LES MEDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (ou VEGETATIF)

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1 LES MEDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (ou VEGETATIF)

2 I. Rappels physiologiques Organisation du système neveux périphérique

3 Récepteurs du SNV

4 II. Médicaments du système parasympathique 1. Récepteurs / Médiateur Muscariniques - Couplés à une protéine G - M1: SNC, estomac, ganglions végétatifs - M2 : coeur, poumon - M3 : glandes exocrines, oeil, muscle lisse, cellules endothéliales vasculaires Nicotiniques - De type canal ionique - N1 (couplé au canal sodique) : stimulation = ouverture du canal, entrée de sodium dans la cellule et dépolarisation rapide de la membrane) :. Système nerveux central. Ganglion végétatif - N2 (couplés au canal calcique). Jonction neuromusculaire (plaque motrice)

5 Médiateur = Acétylcholine (Ach) Choline acétylase Choline + Acétyl CoA Ach Acétylcholine estérase

6 Actions pharmacologiques Au niveau de l'oeil Myosis (contraction de la pupille). Au niveau du coeur Diminution fréquence cardiaque Diminution de la force de contraction Hypotension Au niveau des bronches Bronchoconstriction Au niveau muscles lisses Augmentation du tonus, Augmentation contraction Au niveau glandes Augmentation des sécrétions sudorales, bronchiques et salivaires

7 2. Médicaments parasympathomimétiques Directs Acétylcholine et dérivés Indirects Inhibiteurs des cholinestérases a. Ach et dérivés b. Parasympathomimétiques indirects 3. Médicaments parasympatholitiques a. Atropiniques

8 Vessie Antiénurétiques: Ditropan (oxybutynine ) b. Curarisants c. Inhibiteurs de libération Ach Relâchement de vessie et contraction des sphincters

9 III. Médicaments du système sympathique 1. Récepteurs / Médiateur

10 Récepteurs 5 types de récepteurs : - Les récepteurs β1: muscle cardiaque - Les récepteurs β2 : fibres musculaires lisses, (vaisseaux, bronches, utérus) - Les récepteurs α1: vasculaire - Les récepteurs α2 : SNC - Les récepteurs dopaminergiques δ: rénal, mésentérique, cérébral

11 2. Médicaments sympathomimétiques directs a. Les catécholamines

12 b. Les a stimulants c. Les b 1 stimulants d. Les b 2 stimulants 3. Médicaments sympathomimétiques indirects a. Augmentation de la libération du médiateur b. Inhibition de la recapture de noradrénaline c. Inhibiteur de la destruction du médiateur 4. Médicaments sympatholytiques a. a bloquants b. Beta bloquants

13 Principales molécules

14 LES MEDICAMENTS DE L APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

15 Les différentes classes de médicaments Les antihypertenseurs Les anti-angoreux Les médicaments de l insuffisance cardiaque Les anti-arythmiques

16 I. Généralités 1. Relation entre débit cardiaque, pression artérielle et fréquence cardiaque 2. Régulation SNV SRAA

17 Récepteurs impliqués

18

19 II. Antihypertenseurs Niveau d action des médicaments Volume d éjection systolique (volémie) par diurétiques Fréquence cardiaque par lytiques (b bloquant) PA = DC x RAP Calibre des artérioles par vasodilatateurs

20 Médicaments utilisés : Les diurétiques Les b bloquants (voir cours SNA) Les inhibiteurs de l enzyme de conversion Les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II Les inhibiteurs de la rénine Les inhibiteurs calciques Autres a bloquants Antihypertenseurs d action centrale Vasodilatateurs Action sur SRAA

21 1. Diurétiques Echanges ioniques

22 Cible des diurétiques : Tube contourné proximal Diurétiques proximaux : Inhibiteurs de l anhydrase carbonique et diurétiques osmotiques. Ne sont pas utilisés dans HTA Branche de Henlé Diurétiques de l anse Segment cortical de dilution Diurétiques thiazidiques Tube contourné distal Diurétiques d épargne potassique Hyperkalièmiants Hypokalièmiants

23 a. Diurétiques de l anse b. Diurétiques thiazidiques et apparentés Comparaison diurétiques de l anse / diurétiques thiazidiques

24 c. Diurétiques épargneurs de potassium Antagonistes de l aldostérone d. Les associations de diurétiques 2. b bloquants

25 3. IEC Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) : - Rénine : Angiotensinogène AT I (pas d activité) - Enzyme de conversion (EC) : AT I AT II (activité biologique) - AT II: substance endogène vasoconstrictrice PA sécrétion aldostérone favorise réabsorption de Na+ et eau

26 4. Inhibiteurs des récepteurs de l angiotensine II Empêchent l angiotensine II de se fixer sur ses récepteurs Mêmes effets que IEC

27 5. Inhibiteurs de la rénine 6. Inhibiteurs calciques

28 Classification selon l affinité cardiaque ou vasculaire Cœur : Vérapamil > Diltiazem >> Dihydropyridines Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil Conditionne les effets indésirables

29 III. Médicaments de l insuffisance cardiaque 1. Généralités Physiopathologie : de la fonction pompe - Débit élevé - Pression produite élevée - Pas d accumulation de fluide en amont - Pressions d amont basses - Débit abaissé - Pression produite basse - Accumulation de fluide en amont - Pressions d amont élevées

30 Signes cliniques

31

32 Médicaments de l insuffisance cardiaque Inhibiteurs de l enzyme de conversion Antagonistes des R de l angiotensine II Diurétiques Diurétique de l anse Diurétiques thiazidiques Anti-aldostérones Béta- bloquants (chronotropes -) Digitaliques (inotropes +) Voir cours

33 ecommandations HAS

34 2. Digitaliques

35 1. Généralités IV. Anti-angoreux

36 2. Dérivés nitrés = donneurs de NO

37 3. Sydnonimines 4. Activateurs des canaux potassiques V. Anti-arythmiques 1. Généralités

38 2. Classification des anti-arythmiques La classification la plus répandue est celle de Vaughan Williams: Classe I : Les inhibiteurs du canal sodique Quinidine et dérivés 3 sous classes: Classe IA Classe IB Classe IC Classe II :Les bêta-bloquants (sauf sotalol) Classe III : Les anti-arythmiques modifiant la repolarisation (Amiodarone) Classe IV : Les inhibiteurs calciques

39 2. Classe I des anti-arythmiques Mécanisme commun : blocage canaux sodiques Principales Spécialités : Disopyramide RYTHMODAN ou ISORYTHM Lidocaïne injectable XYLOCARD, IV bolus puis perfusion IV sous ECG continu Flécaïnide FLECAINE, per os et injectable

40 Classe IA Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications RYTHMODAN Amp inj 50 mg/5 ml AD : En IV lente (5min) 1.5 mg/kg en 10 min ou 100 mg en 1 heure puis relais en perfusion 25 mg/heure Idem Idem Classe IA Cibenzoline CIPRALAN AD : 260 à 390 mg/j en 2 ou 3 prises Hypersensibilité au médicament EXACOR Comp sec. À 130 mg Amp inj 100 mg/10ml AD : En IV, 1 mg/kg en 2 min puis relais perfusion de 8 mg/kg en 24 heures

41 Classe IB Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Lidocaine XYLOCARD intraveineux 2% IV directe en bolus de 1 à 1.5mg/kg Cardiovasculaires Digestifs Bloc auriculoventriculaire complet Seringue 100mg/5ml Confusion convulsions Troubles graves hépatiques XYLOCARD perfusion 5% Flacon injectable 1000mg/20ml Perfusion IV à débit constant 20 à 50µg/kg/min Hypersensibilité au produit

42 Classe IC Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Flécaïnide FLECAINE AD : 200 mg/j en 2 prises Cardiovasculaires Digestifs Bloc auriculoventriculaire Comp sec. 100 mg Amp inj 40 mg/4ml En IV lente : 1.5 à 5 mg/kg/j soit 1 à 2 mg/kg en au moins 5 min, puis 0.2 mg /kg/ heure en perfusion continue Troubles du sommeil Bronchoconstriction Ou Vasoconstriction Troubles du rythme dans les suites d infarctus du myocarde Propafénone AD : 2 à 3comp/j en 2ou3 prises RYTHMOL Comp sec.300 mg

43 3. Classe III des anti-arythmiques Classe III Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Amiodarone CORDARONE Comp sec. 200 mg AD : Traitement d attaque: 3 comp/j pendant 8 à 10j Traitement d entretien 1 comp tous les 2j à 2 comp/j en 1 prise en pratiquant une fenêtre thérapeutique de 2 jours/semaine Cardiovasculaires Digestifs (rares) Dépôts cornéens Photosensibilisation Hyperthyroïdie Pneumopathie Bloc auriculoventriculaire Allergie à l iode Dysthyroïdies Bradycardie sinusale Amp inj 150 mg/3ml AD : Traitement d attaque: 5 mg/kg en perfusion en 20 à 120min renouvelables2 à 3 fois Traitement d entretien 10 à 20 mg/kg/j en perfusion IV

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