Classification des vascularites systémiques

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1 Presse Med. 2007; 36: Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. Loïc Guillevin, Christian Pagnoux, Philippe Guilpain Disponible sur internet le : 3 avril 2007 Key points Classification of systemic vasculatides Classification des vascularites systémiques Centre de référence national, Plan maladies rares, vascularites et sclérodermie systémique, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris 5 René Descartes, Paris (75) Correspondance : Loïc Guillevin, Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, Paris Cedex 14. Tél. : Fax : loic.guillevin@cch.aphp.fr Vasculitides are defined by inflammation of blood vessel walls leading to vascular stenosis or occlusion, with various degrees of fibrinoid necrosis of the media and inflammatory infiltration, mainly neutrophilic and sometimes granulomatous. Various classifications of the vasculitides have been proposed. The classifications used most today are the 1990 American College of Rheumatology classification and the Chapel Hill nomenclature, published in Only the latter distinguished between polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis and stressed the importance of antineutrophil cytoplasm autoantibodies (ANCA). In practice, primary systemic vasculitides are classified according to their clinical presentations, their precise histological features, and the size of the predominantly affected vessels. Some small-vessel vasculitides are associated with the presence of ANCA: 90% of patients with systemic Wegener s granulomatosis (mainly ANCA with cytoplasm labeling on indirect immunofluorescence and proteinase 3 specificity), 80% of the subjects with microscopic polyangiitis (mostly panca with myeloperoxidase specificity), and more than one third of those with Churg-Strauss syndrome (mostly panca). doi: /j.lpm en ligne sur / on line on Points essentiels Dossier thématique Les vascularites sont définies par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires, veinulaires et/ou veineux, conduisant à une altération de la paroi vasculaire, aboutissant à des sténoses ou à des occlusions vasculaires, et associée à des degrés variables de nécrose fibrinoïde de la paroi, et/ou à la présence de granulomes inflammatoires. Différentes classifications ont été proposées, les 2 plus importantes et qui sont couramment utilisées étant celles de l American College of Rheumatology, publiée en 1990, et celle de la conférence de consensus de Chapel Hill, publiée en 1994, qui a permis de distinguer la périartérite noueuse de la polyangéite microscopique, et a souligné l importance des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) dans les mécanismes pathogéniques de certaines vascularites. En pratique, les vascularites sont classées en fonction de leurs manifestations cliniques, du type et du calibre des vaisseaux atteints de façon prédominante et de l aspect histologique précis de l atteinte vasculaire. Certaines vascularites des vaisseaux de petit calibre sont donc associées à la présence d ANCA : 90 % des patients atteints de granulomatose de Wegener (principalement canca à renforcement cytoplasmique en immunofluorescence, dirigés contre la protéinase 3) ; 80 % des patients atteints de polyangéite microscopique (surtout panca de spécificité antimyéloperoxydase) ; et plus d un tiers des patients atteints de syndrome de Churg et Strauss (principalement panca). 845 Mise au point

2 Guillevin L, Pagnoux C, Guilpain P Les vascularites sont nombreuses et hétérogènes par leur description, leur pathogénie et leur traitement. Les vascularites systémiques peuvent être graves et engager le pronostic vital, en particulier en cas de manifestations multiviscérales, de localisations particulières ou de complications des traitements. Une meilleure connaissance de leur étiologie, des mécanismes pathogéniques et de l histoire naturelle de ces affections permet d en optimiser l approche thérapeutique et de l adapter à chaque type de vascularite. Les vascularites systémiques primitives comprennent ainsi des angéites non nécrosantes, comme la maladie de Takayasu et l artérite à cellules géantes, et des angéites nécrosantes comme la périartérite noueuse (PAN), la maladie de Kawasaki, la granulomatose de Wegener (GW), le purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch ou le syndrome de Churg et Strauss. Nous abordons ici les aspects essentiels de leur classification et leurs principales caractéristiques. Définition et classification des vascularites Définition Sous le terme de vascularites systémiques, on désigne un groupe d affections caractérisées par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires, veinulaires et veineux, conduisant à une altération de la paroi vasculaire, qui intéresse aussi bien l endothélium que la média ou l adventice. Les sténoses ou l occlusion des lumières vasculaires par une thrombose ou une prolifération intimale sont la conséquence de l atteinte endothéliale. Classification La plupart des classifications prennent en compte des critères cliniques et histologiques. Les critères histologiques sont : le type et le calibre des vaisseaux atteints (gros vaisseaux : aorte et ses branches de divisions ; vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et vaisseaux pré- etpost-capillaires; vaisseaux de moyen calibre occupant une position intermédiaire) ; Glossaire ACR American College of Rheumatology ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles GW granulomatose de Wegener Ig immunoglobulines MPO myéloperoxydase PAN périartérite noueuse PR3 protéinase 3 le type de l atteinte vasculaire (nature de l infiltrat inflammatoire, présence d une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire ou d un granulome extravasculaire). En 1990, l American College of Rheumatology (ACR) a établi une classification des principales vascularites systémiques [1-4] fondée sur des critères cliniques, biologiques et histologiques qui ne doivent toutefois pas être utilisés comme critères diagnostiques. Nous mentionnons sous forme de tableaux certains des critères de classification des principales vascularites nécrosantes (encadrés 1 à 3). En 1994, la nomenclature de Chapel Hill [5] (tableau I) a permis de mieux classer la plupart des vascularites et de mettre en perspective des critères histologiques et leurs mécanismes pathogéniques. Principales vascularites systémiques Maladie de Takayasu La maladie de Takayasu est la plus fréquente des artériopathies inflammatoires du sujet jeune. C est une aorto-artérite non spécifique pouvant toucher l aorte, les artères qui en naissent et/ou les artères pulmonaires. L atteinte de la crosse aortique peut être responsable de rétinopathie ischémique, de complications neurologiques et/ou de l atteinte axillo-sous- Encadré 1 Périartérite noueuse. Critères de l American College of Rheumatology (1990) Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 3 des 10 critères suivants permet le classement comme périartérite noueuse avec une sensibilité de 82,2 % et une spécificité de 86 %. Amaigrissement > 4 kg Livedo reticularis Douleur ou sensibilité testiculaire Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilité des membres inférieurs Mono ou polyneuropathie Pression diastolique > 90 mmhg Insuffisance rénale (urée > 400 mg/l ou créatininémie >15mg/L) Marqueurs sériques de l hépatite B (antigène HBs ou anticorps anti-hbs) Anomalies artériographiques (anévrysmes et/ou occlusions des artères viscérales) Biopsie d une artère de petit ou moyen calibre montrant la présence de polynucléaires dans la paroi artérielle 846

3 Classification des vascularites systémiques Encadré 2 Syndrome de Churg et Strauss. Critères de l American College of Rheumatology (1990) Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 4 des 6 critères suivants permet le classement comme syndrome de Churg et Strauss avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 99,7 %. Asthme Éosinophilie sanguine > 10 % Antécédent d allergie Infiltrats pulmonaires labiles Douleur ou opacité sinusienne Présence d éosinophiles extravasculaires à la biopsie clavière qui est classiquement à l origine de la diminution ou l abolition des pouls aux membres supérieurs. L atteinte de l aorte thoraco-abdominale se traduit, le plus souvent, par une hypertension rénovasculaire par sténose uni- ou bilatérale des artères rénales. Cette vascularite n est pas nécrosante et la paroi vasculaire est habituellement le siège d un infiltrat composé de cellules géantes. Elle est classée en différentes formes selon la topographie des atteintes vasculaires (figure 1). Artérite à cellules géantes (maladie de Horton) L artérite à cellules géantes atteint préférentiellement les artères de gros et moyen calibre, principalement du territoire céphalique. Elle peut être plus diffuse et toucher l ensemble des artères de gros calibre de l organisme, y compris l aorte, comme le montrent les résultats d études histologiques [6, 7] et les bilans d extension utilisant l imagerie par émission de positons [8]. Histologiquement, l atteinte vasculaire intéresse les 3 tuniques, avec un infiltrat inflammatoire essentiellement mononucléé, une destruction du tissu élastique, en particulier de la limitante interne, et une réaction histiocytaire. On constate un épaississement intimal constitué d une prolifération fibroblastique, et des cellules géantes au contact de la limitante élastique interne (figure 2). La maladie de Horton survient dans la majorité des cas chez les sujets de plus de 55 ans. Sa clinique, très polymorphe, impose de pratiquer, comme pour toute vascularite, une biopsie afin d en affirmer le diagnostic. Périartérite noueuse Encadré 3 Granulomatose de Wegener. Critères de l American College of Rheumatology (1990) Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 2 des 4 critères suivants permet le classement comme granulomatose de Wegener avec une sensibilité de 88,2 % et une spécificité de 92 %. Inflammation nasale ou orale (épistaxis, ulcérations buccales ou faciales douloureuses) Anomalies de la radiographie pulmonaire (nodules, cavernes, infiltrats fixes) Sédiment urinaire anormal (hématurie microscopique ou cylindres) Inflammation granulomateuse à la biopsie (dans la paroi ou autour des artères ou artérioles) La périartérite noueuse est une vascularite inflammatoire qui touche les artères de petit et moyen calibre, avec des lésions segmentaires et transmurales siégeant volontiers aux bifurcations artérielles. L architecture normale de la paroi vasculaire est détruite (figure 3), et la lésion peut être le siège d une dilatation anévrismale pouvant être objectivée par une artériographie, ou d une thrombose (figure 4). L ACR a établi des critères de classification [1] (encadré 1) qui restent très cliniques et, malheureusement, ne permettent pas de la distinguer de la polyangéite microscopique. La conférence internationale de consensus de Chapel Hill [5] a proposé une nomenclature plus homogène, les distinguant (tableau I). Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite des artères de gros et moyen calibre, de cause inconnue, qui touche préférentiellement le nourrisson et l enfant de moins de 5 ans, plus rarement l adulte. Le syndrome de Kawasaki réalise un syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile. Sa gravité est liée au risque d atteinte cardiaque et au développement d anévrismes coronaires qui peuvent être à l origine de mort subite. Polyangéite microscopique La polyangéite microscopique est une vascularite des petits vaisseaux, artérioles, capillaires et veinules, sans granulome extravasculaire. La capillarite est surtout responsable d une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, associée à une prolifération extracapillaire. S y associent souvent d autres atteintes viscérales touchant surtout la peau, les muscles, les articulations, le poumon (hémorragie alvéolaire) et l appareil digestif. Ses mécanismes pathogéniques sont distincts de la périartérite noueuse, la polyangéite étant associée aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Nous résumons dans le tableau II les principales différences entre les 2 maladies. Angéite granulomateuse allergique ou syndrome de Churg et Strauss L angéite granulomateuse allergique se caractérise, cliniquement, par l existence d un asthme grave, d une hyperéosinophilie 847 Mise au point

4 Guillevin L, Pagnoux C, Guilpain P Tableau I Noms et définitions des vascularites adoptés par la conférence de consensus pour la nomenclature des vascularites systémiques à Chapel Hill, Caroline du Nord, 1993 Types de vascularites Vascularites des vaisseaux de gros calibre* Artérite à cellules géantes (artérite temporale) Artérite de Takayasu Vascularites des vaisseaux de moyen calibre Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki Vascularites des vaisseaux de petit calibre Granulomatose de Wegener** Syndrome de Churg et Strauss** Polyangéite microscopique** Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein Cryoglobulinémie mixte essentielle Vascularites cutanées leucocytoclasiques Définition Artérite granulomateuse de l aorte et de ses principales branches de division atteignant avec prédilection les branches de la carotide externe. Atteinte fréquente de l artère temporale. Survient habituellement chez des patients âgés de plus de 50 ans et est souvent associée à une pseudo-polyarthrite rhizomélique Artérite granulomateuse de l aorte et de ses principales branches de division. Survient habituellement chez des patients âgés de moins de 50 ans Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite, ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules Vascularite intéressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associée à un syndrome lympho-cutanéo-muqueux Atteinte fréquente des artères coronaires. Aorte et veines peuvent être atteintes. Survient habituellement chez l enfant Granulomatose de l appareil respiratoire associée à une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaires, veinules artérioles, artères). Glomérulonéphrite nécrosante fréquente Granulomatose et infiltration éosinophilique de l appareil respiratoire associée à une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre Asthme et hyperéosinophilie Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Peut atteindre les artères de petit et moyen calibre. Glomérulonéphrite nécrosante très fréquente. Capillarite pulmonaire souvent observée Vascularite avec dépôts d IgA affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Atteint typiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites fréquentes Vascularite avec dépôts d immunoglobulines affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Présence d une cryoglobulinémie. La peau et le rein (glomérules) sont souvent atteints Vascularites cutanées leucocytoclasiques isolées sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite * Le terme vaisseaux de gros calibre correspond à l aorte et ses plus grosses branches de division. Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artères viscérales (rénales, hépatique, coronaires et mésentériques). Les vaisseaux de petit calibre correspondent aux veinules, capillaires, artérioles et aux artères intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artérioles. Certaines vascularites des gros et petit vaisseaux peuvent atteindre les vaisseaux de moyen calibre mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre de vaisseaux plus petits que les artères. En italique, les éléments fréquents mais non essentiels. ** Association fréquente aux ANCA. sanguine et d une angéite nécrosante, cliniquement proche de la périartérite noueuse, touchant les artères et les veinules de petit calibre. Des infiltrats à éosinophiles et des granulomes gigantocellulaires, péri- et extravasculaires, s associent fréquemment aux lésions vasculaires. Les 3 éléments histologiques (nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux de petit calibre, infiltrats tissulaires à éosinophiles et granulomes extravasculaires), caractéristiques de l affection, ne coexistent cependant pas toujours sur le même site biopsique. Les critères de classification de l ACR sont énoncés dans l encadré 2. Angéite d hypersensibilité Le terme d angéite d hypersensibilité est synonyme de vascularite des petits vaisseaux, de vascularite allergique et de vascularite leucocytoclasique. Il correspond à un groupe vaste et hétérogène de maladies, qui ont en commun l atteinte des vaisseaux artériels et veineux de petit calibre, des veinules et des artérioles habituellement indemnes au cours de la périartérite noueuse. Contrairement à la périartérite noueuse, toutes les lésions histologiques ont le 848

5 Classification des vascularites systémiques même âge. La plupart des angéites d hypersensibilité répondent à la suppression de la substance antigénique responsable, le plus souvent un médicament. Granulomatose de Wegener Les lésions de la granulomatose de Wegener siègent préférentiellement au niveau des voies aériennes supérieures, du poumon et des reins. La triade histologique classique de la granulomatose de Wegener associe des granulomes des voies aériennes supérieures et/ou inférieures, une vascularite nécrosante ou granulomateuse des artères de petit calibre et Figure 1 Classification anatomique de l artérite de Takayasu Figure 2 Épaississement intimal constitué d une prolifération fibroblastique (A). Cellules géantes au contact de la limitante élastique interne (B) des veines, et une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, associée à une prolifération extracapillaire. Les ANCA sont présents dans environ 90 % des granulomatoses de Wegener systémiques actives, typiquement canca ayant une spécificité anti-pr3 (protéinase 3). Les critères de classification de l ACR sont mentionnés dans l encadré 3 [3]. Purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch Le purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch est la vascularite la plus fréquente chez l enfant plus que chez l adulte, touchant essentiellement la peau, le tube digestif, les articulations 849 Mise au point

6 Guillevin L, Pagnoux C, Guilpain P et les reins. L aspect clinique habituel est un purpura vasculaire infiltré, siégeant aux membres inférieurs, parfois aux mains et à la face, favorisé par l orthostatisme associé à des arthralgies et des douleurs abdominales [9]. Histologiquement, le purpura rhumatoïde est caractérisé par une vascularite aiguë des artérioles et des veinules dans le derme superficiel et l intestin. En immunofluorescence, il existe des dépôts d IgA (immunoglobulines A) dans la paroi des artérioles et des glomérules rénaux. Le pronostic, habituellement bon, dépend de la gravité de l atteinte rénale (néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d IgA) et de la sévérité des atteintes viscérales, en particulier digestives. Ces dernières sont habituellement bénignes chez l enfant mais sont la première cause de mortalité chez l adulte. Maladie de Buerger Appelée aussi thrombo-angéite oblitérante, la maladie de Buerger est une vascularite des hommes jeunes, tabagiques, touchant principalement les artères et les veines de moyen et petit calibre des 4 membres, exceptionnellement les vaisseaux cérébraux et viscéraux. À l artériographie, l atteinte des artères sous-poplitées est presque constante, et les lésions sont strictement sous-poplitées dans plus de 80 % des cas. Vascularites cryoglobulinémiques Figure 3 Périartérite noueuse : l architecture normale de la paroi vasculaire est détruite Les cryogobulines sont des immunoglobulines sériques précipitant à des températures < 37 C et qui peuvent s associer à une vascularite caractérisée, histologiquement, par une nécrose fibrinoïde de la paroi des petits vaisseaux, avec un infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles dont certains peuvent être pycnotiques (leucocytoclasie). Il existe des dépôts hyalins intravasculaires avec, en immunofluorescence, un dépôt d immunoglobulines dont la composition est celle du cryoprécipité. On distingue 3 types de cryoglobulines. Les cryoglobulines de type I sont composées d immunoglobulines monoclonales, le plus souvent une IgM, plus rarement une IgG ; elles s observent au cours des hémopathies lymphoïdes. Dans 75 % des cas, les cryoglobulines sont mixtes, composées d au moins 2 variétés d immunoglobulines : les cryoglobulines mixtes de type II, avec un composant monoclonal, sont le plus souvent IgM-IgG, le constituant monoclonal étant l IgM possédant une activité anti-igg ; les cryoglobulines mixtes de type III ne contiennent aucun constituant monoclonal et sont habituellement composées d IgM et d IgG. Ces cryoglobulines de type II et III peuvent s observer au cours d affections auto-immunes (lupus, polymyosites, parfois périartérite noueuse) et de nombreuses maladies infectieuses, notamment au cours de l infection par le virus de l hépatite C, qui est en fait en cause dans plus de 50 % des cas. Vascularites associées aux cancers et hémopathies Figure 4 Thrombose Les vascularites associées aux cancers et hémopathies représentent 3 à 8 % des vascularites. Bien que le caractère paranéoplasique de ces vascularites ne puisse pas toujours être affirmé, la fréquente évolution parallèle des 2 pathologies suggère un lien de causalité. La survenue de la vascularite peut parfois précéder la découverte du cancer de plusieurs mois. Plusieurs types de vascularite peuvent se rencontrer, les plus fréquentes étant les vascularites leucocytoclasiques. Des vascularites de type péri- 850

7 Classification des vascularites systémiques Tableau II Diagnostic différentiel de la périartérite noueuse et de la polyangéite microscopique Histologie Type de vascularite Périartérite noueuse artérite noueuse, granulomateuses ou proches du purpura rhumatoïde ont aussi été rapportées. Les manifestations cutanées et la fièvre sont les symptômes les plus courants, les atteintes articulaires ou neurologiques étant plus rares. Les hémopathies associées aux vascularites sont principalement les leucémies à tricholeucocytes et les myélodysplasies, ainsi que les lymphomes malins, hodgkiniens ou non. Quant aux tumeurs solides, elles sont préférentiellement bronchiques, coliques ou rénales. L évolution de la vascularite est généralement marquée par une corticosensibilité et une autonomie vis-à-vis de la néoplasie sous-jacente. Le mécanisme de ces vascularites est inconnu. Apport des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, très rares granulomes Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont une nouvelle famille d auto-anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. Bien que des ANCA aient été décrits au cours d autres affections (rectocolite ulcérohémorragique, maladie de Crohn, cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive), leur spécificité pour certaines vascularites nécrosantes systémiques et/ou les glomérulonéphrites rapidement progressives pauci-immunes est très élevée, de l ordre de 94 à 99 % [10-12]. Ces anticorps sont trouvés dans un groupe limité d entre elles, qui sont toutes des vascularites des vaisseaux de petit calibre. Il s agit de la granulomatose de Wegener, de la polyangéite microscopique et de l angéite granulomateuse de Churg et Strauss. Détection des ANCA Polyangéite microscopique Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulomes Type de vaisseaux Artères de petit et moyen calibre, rarement artérioles Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles) Les artères de moyen calibre peuvent être touchées Distribution et localisation Atteinte rénale Vascularite rénale avec hypertension réno-vasculaire, infarctus rénaux et micro-anévrismes Oui Non Glomérulonéphrite rapidement progressive (extracapillaire) Non Très fréquente Atteinte pulmonaire Hémorragie alvéolaire Non Oui Multinévrite 50 à 80 % 10 à 20 % Rechutes Rares Fréquentes Anomalies biologiques p-anca, anti-mpo Rares (< 10 %) Fréquents (50 à 80 %) Infection par le HVB Oui (10 %) Non Anomalies artériographiques (micro-anévrismes, sténoses) Oui Non MPO : myéloperoxydase. Le tableau III présente succinctement les principaux types d ANCA. La méthode de référence pour la détection des ANCA est un test d immunofluorescence indirecte sur des polynucléaires fixés dans l alcool. Deux types de fluorescence sont observés : une fluorescence cytoplasmique des polynucléaires neutrophiles et des monocytes, appelée canca ; une fluorescence périnucléaire des polynucléaires, appelée panca. Lorsque l aspect en immunofluorescence ne correspond ni à celui des canca, ni à celui des panca, il est par convention atypique. Parallèlement à l identification des antigènes cibles des ANCA, des tests par Elisa ont été développés. Le plus souvent, les ANCA sont des anticorps de classe IgG. Des IgM ANCA ont été décrits et seraient associés, avec une fréquence élevée, à des 851 Mise au point

8 Guillevin L, Pagnoux C, Guilpain P Tableau III Principaux types d ANCA et maladies associées Aspect en IFI* Antigènes cibles Maladies associées C-ANCA Protéinase 3 Granulomatose de Wegener Polyangéite microscopique (PAN microscopique) Syndrome de Churg et Strauss PAN P-ANCA Myéloperoxydase Polyangéite microscopique** (PAN microscopique) Glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune Syndrome de Churg et Strauss PAN Syndrome de Felty Lupus érythémateux disséminé Cathepsine G Rectocolite hémorragique Cholangite sclérosante primitive Lactoferrine Polyarthrite rhumatoïde*** Lupus érythémateux disséminé Lysozyme Élastase ANCA atypiques Polyarthrite rhumatoïde*** Infections * IFI : immunofluorescence indirecte ; PAN : périartérite noueuse ** environ 60 % des panca dans la polyangéite microscopique (PAN microscopique) reconnaissent la myéloperoxidase ; *** environ 50 % des panca dans la polyarthrite rhumatoïde reconnaissent la lactoferrine. hémorragies alvéolaires sévères ; des IgA ANCA ont été identifiées chez des patients atteints de purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch. Habituellement, les patients ont soit des canca, soit des panca ; leur association est cependant possible chez un même sujet. Antigènes reconnus par les ANCA Plusieurs enzymes lysosomiales, contenues dans les granulations primaires et secondaires des polynucléaires neutrophiles, ont été identifiées comme les cibles des ANCA. Les 2 principaux antigènes connus sont la PR3 et la MPO (myéloperoxydase), contenues dans les granulations primaires des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. La PR3 est l antigène reconnu par la majorité des canca, la MPO l antigène reconnu par la majorité des panca (80 à 90 %). Un faible pourcentage de panca peut réagir avec d autres constituants des granules primaires (élastase, cathepsine G) ou des granules secondaires (lactoferrine). Un certain nombre d études ont démontré la corrélation du titre d ANCA à l activité clinique de la maladie, et une ascension des taux d anticorps précède souvent la rechute clinique. Ce parallélisme entre l activité de la granulomatose de Wegener et le titre d ANCA n est cependant pas total. Certains patients en rémission gardent des taux élevés d ANCA, sans qu une rechute soit jamais observée. En outre, d authentiques granulomatose de Wegener disséminées ne s accompagnent pas d ANCA. Conclusion La classification des vascularites permet de mieux reconnaître des maladies qui sont bien souvent très éloignées les unes des autres. L impact des classifications est majeur dans la mesure où l évolution et le pronostic sont différents et où les traitements doivent être adaptés à chaque situation clinique. La classification qui paraît avoir le plus grand intérêt aujourd hui est celle définie par la nomenclature de Chapel Hill, en raison de sa simplicité de de son adéquation avec les mécanismes pathogéniques de ces maladies. Nous soulignerons toutefois qu aucune classification n est parfaite et que les formes de chevauchement et les atypies restent nombreuses. Conflits d intérêts : aucun 852

9 Classification des vascularites systémiques Références 1 Lightfoot RWJr., Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990; 33: Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990; 33: Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener s granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990; 33: Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990; 33: Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37: Evans J, Hunder GG. The implications of recognizing large-vessel involvement in elderly patients with giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol. 1997; 9: Evans JM, O Fallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. A population-based study. Ann Intern Med. 1995; 122: Blockmans D, Stroobants S, Maes A, Mortelmans L. Positron emission tomography in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: evidence for inflammation of the aortic arch. Am J Med. 2000; 108: Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schonlein Purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: Csernok E, Lamprecht P, Gross WL. Diagnostic significance of ANCA in vasculitis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006; 2: Guilpain P, Chanseaud Y, Tamby MC, Mahr A, Servettaz A, Guillevin L et al. Pathogénie des vascularites systémiques primitives (I) : vascularites ANCA-positives. Presse Med. 2005; 34: van der Woude FJ. Anticytoplasmic antibodies in Wegener s granulomatosis. Lancet. 1985; 2: Mise au point