Un angor réfractaire. Cas clinique. Corré Jérôme 3 Octobre 2015
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- Laurence Perras
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1 Un angor réfractaire Cas clinique Corré Jérôme 3 Octobre 2015
2 Patient n 1 : J. J. Homme, 72 ans 73 kgs, 171 cm FDRCV : HTA dyslipidémie sédentaire Tabac = 0 LLC (2012) stade C (thrombopénie) chimiothérapie «protocole sujet âgé» RFC pas de complication infectieuse rémission complète à 6 mois : randomisation bras surveillance maladie résiduelle sanguine et médullaire négative cytopénie fluctuante, pas de reconstitution plaquettaire Angor typique au moindre effort EE très positive dès 40W ETT normale : FEVG 65%, pas de valvulopathie
3 Coronarographie
4
5 Lésions coronaires sévères, étendues, distales Revascularisation coronaire envisagée... MAIS thrombopénie sévère /mm 3!! Avis hémato : Contre-indication temporaire à une bi-antiagrégation plaquettaire surveillance biologique puis stent envisageable si plaquettes > , idéalement /mm 3
6 Optimisation du traitement anti-ischémique Réévaluation à 2 mois aspirine 75 bisoprolol 5 mg amlodipine 5 mg atorvastatine 40 mg nicorandil 20 mg x2 trimetazidine 35 mg x2 Plaquettes /mm 3 Constantes de repos : - FC 50/min - PA 100/60 mmhg Angor CCS III invalidant réfractaire Que lui proposez-vous? Revascularisation? -Chirurgie : mauvais candidat -Angioplastie : durée bi antiagrégation? Modification du traitement? -Majoration BB -TNT d effort : mal supporté
7 ESC guidelines on stable coronary disease (2013)
8 Réadaptation cardiaque EE VO 2 initiale : performance maximale : 10 à 70W bonne montée PA FC de 55 à 100 bpm 1 er seuil ventilatoire : 40 W, 95 bpm VO 2 max : 14 ml/kg/min (55% théorie) ischémiante : 40 W : FC=95 bpm, sous ST=1 mm 70W : DT 4/10, FC=100 bpm, sous ST >2 mm Programme de réentrainement?
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10 Réadaptation cardiaque : 20 séances ambulatoires Protocole Fractionné... en condition ischémique 6 cycles de 2 min : -plateau maximal ischémiant à 60W -récupération active <seuil ischémique 60W DT 30W ECG au palier maximal ECG en récupération active Modifications électriques au cours de la réadaptation (ECG continu)
11 Aucune arythmie d effort menaçante Amélioration des performances : - 90 W (vs 70, +28%) - 19 ml/kg/min (vs 14, +35%) Disparition totale de l angor quotidien AVANT : 60W, FC=95 bpm APRÈS : 70W, FC=91 bpm
12 10 mois après... Douleur thoracique en soulevant 10 kilos (son petit-fils) Scinti d effort (110W) : sous décalage ST significatif ischémie silencieuse 30% inférieur, inféro-latéral et antérieur Plaquettes /mm 3 Nouvelle coronarographie
13
14 Revascularisation coronaire : - CD distale (stent actif) - Cx (stent actif) - lésion IVA respectée (FFR 0.82) Aspirine + Clopidogrel pendant 3 mois Aucune complication hémorragique
15 Coronarographie comparative
16 Coronarographie comparative
17 1 ère Coronarographie 2 nde Coronarographie
18 Patient n 4 : E. J. Homme, 69 ans 74 kgs, 174 cm électricien retraité FDRCV : ancien sportif : vélo 150 km/sem tabac sevré >20 ans Fév 12 : SCA ST+ inf > stent CD - Réadaptation Pignada Angor récidivant > stents IVA (x3) Lésion résiduelle TCG médian 50% Angor typique à l effort CCS 2, quotidien Echo Effort : DT / sous ST 1 mm / dégradation cinétique antérieure (3 segments) dès 90W ETT : FEVG 55%, pas de VVP TTT : Kardegic 75 Atorvastatine 80 Bisoprolol 2,5 Ramipril 5 PA 100/60 mmhg FC 51 bpm
19 Non proposé pour une revascularisation Patient très favorable à une intervention ++ Réadaptation cardiaque EE initiale : performance maximale 110W FC de 51 à 99 bpm ischémiante dès 90 W, FC=84 bpm 1 er seuil ventilatoire : 80 W, 75 bpm VO 2 max : 23 ml/kg/min (55% théorie)
20 Patient n 2 : F. JP. Homme, 64 ans 74 kgs, 174 cm électricien retraité FDRCV : DNIR, dyslipidémie tabac sevré >20 ans.pac x2 : MIG-IVA / saphène-pl (1992).Angioplasties multiples (2006, 2011, 2014) sur le pont saphène.occlusion pontage / Cx non revascularisable Angor typique à l effort CCS 2 EE : DT / sous ST 1 mm dès 70W ETT : FEVG 60%, pas de VVP TTT : Kardegic 75 Atorvastatine 80 Bisoprolol 2,5 Ramipril 5 Amlor 5 Ikorel 10 x2 PA 105/60 mmhg FC 58 bpm
21 De Septembre 2014 à Mars patients : 3 hommes / 1 femme âge compris entre 63 et 72 ans
22
23 Merci de votre attention
24 Coronarographie > Lésions tritronculaires sévères Revascularisation coronaire?
25 Réadaptation cardiaque
26 Modifications électriques au cours de la réadaptation (ECG continu) ECG au palier maximal ECG en récupération active
27 Tableau 1 Caractéristiques des patients inclus Patient n 1 Patient n 2 Patient n 3 Patient n 4 Classe CCS angor FC repos PAS repos Diabétique X X Seuil ischémique (W) Tableau 2 Traitement anti-ischémique des patients inclus BB IEC ICa Ivabradine TNT Nicorandil Patient n 1 x x x Patient n 2 x x x Patient n 3 x x x x Patient n 4 x x x
28 Seuil ischémique (W) VO2 indexée (ml/kg/min) Patient n 1 Patient n 2 15 Patient n 3 10 Patient n Début RC Fin RC Début RC Fin RC 200 Performance maximale (W) Fin RC Début RC 0 Patient n 1 Patient n 2 Patient n 3 Patient n 4
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