Non-invasive markers: can they replace liver biopsy? Paul Calès, Jérôme Boursier, Angers, France

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1 Non-invasive markers: can they replace liver biopsy? Paul Calès, Jérôme Boursier, Angers, France

2 Content Introduction Classical diagnosis Non-invasive tests Fibrosis Steatosis NASH Next step: prognosis

3 Introduction Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is present in 20 to 30% of the general population and it is recommended to evaluate liver fibrosis in NALFD patients to determine their liver-related prognosis. Liver biopsy is the reference examination for liver fibrosis evaluation, but this invasive procedure is not appropriate for the evaluation and follow-up of fibrosis in the general NAFLD population.

4 Relative area of steatosis (%) %: steatosis area < fibrosis area F0 F1 F2 F3 F4 Area of fibrosis (%) Area of fibrosis 0% when fibrosis area 32% Boursier, EJGH 2011

5 Epidémiologie de la NAFLD 7% Williams, Gastroenterology 2011

6 Stades de fibrose et décès de cause hépatique Younossi, Hepatology 2011

7 Diagnostic

8 Circonstances de découverte Anomalie biologique hépatique inexpliquée Hyperferritinémieavec CST < N ou peu Anomalie radiologique hépatique : foie hyperéchogène Divers : cholécystectomie, cancer colorectal, tumeur hépatique bénigne

9 Suspicion clinique Anomalie hépatique inexpliquée Un des éléments du syndrome métabolique PA TA Glycémie Cholestérol TG

10 Critères IDF 2005 Tour taille: >94 cm (hommes) >80 cm (femmes) Avec au moins deux des critères suivants: Tension artérielle: Triglycérides: HDL cholestérol: Glycémie: >130/85 mm Hg ou traitement antihypertenseur 150 mg/dl(1.71 mmol/l) ou traitement par fibrates <40 mg/dl(<1.1 mmol/l, hommes) <50 mg/dl(<1.3 mmol/l, femmes) 100 mg/dl(>5,55 mmol/l) ou traitement antidiabétique The IDF consensus worldwide definition. May 16, 2005

11 Moyens diagnostiques Référence : PBH Imagerie Tests non invasifs : Fibrose Stéatose NASH

12 PBH Stéatose NASH Fibrose

13 NAFLD Stéatose : Grade Aire DF Fibrose périsinusoïdale : Aire DF NASH : Présence Fibrose portale : Stades Aire DF

14 Grades de stéatose NASH Clinical Research Network Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 <5% 5 33% 33 66% >66% Kleiner et al, Hepatology 2005

15 Grades de stéatose : limites Critère d évaluation Auteur Patients (n) Kappa Reproductibilité inter-observateur Kleiner adultes 0,79 18 enfants 0,64 Reproductibilité intra-observateur Reproductibilité interéchantillonnage Kleiner ,83 Ratziu ,74 Merriman ,98 Ratziu ,64 Merriman ,88 Larson ,91

16 Mesure de l aire de stéatose a b c Figure 1.Measurement of area of steatosis. Panel 1a:capture of optical image of liver specimen with picrosirius staining in a patient with NAFLD and grade 3 steatosis (x 20). Panel 1b:labeled digital image with 3 classes (steatosis vesicles in white, fibrosis tissue in black and others in grey). Panel 1c:binary digital image with steatosis vesicles in white used to calculate the area of steatosis. Boursier, EJGH 2011

17 Aire de stéatose 50 Area of steatosis (%) AOS raos Steatosis grade Boursier, EJGH 2011

18 Aire de stéatose Reproductibilité intra et inter-observateur : Ric=1,00 Biais de la taille de l échantillon : Area of fibrosis Area of steatosis FD of fibrosis FD of steatosis Coefficient of variation (%) Liver specimen length (mm)

19 Tests non invasifs : fibrose

20 Characteristics of blood fibrosis tests Cause of Simple scores Multivariate algorithms liver disease a Blood test Diagnostic Markers Bloodtest Diagnostic target b target Markers CHC APRI Ishak F 3 AST, Fibrotest 70 Metavir Age, sex, GGT, bilirubin, 66 platelets F 2 apolipoprotein A1, α2macroglobulin, haptoglobin ELF 74 Metavir Age, hyaluronic acid, PIIIP, TIMP1 F 2 HIV-CHC Fib4 Ishak F 4 Age, AST, ALT, platelets NAFLD BARD Brunt 3 BMI, AST, NFS 69 NASH CRN Age, BMI, impaired fasting 68 ALT, F 3 glucose/diabetes, AST, ALT, diabetes platelets, albumin FibroMeter S Metavir Age, body weight, AST, ALT, 73 F 2 platelets, serum glucose, ferritin Boursier, Calès, Expert Opinion On Medical Diagnostics 2012

21 Accuracy of blood fibrosis tests for severe fibrosis in NAFLD (1) Blood test Reference Patients Prevalence AUROC (n) (%) a NFS Angulo c,d 29.2 e 0.82 Wong e 0.64 Harrison f 0.74 Guha c - e 0.89 Cales g 0.93 Shah e 0.77 Fujii Wong e 0.75 McPherson e 0.81 Ruffillo f 0.68 Meta-analysis Boursier, Calès, Expert Opinion On Medical Diagnostics 2012

22 Accuracy of blood fibrosis tests for severe fibrosis in NAFLD (2) Blood test Reference Patients Prevalence AUROC BARD Harrison h - f 0.81 Shah e 0.70 Fujii Raszeja Wong e 0.69 McPherson e 0.77 Ruffillo f 0.67 Adams f 0.70 Meta-analysis Fibrotest Ratziu e 0.88 Adams f 0.80 FibroMeterS Cales g 0.94 Boursier, Calès, Expert Opinion On Medical Diagnostics 2012

23 Accuracy of blood fibrosis tests for severe fibrosis in NAFLD (3) Blood test Reference Patients Prevalence AUROC ELF Guha c 23.0 e 0.90 Hepascore Adams f 0.81 APRI Wong e 0.70 Cales g 0.86 Shah e 0.73 Wong e 0.74 McPherson e 0.67 Adams f 0.79 Fib4 Shah e 0.80 Wong e 0.80 McPherson e 0.86 Adams f 0.86 Boursier, Calès, Expert Opinion On Medical Diagnostics 2012

24 FibroMètre Stéatopathies 235 patients Avec NAFLD Calès, J Hepatol 2009

25 Fibroscan

26 Fibroscan AUROC Fibroscan FIB4 NFSA APRI BARD ASAT/ALAT Wong, Hepatology patients Avec NAFLD 0.0 F 3 F4

27 Fibroscan Area of steatosis(%) : Fibroscna result (kpa) < Area of fibrosis (%) Boursier, AASLD 2010

28 Diagnostic accuracy of Fibroscanfor F 2 in NAFLD Study Cause Failure Patients AUROC (%) (n) a Yoneda 40 NAFLD Nobili 100 NASH c Wong 26 NAFLD Lupsor 41 NASH Petta 42 NAFLD f Gaia 101 NAFLD Friedrich-Rust 50 NAFLD Myers 51 NAFLD Musso 8 Meta-analysis Boursier, Calès, Expert Opinion On Medical Diagnostics 2012

29 ARFI

30 ARFI Kleiner F 2 : - AUROC : 0,90 - Seuil : 4,24 kpa Se : 90% Spe: 90% Palmeri, J Hepatol 2011

31 Tests non invasifs : stéatose

32 Echographie Stéatose : hyperéchogène Signes indirect : - Absorption faisceau - Aspect flou des contours vasculaires Qualitatif, pas de quantification Opérateur dépendant Peu sensible (stéatose >30%) - Sensibilité : 60 à 95% - Spécificité : 82 à 100% Charatcharoenwitthaya et al, Clin Liv Dis 2007

33 Ultrasonography: meta-analysis Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonographyfor the detection of fatty liver: a meta-analysis Hernaez, Hepatology 2011

34 Forty-nine (4,720 participants) studies were included for the meta-analysis of diagnostic accuracy. The overall sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, and negative likelihood ratio of ultrasound for the detection of moderate-severe fatty liver compared to histology (gold standard) were 84.8%(95% CI: ), 93.6%( ), 13.3 ( ), and 0.16 ( ), respectively. The area under the summary receiving operating characteristics curve was 0.93( ). The sensitivity and specificity of ultrasound was similar to that of other imaging techniques (computed tomography or magnetic resonance imaging).

35 Scanner Scanner sans injection +++ (Scanner injecté : protocole dépendant) Stéatose : - Hypodense - Index atténuation hépatique <10% Sensible pour stéatose >30% Irradiation Quantification? Charatcharoenwitthaya et al, Clin Liv Dis 2007

36 Scanner r = 0,92 42 patients Scanner + histologie IAH Histologie (%) (UH) < >30 < > Limanond et al, Radiology 2004

37 Scanner 154 patients Scanner + histologie Park, Radiology 2006 r = 0,81

38 IRM Séquence in-phase hyper-intense Séquence out-phase hypo-intense

39 Quantification de la stéatose par IRM patients (21 NAFLD, 2 témoins) 40 Séquence IRM Rs MFGRE 0,77 MFGRE by MRI Grade points DIXON 0, points DIXON 0,62 DUAL 0, Area of steatosis (%) 50 All FSE 0,80 Cesbron-Métivier et al, EJGH 2010

40 Quantification de la stéatose par IRM Rs = 0,85 50 Pas Variable p Predicted area of steatosis (%) Grade er ALAT < e Triglycérides < e MFGRE < All Cesbron-Métivier et al, EJGH 2010 Area of steatosis (%)

41 Rôles IRM Stéatose Cirrhose HTP Tumeurs Fer intra-hépatique Graisse abdominale Graisse sous cutané

42 SteatoTest 12 variables : - Age, sexe - Alpha2 macroglobuline, haptoglobine, apoa1, GGT, bilirubine, ALAT - BMI, cholestérol, triglycérides, glucose Poynard et al, Comp Hepatol 2005

43 Test sanguin de stéatose : StéatoMètre quantitatif Test quantitatif ar 2 = 0,34 Cible Variables Aire de stéatose Poids ASAT, ALAT Glycémie Triglycérides FM NAFLD Boursier et al, EASL 2009

44 Test sanguin de stéatose : StéatoMètre diagnostic de stéatose significative Test qualitatif Cible raos 3% AUROC = 0,84 Variables Poids ASAT, ALAT Glycémie Triglycérides Hyaluronate Hémoglobine Boursier et al, EASL 2009

45 P.33 : Valeur diagnostique des biomarqueurs (FibroTest, ActiTest, SteatoTest et NashTest) pour la prédiction de lésions hépatiques chez 494 patients avec obésité sévère (Thierry Poynard et al; FLIP Consortium, Paris, Lille, Béthune) 494 patients avec obésité sévère (IMC >35kg/m 2 ) SteatoTest ActiTest FibroTest Stéatose avancée (stéatose 33%) Stéato-hépatite (score NAS >4) Fibrose avancée (METAVIR F 2) 1.00 SteatoTest ROC for Advanced Steatosis 1.00 ActiTest ROC for NASH 1.00 FibroTest ROC for Bridging Fibrosis Sensitivity 0.50 Sensitivity 0.50 S e n s i t i v i t y Specificity Specificity Specificity AUROC = 0,71 (0,66-0,75) 0,74 (0,68-0,79) 0,72 (0,63-0,79)

46 Performance diagnostique CAP V Delinghen, Liv Intern Se S0 vs S123, AUC=0.82 (0.74~0.90) S01 vs S23, AUC=0.89 (0.82~0.96) S012 vs S3, AUC=0.94 (0.84~0.99) Sp

47 Tests non invasifs : NASH Très peu d études en dehors de la chirurgie bariatrique

48 Performance diagnostique des tests sanguins au cours de la NAFLD Cible diagnostique Fibrose significative (AUROC) : Performance diagnostique Brute Estimée Métavir F 2 0,941 0,927 Kleiner F 2 0,866 0,856 Aire de fibrose ( a R 2 ) 0,530 0,518 Dimension fractale fibrose ( a R 2 ) 0,529 0,517 Stéatose significative (AUROC) : ADS relative 3% 0,797 0,782 Grade 1 0,831 0,815 NASH (AUROC) 0,846 0,836 Aire de stéatose ( a R 2 ) 0,204 0,187 Dimension fractale stéatose ( a R 2 ) 0,247 0,230 Cales, JFHOD et EASL 2010, Liv Intern2010

49 Blood tests for NASH 159 patients with biopsy-proven NAFLD and blood tests (Boursier, 2012) Test AUROC NASH-score Hossain score HAIR Palekar score Nice Model Gholam score 0.789

50 Ongoing studies Nextstep: prognosis

51 Conclusion Liver biopsy, an invasive procedure, is not appropriate for routine fibrosis evaluation and follow-up in the large population of NAFLD patients. Non-invasive fibrosis tests are accurate tools to evaluate liver fibrosis and thus identify at-risk patients for liver-related complications. They represent an exciting research field as further studies are required to definitively validate their diagnostic and prognostic utility. Steatosis: US vsirm vsblood test vscap NASH tests are under evaluation.

52 BU

53 Background In the past 10 years, several non-invasive fibrosis tests have been developed for the non-invasive diagnosis of fibrosis, such as elastography techniques or blood fibrosis tests. Fibroscan is the most evaluated elastographytechnique and NAFLD fibrosis score the most evaluated blood test: both have shown good accuracy for the non-invasive diagnosis of severe fibrosis in NAFLD. Other promising blood tests and elastographytechniques need further validation. Long-term follow-up studies including large cohorts of patients and using clinical events as end-points are required to determine the ability of non-invasive fibrosis tests to identify at-risk patients for liver-related complications.

54 NAFLD Younossi, Hepatology 2011

55 Corrélation de l aire de stéatose avec IRM ou IRM + test sanguin a b MFGRE by MRI Grade Predicted area of steatosis (%) Grade All All Area of steatosis (%) Figure. Correlation between area of steatosis and (a) MFGRE sequence by MRI (r s : 0.72, p < 10-3 ) or (b) predictive model (MFGRE sequence by MRI + ALAT + triglycerides) of area of steatosis (r s : 0.845, p < 10-3 ) as a function of steatosis grade. Metivier, EJGH 2010 Area of steatosis (%)

56 Which lesion? Fibrosis Why? How? Which reference? Which test? When? Steatosis NASH Next step: prognosis Content

57 Histoire Naturelle de la NAFLD

58

59 FibroMètre Stéatopathies Calès, J Hepatol 2009

60 Fibroscan Wong, Hepatology 2010

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