LES SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES

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1 LES SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES Pr. Dieu-Donné OUEDRAOGO Dr W. Joëlle ZABSONRE/ TIENDREBEOGO Promotion DCEM Objectifs 1. Définir les spondylodiscites infectieuses 2. Décrire les éléments du diagnostic de la spondylodiscite tuberculeuse. 3. Citer les 4 principaux germes banals rencontrés au cours des spondylodiscites bactériennes 4. Enoncer le principe du traitement de la spondylodiscite tuberculeuse. INTRODUCTION Définition Les spondylodiscites infectieuses sont définies par la présence et la prolifération d un germe vivant, actif, au sein du disque intervertébral et des plateaux vertébraux adjacents. Elles constituent une urgence médicale. Intérêts : - Epidémiologique: elle est fréquente en pratique hospitalière dans notre contexte. En effet l étiologie tuberculeuse représente 7,6 % des affections rhumatologiques et 83 % des tuberculoses ostéo- articulaires selon une étude menée KOUAKOU N Zué en 2004 en Côte d Ivoire. Mijiyawa et collaborateurs rapportent 2,47 % de spondylodiscites infectieuses au Togo dont 78,48 % de cause tuberculeuse. Les étiologies tuberculeuses sont souvent associées à l infection par le VIH dans 1/3 des cas dans notre expérience. En Europe, elles sont en nette régression observées surtout chez les toxicomanes, au cours de l infection par le VIH et chez les immigrés. Elle touche tous les âges et intéresse les deux sexes, mais semble plus fréquente chez l homme avec un sex-ratio à 2/1. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 1

2 La maladie survient généralement chez des personnes ayant des facteurs favorisants: DIABETE SUCRE ETHYLISME CHRONIQUE HEMOGLOBINOPATHIE SS OU SC IMMUNODEPRESSION o PHYSIOLOGIQUE : surmenage physique ou intellectuel; les âges extrêmes. o PATHOLOGIQUE : VIH o IATROGENE : Corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapie. - Diagnostique : le diagnostic positif est aisé ; il est clinique, biologique et radiologique facilité par le scanner et l Imagerie par Résonnance Magnétique en abrégé IRM et par la ponction-biopsie-disco-vertébrale qui permet la mise en évidence du germe. Pronostique : le pronostic est d abord fonctionnel avec un risque de paralysie ; il est ensuite vital pouvant causer la mort du malade. 1. GENERALITES 1.1. RAPPEL ANATOMIQUE Le rachis est une tige flexible composée de 33 vertèbres dont 7 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et le coccyx constitué des 4 pièces osseuses. Anatomie d une vertèbre et de l unité fonctionnelle en coupe sagittale PHYSIOPATHOLOGIE. Partir des facteurs favorisant, puis une porte d entrée (pulmonaire (50% de tuberculoses pulmonaires), dentaire, digestive, urologique) Le germe atteint le corps vertébral par deux voies essentiellement. La voie hématogène qui est le mode de contamination le plus fréquent ; le germe est ici véhiculé par voie sanguine jusqu a la vertèbre. L inoculation directe secondaire à un geste chirurgical ou après une infiltration épidurale. Dans tous les cas, l atteinte concerne d abord le corps vertébral; on parle de spondylite puis les plateaux vertébraux sont atteints et secondairement le disque intervertébral par contiguïté, le disque étant avasculaire. Cette atteinte du corps et du disque réalise à la fin la spondylodiscite. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 2

3 TERRAIN (FACTEURS FAVORISANT) Bactéries PORTE D ENTREE GERMES Parasites Mycoses Virus ORGANISME (septicémie (fièvre, frissons,) ou non) Hématogène Inoculation directe LOCALISATION VERTEBRALE CORPS VERTEBRAL Destruction : atteinte de la moelle en arrière de la vertèbre DISQUE INTERVERTBRAL Société Burkinabé de Rhumatologie Page 3

4 2. SIGNES Nous prendrons comme type de description le Mal de Pott dorso-lombaire non compliqué. Il s agit de la forme la plus fréquente Type de description : Mal de POTT dorso-lombaire non compliquée. Circonstances de diagnostic Il s agit d un patient qui consulte pour une douleur localisée entre le rachis dorsal et lombaire et un amaigrissement. Signes fonctionnels L interrogatoire retrouve une douleur dorso-lombaire d horaire inflammatoire ; il s agit d une douleur permanente ou franchement nocturne exacerbée dans la 2 ème moitié de la nuit, souvent insomniante ; cette douleur n est pas calmée par le repos. Le début a été progressif voir insidieux accompagné d une fébricule vespérale ou nocturne, un amaigrissement modéré, une anorexie, une asthénie réalisant le syndrome d imprégnation tuberculeux. Ce malade rapporte par ailleurs un enraidissement matinal croissant et une hypersudation nocturne. Cette douleur s accompagne souvent d une douleur en ceinture ou en hémi-ceinture à type de paresthésies c'est-à-dire de sensations anormales. Le malade rapporte une impotence fonctionnelle c'est-à-dire une incapacité à se mouvoir et à mener les activités de la vie quotidienne. L interrogatoire recherchera un antécédent de tuberculose personnelle ou un contage tuberculeux c est-à-dire un contact avec une personne qui tousse et crache depuis plusieurs semaines. Signes Physiques L examen physique réalisé chez un patient debout puis en décubitus, déchaussé et dévêtu) retrouve : - A l inspection: Une attitude guindée c est-à-dire un malade immobile, se mobilisant en bloc en raison de la douleur. un effacement de la cyphose dorsale et de la lordose lombaire physiologiques. Souvent une tuméfaction dorso-lombaire correspondant à une gibbosité dans les formes évoluées. Souvent des scarifications, témoin d un long parcours thérapeutique passant par le tradithérapeute et donc de chronicité dans notre contexte. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 4

5 - A la palpation : contracture des muscles para-vertébraux. Douleur des processus épineux dorso-lombaires. - L étude des mouvements retrouve une raideur segmentaire multidirectionnelle avec une impossibilité de la flexion antérieure, de l extension, des flexions latérales et des rotations. Cette raideur est objectivée par une distance mains-sol à moins de 15 cm et un indice de Schöber à voire moins. L examen neurologique doit compléter l examen du rachis dans le but de rechercher une complication neurologique. Il est normal dans notre type de description ; il n y a donc pas de déficit moteur. L examen des autres appareils et système est normal. Les signes cliniques doivent être confirmés par des examens paracliniques à visée d orientation, de certitude et de bilan de terrain. Signes paracliniques -Signes biologiques Ils ont à visée d orientation On demandera un hémogramme, une vitesse de sédimentation (VS) et une C reactive protein en abrégé (CRP). L hémogramme montre une anémie modérée le plus souvent hypochrome microcytaire d origine inflammatoire (valeurs normales et pathologiques). La leucocytose est normale, une lymphocytose ou une lymphopénie peuvent être retrouvée (valeurs normales et pathologiques). Le syndrome inflammatoire (augmentation de la vitesse de sédimentation et élévation de la protéine C réactive modérée). -Radiographiques On demandera d abord une radiographie de la charnière dorso-lombaire en incidence de face et de profil. La radiographie de la charnière dorso-lombaire montre en T12 L 1 un pincement de l espace intervertébral avec une érosion des plateaux vertebraux souvent en regard l une de l autre réalisant une image en miroir évocatrice de la tuberculose vertébrale. Dans les formes évoluées, des abcès para-vertébraux réalisant une opacité en fuseau. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 5

6 - La tomodensitométrie ou l IRM confirme la spondylodiscite en montrant la destruction vertébrale et discale avec des abcès des parties molles adjacents, s étendant au psoas et la présence de calcification dans l abcès très évocatrice d une origine tuberculeuse. - L on réalisera en suite une intradermoréaction à la tuberculine dont la réaction positive à 10 mm ou phlycténullaire est un argument supplémentaire en faveur d une origine tuberculeuse. Son absence n élimine pas la tuberculose. - Le test au Quantiferon est une sérologie mettant en évidence des anticorps dirigés contre l interféron secrété par les mycobactéries. Il est de plus en plus utilisé en Europe et en Amérique. Il n est pas encore disponible en Afrique subsaharienne. - Examen de certitude Le diagnostic formel repose sur la présence de Bacilles Acido-Alcoolo Résistants (BAAR) à l examen direct ou à la culture sur milieu de Löwenstein ou la présence d un granulome giganto-cellulaire avec une nécrose centrale à l examen anatomopathologique de la pièce de la ponction biopsie disco-vertébrale (réalisée au trocart ou chirurgicalement) ou dans les liquides physiologiques (urinaires, crachats, liquide de tubage gastrique) dont le prélèvement doit être systématique. Bilan du terrain La Sérologie VIH doit être systématique dans notre contexte en raison de la fréquence de la co-infection tuberculose-vih. Les autres facteurs de risque sus décrits devront être recherchés. - Evolution Eléments de surveillance : Clinique : douleur, état général, raideur rachidienne Paraclinique : NFS+VS+CRP (hebdomadaire) Radiographie de la charnière dorso-lombaire à la Recherche d image de reconstruction Traité précocement, la guérison se fait sans séquelle ; Traité tardivement, la guérison se fait au prix de séquelles orthopédiques à cause des complications neurologiques déficitaires. Non traité, l évolution se fait vers un tableau de choc septicémique conduisant à la mort du malade. 2.2 Formes cliniques - Les formes topographiques Société Burkinabé de Rhumatologie Page 6

7 A côté de notre type de description localisée à la charnière dorso-lombaire, d autres segments vertébraux peuvent être atteints : Le rachis lombaire ou lombosacré est concerné dans 70 % et surtout L4 L 5 dans notre expérience. Le rachis thoracique dans 20 %, la charnière cervico-thoracique et le rachis cervical dans moins de 10 % Les formes multifocales vertébrales et viscérales sont observées chez des patients immunodéprimés. - Les formes compliquées Elles constituent des formes rencontrées dans notre contexte en raison du retard à la consultation (22 des 93 cas rapportés dans la série de KOUAKOU N Zué et collaborateurs avaient un déficit moteur lié soit à une épidurite c'est-à-dire une inflammation des enveloppes médullaires soit à une explosion vertébrale avec un recul du mur postérieur et une compression médullaire). Ces formes déficitaires sont : Une tétraparésie (déficit partiel des 4 membres) ou une tétraplégie (déficit total des 4 membres) en cas de compression cervicale ; Une paraparésie (déficit partiel des 2 membres inférieurs) ou une paraplégie (déficit total des 2 membres inférieurs) en cas de compression thoracique ou lombaire haute. Un syndrome de la queue de cheval en cas de compression lombaire basse (L4-L5 ou L5-S1) (expliquer). - Les formes symptomatiques Les formes hyperalgiques avec un syndrome infectieux majeur sont l apanage des spondylodiscites à germes banales A côté d authentiques spondylodiscites tuberculeuses peuvent se manifester par une douleur de type mécanique c'est-à-dire une douleur calmée par le repos, ne réveillant pas le malade la nuit. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 7

8 - Les formes étiologiques Deux grandes formes étiologiques doivent être distinguées : Début Fièvre VS CRP Hémocultures Radiographie Complications neurologiques Germes banals Brutal Elevée Très élevée Très augmentée Positives Très destructrices Rares tuberculose Progressif Peu élevée Peu élevée Peu augmentée Négatives Peu destructrices fréquentes 3. DIAGNOSTIC 3.1. Diagnostic positif Il repose sur l anamnèse : - Profession - Porte d entrée - Terrain immunodéprimé (diabète, corticothérapie, immunosuppresseurs, VIH, hémoglobinopathie) - Vaccination par le BCG - Antécédents tuberculeux - Contage - Le mode de début (aigu, fébrile, insidieux) - Altération ou pas de l état général Il est évoqué à la clinique devant une rachialgie c est-à-dire une douleur rachidienne et : Société Burkinabé de Rhumatologie Page 8

9 - Un syndrome septicémique - Des abcès para-vertébraux - Autres localisations Et confirmé par les examens paracliniques - Hyperleucocytose ou leuconeutropenie - Lymphocytose, hémocultures - Syndrome inflammatoire biologique Intradermoréaction : positif ou non - Radiographie : Spondylodiscite Scanner - IRM Mais c est surtout la mise en évidence du germe au sein des lésions disco-vertébrales ou d un abcès satellite qui fait la preuve formelle bactériologique. La mise en évidence d un granulome gigantocellulaire avec une nécrose centrale permet de retenir le diagnostic de tuberculose. Il est rarement fait dans notre contexte. En pratique quotidienne, le diagnostic est fait sur la base d un faisceau d arguments DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Rachialgies tumorales o Tumeur rachidienne primitive telle que le myélome multiple ou secondaire (métastases d un cancer de la prostate ou du sein), o Tumeur médullaire, - Causes infectieuses o Myosite para-vertébrale ; o Arthrite infectieuse postérieure. - L épiphysite vertébrale de croissance ou maladie de Scheuermann il s agit d une dystrophie vertébrale de croissance. Elle est observée chez l enfant. Les douleurs ici sont mécaniques. Il n y a pas de syndrome inflammatoire biologique. - L arthrose pseudo-pottique Une discarthrose sévère rencontrée en pratique quotidienne en L5 S1 peut faire discuter une spondylodiscite infectieuse. Ici, il n y a pas d abcès para-vertébraux ni de syndrome inflammatoire biologique. - Rachialgies inflammatoires Elles sont rares dans en Afrique subsaharienne. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 9

10 Elles sont rencontrées essentiellement au cours de la spondylarthrite ankylosante. Il s agit ici d un adulte jeune âge de 27 ans environs dans notre contexte. La spondylodiscite s associe à une sacro-iliite bilatérale. Le scanner ne montre pas d abcès paravertebraux. La recherche de l antigène B27 est présente dans 50 % dans notre expérience. Le syndrome SAPHO (S = Synovite A = Acné, P = Pustulose, H Hyperostose et O comme Ostéite). Les manifestations dermatologiques telles que la pustulose palmo plantaire sont fréquemment associées. Là aussi, il n y pas d abcès para-vertébraux DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Le diagnostic étiologique nécessite une triple enquête anamnestique, clinique et paraclinique : - Anamnestique : profession (éleveur) Porte d entrée Mode de début Signes généraux - Cliniques Etat général Température Autres localisations - Paracliniques : NFS, VS, CRP Hémocultures, ECBU Crachats Liquide tubage Radiographie rachidienne et des poumons Les étiologies des spondylodiscites infectieuses sont multiples. Il faut surtout retenir que les étiologies bactériennes sont de long les plus fréquentes. ce sont : - Les spondylodiscites, bactériennes à germe spécifiques Elles sont dominées par la tuberculose ; celle-ci a été notre type de description. Elle est la première cause de spondylodiscite à germes spécifiques. Les germes en causes sont : Mycobacterium tuberculosis, M hominis, M bovis. La spondylodiscite brucellienne Se voient dans certains milieux professionnels (bergers, cultivateurs, bouchers, vétérinaires) Le début est insidieux. L examen retrouve ici un syndrome sudoro algique. La sérologie de Wrhigt est une aide précieuse du diagnostic. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 10

11 - Les spondylodiscite à germes banals Les germes en cause sont les : Cocci Gram positif - Staphylocoques (50 %) o Staphylococcus aureus o Staphylococcus épidemidis - Les streptocoques (10 %) o Streptococcus β hemolytique o Streptococcus viridans Bacilles Gram négatif (15 %) - Escherichia coli - Serratia - Enterabocter - Proteus - Les spondylodiscite parasitaires Elles sont rares et peu décrites - Les spondylodiscites mycosiques Il s agit de candida Albicans. Elle semble rare et est observé chez le patient immunodéprimé. - Les spondylodiscites virales : peu décrites 4. TRAITEMENT : nous insisterons surtout sur le traitement des spondylodiscites bactériennes Rappelons-le, il s agit d une urgence thérapeutique ; une antibiothérapie doit donc être instituée dès que les prélèvements ont été réalisés sans attendre les résultats. L antibiothérapie sera ensuite adaptée au germe en cause BUTS : Calmer la douleur éradiquer le germe en cause Eviter et traiter les complications Assurer la consolidation dans l axe. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 11

12 4.2. MOYENS - Hospitalisation - l éducation du malade - Les moyens médicamenteux Les antibiotiques (après avoir réalisés les hémocultures et les biopsies) de bonne diffusion osseuse. o Antibiotiques Pénicilline M : oxacilline Céphalosporines de 3 ème génération : ceftriaxone Aminosides : gentamycine Fluoroquinolones : ofloxacine.. Antituberculeux Pyrazinamide Ethambutol Rifampicine Isoniazide Les moyens physiques - Il s agit surtout de l immobilisation par un corset ou un plâtre, une minerve (strict pendant les 1ères semaines). - La kinésithérapie - Les moyens chirurgicaux Il s agit surtout d une chirurgie de décompression 4.3. INDICATIONS - Spondylodiscites tuberculeuses Le traitement associe quatre antibiotiques antituberculeux majeurs : RIFAMPICINE: 10 mg/kg/j ETHAMBUTOL: 20 mg/kg/j PYRAZINAMIDE: 30 mg/kg/j ISONIZIDZE: 5mg/Kg/j Ces 4 antibiotiques sont prescrits pendant 2 mois puis relayés par une bi anti thérapie : Société Burkinabé de Rhumatologie Page 12

13 ISONIAZIDE + RIFAMPICINE pendant 10 à 16 mois IMMOBILISATION 3 6 mois La surveillance sera surtout ophtalmologique avec l isoniazide, hépatique avec la pyrazinamide, l hyperuricémie est constante avec la pyrazinamide mais est rarement symptomatique - Spondylodiscites à germes banales Le choix de l antibiotique tient compte de l antibiogramme, du pouvoir bactéricide des antibiotiques et de leur pénétration osseuse. L utilisation de deux antibiotiques est de règle de préférence par voie parentérale au début. o Oxacilline + Gentamycine par voie veineuse pendant 10 jours puis relayé par Oxacilline + Ofloxacine Puis relais par voie orale (en fonction de la VS et CRP) Durée totale du traitement : 6 à 8 semaines 4.4 SURVEILLANCE - Elle comporte : une surveillance de la maladie Des paramètres cliniques : température Douleur Raideur, déficit Des paramètres biologiques notamment la CRP Des paramètres radiographiques - critères de guérison : absence de douleur ; Gain de poids Absence de syndrome inflammatoire biologique Rx : Reconstruction partielle des corps vertébraux Condensation des berges du foyer Apparition d une réaction ostéophytique sont en faveur d une évolution favorable. Cette guérison s observe souvent au bout de 12 mois. - Surveillance du traitement notamment antituberculeux o Cliniques : prurit ictère, urines foncées o Biologiques : transaminase, urée-créatine, uricémie 4.5 PRONOSTIC Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic sous traitement ; le pronostic vital est rarement en cause. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 13

14 Non traité, le pronostic vital est engagé à court terme dans un tableau de septicémie ou de dissémination tuberculeuse. CONCLUSION Les spondylodiscites infectieuses notamment tuberculeuses sont fréquentes dans notre contexte. Leur diagnostic est souvent difficile en raison de l impossibilité de réaliser une ponction biopsie disco-vertébrale. Le début insidieux, progressif est en faveur d une spondylodiscite tuberculeuse. Sous traitement antituberculeux, l évolution est généralement favorable.. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 14