obtient une note maximale de 6 points. Par modalité de consigne, le sujet est mis à l épreuve 3 fois (car il y a 3 domaines psychomoteurs). Ainsi, chaque sujet obtient une note maximale de 18 (à chaque type de consigne). Population Les exercices ont été proposés à 3 groupes de sujets : Une population d enfants porteurs d un «Trouble Envahissant du Développement», avec deux sous catégories : 18 enfants présentant un TEDnos et 6 enfants un Trouble Autistique soit 24 enfants au total de 6 ans à 11 ans ½, de l Hôpital de Jour. Une population d enfants «contrôle» appariés en âge réel à la population précédente (24 enfants de 6 ans à 11 ans ½). Une population d enfants «contrôle» appariés en âge de développement sur la base du QIG au WISC-III à la population TED soit 24 enfants de 3 ans ½ à 8 ans pour un QI global entre 42 et 95. Analyse des données Une analyse de variance 3 X 4 (Groupes x Modalités) avec mesures répétées sur le dernier facteur a été conduite sur les scores aux épreuves à l aide du logiciel SPSS. Afin de distinguer les résultats des deux groupes constituant la population TED, des analyses de variance séparées ont été réalisées sur chacun des scores. ceux obtenus avec des modalités uniques. La modalité verbale seule obtient les scores les plus bas (cf. figure 1). 2) Seconde hypothèse : Des différences existent entre les enfants atteints de TED et les enfants «contrôles» au niveau de l appréhension des consignes : Le facteur Groupe a également un effet significatif sur les scores obtenus [F(2,69) = 42,08 ; p < 0,0001] : les sujets TED ont en moyenne des résultats inférieurs à ceux des groupes contrôles sur l ensemble des modalités (cf. figure 1). 3) Troisième hypothèse : Chez les sujets porteurs d un TED, le type de modalité de consigne utilisé a une incidence sur la réalisation motrice finale : Il y a, en effet, une interaction significative entre les deux facteurs [F(6,207) = 2,91 ; p < 0,01]. Il en ressort une augmentation des scores moyens, chez les sujets TED, entre la modalité «verbale et visuelle» et la modalité «verbale puis visuelle». Cette différence n est pas retrouvée chez les deux groupes contrôles (cf. figure 1). Figure 1 : Scores par modalité de consigne pour les différents groupes (score max. = 18 points) Résultats Les résultats statistiques obtenus sur la base de ce protocole expérimental tendent à valider nos hypothèses initiales. 1) Première hypothèse : Chez l enfant, la réalisation motrice finale est influencée par la modalité de consigne : Le facteur Modalité a un effet significatif sur les scores [F(3,207) = 23,92 ; p < 0,0001] : l association des deux modalités de consigne donne en moyenne des scores supérieurs à 4) Quatrième hypothèse : Il existe, dans l appréhension des consignes, des différences entre les sujets présentant un Trouble Autistique et ceux porteurs d un TEDnos. La comparaison des scores dans les différentes modalités entre les sujets présentant un Trouble Autistique (TA) et ceux porteurs d un TEDnos fait apparaître une différence significative 64 - ENTRETIENS DE BICHAT 2009

5 uniquement dans la modalité «verbale et visuelle» [F(1,22) = 5,01 ; p < 0,05], les sujets TA ont en moyenne des scores inférieurs à ceux des enfants TEDnos (respectivement 10,5 et 13,9) (cf. Figure 2). Figure 2 : Scores par modalité de consigne pour le groupe TEDnos et groupe d enfant avec autisme Discussion et implications thérapeutiques Ces résultats vont dans le sens des données de la littérature. Il a pu être de nouveau vérifié que le TED est une pathologie qui entrave de façon massive et particulière la saisie, et le traitement des informations jusqu à la réalisation de la tâche motrice demandée. Les résultats obtenus ont mis en exergue toute l importance et la nécessité des démonstrations visuelles auprès des enfants atteints de TED et plus spécifiquement auprès des sujets porteurs de Trouble autistique. Eu égard à leurs difficultés d accès à l abstraction, la symbolisation et au mode de communication verbale, il parait nécessaire de favoriser un registre de transmission explicite et d informations concrètes. D autre part, la redondance de façon synchrone des informations nuit à leur bonne intégration et compréhension, et au final à la bonne reproduction de la séquence motrice demandée par le psychomotricien. Deux hypothèses permettent de rendre compte de ce phénomène : Un défaut de cohérence centrale (difficulté à donner un sens face la multiplicité des informations, importance excessive accordée à un élément au détriment des autres). Chez les enfants porteurs d un Autisme, une interférence des modalités les unes sur les autres se révèle clairement identifiable. Les informations auditives et visuelles se parasitent. La distinction entre ces deux pathologies (Trouble Autistique / TEDnos) s avère donc importante lors des bilans et des prises en charge. Ces résultats revêtent un intérêt direct dans la prise en charge psychomotrice des enfants atteints de TED. Le psychomotricien, après avoir déterminé la modalité de consigne la plus adaptée, peut alors l appliquer, pour une restitution de la séquence motrice dans des conditions optimales. Cette approche permettra à l enfant de mieux saisir et comprendre son environnement et ainsi, d en diminuer la charge anxieuse. En phase avec les attentes du psychomotricien, l enfant peut alors interagir avec ce dernier plus sereinement (en répondant à ses attentes ou en le sollicitant à son tour). En effet, l incapacité à décoder les attentes d autrui, en dépit de compétences potentielles, peut mener à un désintérêt, une opposition (passive ou active) voire un refus systématique, afin d éviter toute situation inconnue perçue comme inaccessible ou insaisissable. Une compréhension plus rapide des attentes réduit également l exposition à l échec souvent vécu comme douloureux. S adapter aux modalités de saisie d informations des sujets porteurs d un TED facilite, grâce à une meilleure lisibilité des consignes, l actualisation de leurs compétences perceptivo-motrices mais également l appréhension de nouvelles. Ainsi ces enfants, souvent repérés pour leurs difficultés d acquisition, pourront-ils renforcer leur sentiment d efficacité personnelle, assouplir leur fonctionnement cognitif et expérimenter plus sereinement certaines situations d interaction sociale et d apprentissage. ENTRETIENS DE BICHAT

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