HÉTÉROPHORIES. o BILAN ORTHOPTIQUE o FORMES CLINIQUES o PRISE EN CHARGE

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1 HÉTÉROPHORIES o BILAN ORTHOPTIQUE o FORMES CLINIQUES o PRISE EN CHARGE F.PRACCA Samedi 21 janvier 2017

2 SOMMAIRE I RAPPELS HETEROPHORIES II BILAN ORTHOPTIQUE III - FORMES CLINIQUES IV - PEC

3 I RAPPELS HETEROPHORIES Définition d une hétérophorie: «Déviation des axes visuels maintenue latente par le réflexe de fusion» (Pr.HUGONNIER) => Elle n apparait qu à la dissociation «Déviation strabique latente, révélée par une dissociation suffisante dont l interruption est suivie de restitution sensorielle et motrice» (P.LANTHONY) => Mouvement de restitution à la levée de la dissociation (qui permet un réalignement des axes visuels et une reprise de la fusion)

4 I RAPPELS HETEROPHORIES Phorie Tropie Tropie : déviation constante, pas de VB Dans une hétérophorie, l effort de fusion parfois difficile à maintenir => passages en Tropie => DECOMPENSATION FUSION = CRN VB généralement normale En cas de décompensation: Neutralisation ++ ou diplopie Dégradation possible de la VB en cas de décompensation fréquente

5 I RAPPELS HETEROPHORIES Le terme hétérophorie s oppose à l orthophorie Un patient est orthophorique si aucun mouvement n est retrouvé à la dissociation Il existe peu de patients orthophoriques, une hétérophorie généralement minime est souvent retrouvée après dissociation De près, il existe normalement une exophorie d environ 6 D => Exophorie physiologique

6 II BILAN D UNE HETEROPHORIE Schéma classique d un BO: 1) Interrogatoire / observation 2) Examen moteur 3) Examen sensoriel 4) Forme clinique 5) Conclusion / CAT

7 INTERROGATOIRE Motif de consultation Médecin prescripteur ATCD Généraux Ophtalmo Orthoptique Rééducation (ancienneté, durée, efficacité) Travail/activité Vision de près (étudiant, W de précision ) Travail sur écran CO (important +++) Cycloplégie? Bien supportée?

8 INTERROGATOIRE Plaintes / signes fonctionnels Céphalées Barre frontale ++ En fin de journée ou après un travail intensif en VP Impression de loucher Vertiges Nausées Difficultés à la lecture Diplopie Traitements Antidépresseurs Observation du patient pendant l interrogatoire

9 EXAMEN MOTEUR Motilité Généralement normale Syndrome alphabétique (V, A) PPC Variable ESE Permet de mettre en évidence l hétérophorie ESE unilatéral puis alterné Associé à une barre de prismes pour mesurer la déviation (méthode objective) La puissance du prisme qui supprime le mouvement donne la mesure de l hétérophorie

10 ESE 1) Reflets centrés Pas de tropie 2) Ecran devant l OD Dissociation l OD prend sa position de repos 3) Retrait de l écran Mouvement de restitution Reprise de la fusion Le sens du mouvement donne le type d hétérophorie : Ici mouvement de l intérieur vers l extérieur => ésophorie

11 EXAMEN SENSORIEL Mise en évidence et mesure de la déviation (méthode subjective) A privilégier chaque fois qu elle est possible (CRN, âge et AV suffisants) Baguette de Maddox (ou verre rouge) Si CRN => Mesure subjective +++ Permet de déterminer le type d hétérophorie en fonction de la position du trait rouge par rapport au point de fixation + barre de prismes => mesure subjective de l angle

12 SYNOPTOPHORE 1 degré (perception simultanée) Principe: mettre le lion dans la cage en déplaçant les bras du synoptophore Ex d écriture: PS à +6D (= E6)

13 VISION BINOCULAIRE Intérêt ++ pour déterminer la qualité de la compensation de la déviation Vision stéréoscopique ++ TNO (dissociant) Wirt Lang (enfant) Amplitudes de fusion ++ Barre de prismes ou synoptophore

14 MESURE DES AMPLITUDES DE FUSION BARRE DE PRISMES En convergence et en divergence, de près et de loin Convention d écriture: Convergence de loin: C convergence de près: C Divergence de loin: D divergence de près: D Valeurs normales: D 8 C20/25 D 10 C 35/40

15 METHODE Faire fixer un point Passer la barre de prismes devant un œil (base temporale pour la convergence, base nasale pour la divergence) Le prisme dévie le rayon lumineux en dedans ou en dehors de la fovéola => diplopie => déclenche une réponse motrice de convergence ou de divergence pour rétablir une fixation bi-fovéolaire Expliquer au patient qu il doit «recoller» les images Attention à la neutralisation! Surveiller les yeux En cas de doute: verres de Bagolini

16 MESURE DES AMPLITUDES DE FUSION SYNOPTOPHORE 2 images avec un élément commun et un élément propre à chaque image (élément de contrôle) A partir de l AS (angle subjectif déterminé avec le 1 degré), déplacer les bras du synoptophore en convergence et en divergence jusqu à la perte de la fusion: 2 images (diplopie) Perte de l un des 2 éléments de contrôle (neutralisation) Ex d écriture: Fusionne de -10 à + 50 D

17 ACUITE VISUELLE Monoculaire Rechercher une amblyopie (rare)

18 COORDIMETRIE Coordimétrie (Lancaster ou Hess-Weiss) Tracés concomitants (symétriques) Sauf en cas de séquelle de paralysie oculomotrice Cf cours coordimétrie

19 DIAGNOSTIC Forme clinique Type d hétérophorie Eléments importants: Signes fonctionnels Neutralisation Limitation oculomotrice

20 III FORMES CLINIQUES DES HETEROPHORIES On peut différencier les phories suivant le sens de la déviation Esophories Exophories Hyper/hypophories Cyclophories Tropies intermittentes ou phories-tropies

21 ESOPHORIE Déviation en convergence Deux formes: Excès de convergence => angle + important de près Insuffisance de divergence => angle + important de loin Etiologies: Anatomique: position de repos en ésophorie Accommodative: hypermétropie mal corrigée Séquelle de paralysie du nerf VI Fatigue, stress, travail trop important en vision de près Signes fonctionnels: Céphalées Impression de loucher Diplopie à la fatigue

22 BO ESE: Mouvement de restitution de l intérieur vers l extérieur Motilité: Souvent normale Limitation de l abduction (séquelle de paralysie du VI) VB: VS normale en l absence de décompensation Amplitude de fusion: Peut être limitée en convergence et en divergence

23 EXOPHORIE Déviation en divergence Deux formes: Insuffisance de convergence => angle + important de près Excès de divergence => angle + important de loin Etiologies: Anatomique: position de repos en exophorie Accommodative: myopie mal corrigée Antidépresseurs Signes fonctionnels: Céphalées Fatigue en vision de près, gêne ++ lecture, travail sur écran Diplopie à la fatigue

24 BO ESE: Mouvement de restitution de l extérieur vers l intérieur Après décompensation à l écran alterné la restitution peut être difficile voir impossible => tropie Motilité: Syndrome V fréquent PPC moyen ou mauvais VB: VS à tester +++ Amplitude de fusion: Souvent limitation des amplitudes de convergence plus importante de près

25 HYPERPHORIE Déviation verticale Hypophorie = hyperphorie de l autre œil Isolée ou associée à une phorie horizontale Etiologies: Anatomique Séquelle de paralysie Signes fonctionnels: Gêne visuelle ++ en cas de décompensation Diplopie

26 BO ESE: Mouvement de restitution vertical parfois difficile à voir => examen subjectif a privilégier ++ Hyperphorie généralement minime (<5D) Au-delà => tropie (car amplitudes de fusion verticales faibles) Motilité: Généralement normale VB: VS normale Amplitudes de fusion: Souvent limités de près et de loin

27 CYCLOPHORIE Rotation autour de l axe antéro-postérieur Excyclophorie: torsion en dehors Incyclophorie: torsion en dedans EXCYCLO INCYCLO EXCYCLO OD OG

28 CYCLOPHORIE Rare ++, passe souvent inaperçue Etiologie: Rarement isolée Associée à: Strabisme précoce Syndrome alphabétique Paralysie du IV Signes fonctionnels: En cas de paralysie du IV: Déformation des lignes

29 MISE EN EVIDENCE D UNE CYCLOPHORIE Mise en évidence: difficile ESE: généralement imperceptible Baguette de Maddox Trait incliné Synoptophore ++ Barreaux de la cage inclinés Permet une mesure

30 TROPIES INTERMITTENTES = Phorie-tropie Déviation dont la compensation est intermittente Phorie trop importante pour être compensée en permanence => période de «repos» => passage en tropie CRN (neutralisation lors des passages en tropie, rarement diplopie)

31 BO Ne pas dissocier trop tôt!!! VS à tester en premier Bonne VS = bon contrôle de la déviation Tests dissociants donnent de moins bons résultats (TNO) Amplitudes de fusion Souvent limitée en convergence dans les XXT ESE: Le mouvement de restitution permet d évaluer le contrôle de la déviation

32 IV PRISE EN CHARGE La plupart des hétérophories sont minimes et bien compensée => pas de traitement Traitement uniquement si: Plaintes / signes fonctionnels Dégradation de la VB

33 1 ETAPE : CO Pour éliminer un problème accommodatif Permet parfois de supprimer complètement les signes fonctionnels Réfraction sous cycloplégie si nécessaire (même chez l adulte) Bonne CO (récente avec brouillard ou cycloplégie) nécessaire avant tout traitement

34 REEDUCATION ORTHOPTIQUE 12 séances de 20 min (1 à 2 /semaine) BUT: Développer les amplitudes de fusion (surtout en convergence) Indiquée pour: Exophories +++ Esophories Conditions: Uniquement en cas de signes fonctionnels Patient motivé CRN +++

35 DEVELOPPEMENT DES AMPLITUDES DE FUSION Barre de prismes De près et de loin Ordre: D C C D Toujours finir par la divergence! Synoptophore 2 degré ++ 3 degré pour développer la divergence

36 STEREOGRAMMES But: percevoir 3 images Convergence: fixer un stylo entre le stéréogramme et les yeux Divergence: regarder dans le vague/au loin

37 ATTENTION AUX ESOPHORIES Prudence dans le développement des amplitudes en convergence Risque que le patient reste «bloqué» en convergence Dans tous les cas: respecter un équilibre convergence/divergence Ne pas chercher à augmenter la convergence au maximum C/D = 3

38 REEDUCATION DES TROPIES INTERMITTENTES Respecter la neutralisation! Attention à la diplopie physiologique En cas de passage en tropie => arrêt des amplitudes de fusion XXT >> EET Forme à insuffisance de convergence ++

39 PRISMES Principe: compenser l hétérophorie en cas de décompensation fréquente Press-on (collé sur le verre) Prisme incorporé Intérêt différent suivant le type d hétérophorie: Eso / Exo: le patient a tendance à «manger les prismes» => augmentation progressive du prisme Exo: angles souvent importants => prismes trop importants pour être supportés Hyper: Utiles car rééducation difficile Déviation minime donc peut d inconvénients des prismes

40 CHIRURGIE A envisager en cas de décompensation fréquente Surtout pour les XXT A proposer lorsque la rééducation est inefficace Angle trop important Déviation verticale A distance de toute rééducation (minimum 6 mois)

41 CONCLUSION Les hétérophories sont fréquentes mais nécessitent rarement une PEC BO: Recherche et mesure: méthode subjective à privilégier VB ++ PEC: Uniquement en présence de signes fonctionnels Dégradation de la VB

42 TRAITEMENT Vérifier la CO avant toute rééducation! Rééducation: CRN uniquement Travailler les amplitudes de fusion Attention aux phories-tropies! (respecter la neutralisation) La chirurgie est rarement indiquée sauf en cas de tropie intermittente mal compensée

43 BIBLIOGRAPHIE Rapport SFO 2013, STRABISMES, A.PECHEREAU Elsevier-Masson 2013 Manuel de strabologie, Aspects cliniques et thérapeutiques N. et F. JEANROT, Elsevier Masson 2011 Motricité et sensorialité oculaire : l examen M.SANTALLIER, S-Editions 2012