Les risques de la transfusion (à comprendre) Dr SLIMANE Mohamed IH/distri EFS Dijon

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1 Les risques de la transfusion (à comprendre) Dr SLIMANE Mohamed IH/distri EFS Dijon

2 Les risques Immunologiques frissons hyperthermie hémolyse IV (ABO, ) réactions allergiques transfusion inefficace Non Immunologiques - Contamination par agent infectieux - OAP - accidents techniques Surcharge - hémosidérose

3 leur chronologie I. COMPLICATIONS IMMEDIATES dans les 24 heures - un syndrome frissons-hyperthermie ; - une urticaire - une toux. chacun de ces signes peut être le premier élément d'un tableau clinique grave

4 Syndrome frissons-hyperthermie C'est la manifestation de base de l'incompatibilité immunologique. En cours ou fin de la transfusion, apparaît un frisson, associé à une hyperthermie, de 38 C à 40 C. - classiquement à une incompatibilité leuco-plaquettaire (anti-hla), ou un anticorps anti-érythrocytaire, ou une contamination bactérienne mineure Conduite à tenir l'arrêt de la transfusion réalisation d un bilan immuno-hématologique une hémoculture sur le malade et le PSL et/ou une recherche d'anticorps anti-hla. Il se traite habituellement par des anti-pyrétiques, C est un incident bénin.

5 Choc immunologique ou accident hémolytique transfusionnel une erreur ABO (le plus souvent), un anticorps irrégulier (parfois) Séméiologie dans les dix premières min de la transfusion, apparaît frissons-hyperthermie + douleurs lombaires + céphalées. puis de signes de choc (collapsus) +/- CIVD. patient inconscient: hypotension brutale + hémorragie (CIVD) + arrêt de la diurèse Physiopathologie interaction entre un ANTICORPS présent chez le RECEVEUR et un ANTIGENE apporté par le DONNEUR L AC fixé sur les hématies transfusées active le système du complément L'hémoglobine libérée (hémoglobinémie). traverse le filtre rénal et passe dans les urines (hémoglobinurie). les fragments de membranes d hématies provoquant une CIVD Conduite à tenir l'arrêt de la transfusion, mutation en réanimation. - traiter le choc, - traiter la CIVD ; traiter l'insuffisance rénale

6 Accidents hémolytiques transfusionnels Le plus souvent ce sont les globules rouges transfusésqui sont détruits : ils portent un antigène correspondant àl anticorps présent chez le receveur. Plus rarement ce sont lesglobules rouges du patient qui sont détruits : ils portent l antigène correspondant à l anticorps présent dans le PSL La plupart des antigènes de GS peuvent être impliqués dans un accident hémolytique.

7 Accidents hémolytiques transfusionnels Accidents par incompatibilité ABO Les plus fréquents Les plus graves Les plus faciles à éviter Les anticorps anti-a et anti-b sont constants: ne jamais transfuser de GR possédant l antigène correspondant àl anticorps du receveur.

8 Accidents hémolytiques transfusionnels Accidents par anticorps immuns Systèmes concernés : RH KEL FY JK MNS Antigènes de grande fréquence

9 Accidents hémolytiques transfusionnels Immunogénicitédes antigènes de Groupes Sanguins D(RH1) c(rh4) K(KEL1) E(RH3) C(RH2) Jka(JK1) Fya(FY1) S(MNS3) e(rh5) k(kel2) Jkb(JK2) Fyb(FY2) s(mns4)

10 Accidents hémolytiques transfusionnels Fixation de l anticorps sur l antigène correspondant

11 Accidents hémolytiques transfusionnels Activation du complément C3 Hémolyse extra vasculaire

12 Accidents hémolytiques transfusionnels Activation du complément C 9 Hémolyse intra vasculaire

13 Comment prévenir le conflit Antigène Anticorps? Ne pas apporter l Ag correspondant à l Ac du receveur Détecter les Acs du receveur Connaître les Ags présents sur les CGR Ne pas apporter l Ac correspondant à l Ag du receveur Détecter les Acs chez les donneurs Connaître les Ags chez le receveur

14 Comment prévenir l apparition d Acs chez le receveur? Connaître les Ags du receveur Connaître les Ags présents sur les CG Ne pas apporter les antigènes absents chez le receveur

15 Examens IH permettant d assurer la sécuritédes transfusions Groupe ABO.RH1 Phénotype - RH.KEL1 -étendu RAI Test direct à l antiglobuline Epreuve directe de compatibilité

16 Réactions de type allergique Elle peut s'observer avec tous les PSL contenant des protéines plasmatiques du donneur fréquentes et habituellement bénignes Séméiologie - un prurit et/ou une urticaire, avec parfois une hyperthermie. rarement, un œdème de Quincke ou un choc anaphylactique. Physiopathologie inconnue. s'observant surtout lors des transfusions plaquettaires choc anaphylactique en cas d allergies vraies aux protéines plasmatiques Conduite à tenir arrêter la transfusion. Le traitement repose ensuite sur les antihistaminiques Le traitement du choc anaphylactique

17 Inefficacité transfusionnelle Transfusion érythrocytaire 1 à 5 jours après une transfusion peut faire suite à 'un syndrome frissons hyperthermie ; baisse progressive du taux d'hémoglobine. clinique : une pâleur cutanéo-muqueuse, un sub-ictère conjonctival, parfois splénomégalie. urines foncées et selles non décolorées Physiopathologie: Présence d un AC qui entraîne l hémolyse reprise du saignement dans le cas d'une hémorragie Biologie: RAI +, TDA +(Coombs direct) CAT:faire phénotyper et compatibiliser Transfusion plaquettaire Le lendemain d'une transfusion, après d'un syndrome frissonshyperthermie la numération plaquettaire n'a pas remonté. Étiologie: présence chez le receveur d'anticorps anti-hla.

18 Oedème aigu du poumon Séméiologie Au cours de la transfusion, apparaît une toux sèche. Puis les autres signes de l'oap vont survenir : cyanose, expectoration mousseuse, détresse respiratoire. Physiopathologie L'OAP transfusionnel est lié à une surcharge volémique. Il s'observe avec les CGR ou avec le PFC plutôt qu'avec les concentrés plaquettaires. les plus exposés sont les insuffisants cardiaques, les prématurés et les vieillards. Conduite à tenir Traitement de l'oap. Retenir que lorsqu'une toux apparaît au cours d'une transfusion, il faut immédiatement l'arrêter et ausculter les bases.

19 Contaminations bactériennes (1/ PSL transfusés) Elles proviennent toujours de bactéries prélevées au moment du don, manifestations cliniques variables allant du syndrome frissons-hyperthermie au choc septique. Séméiologie du choc septique en cours de transfusion apparition d'un syndrome frissons-hyperthermie puis douleurs abdominales avec troubles digestifs : diarrhée, vomissements troubles de conscience +oligo-anurie évoluant vers un collapsus. Physiopathologie La plupart des bactéries ne poussent pas à 4 C sauf certaine comme Yersinia enterolytica ou certains bacilles Gram négatif qui relarguent une endotoxine - la conservation des concentrés plaquettaires a lieu à 22 C, ce qui facilite la pousse de certaines bactéries. Conduite à tenir Le diagnostic repose, après arrêt de la transfusion, sur les hémocultures de la poche et du malade, et sur l'examen bactériologique direct de la poche. Le traitement est celui du choc septique.

20 Contaminations virales Les virus peuvent être transmis par transfusion si et seulement si ces virus sont présents dans le sang au moment du don. pour VIH, VHB et VHC La virémie est prolongée et n est pas associée à des signes cliniques. La probabilité de transmission est donc très élevée. Pour CMV, EBV et HTLV-I Le virus persiste à l état latent dans les leucocytes, Mais le sang est «déleucocyté» Risque résiduel HIV < à 1/3,5 M dons depuis le DGV Risque résiduel VHC évalué à 1/6 M Risque résiduel VHB : 2001 : 1/ 2 M

21 Autres agents infectieux Paludisme Le paludisme post-transfusionnel est exceptionnel. Il se manifeste 10 à 15 jours après une transfusion par un embarras gastrique fébrile, rapidement associé aux signes classiques de l'accès palustre. Maladie de Chagas Elle est exceptionnelle en France. Il s'agit par contre d'un réel problème en Amérique du Sud. Maladie de Creutzfeld-Jakob la forme classique de la maladie de Creutzfeld-Jakob n'était pas transmissible par transfusion, mais cette voie était possible exclusion des donneurs ayant séjourné plus d'un an dans les Iles britanniques ; extension de la déleucocytation systématique au plasma restriction de l'utilisation des PSL Autres La syphilis post-transfusionnelle ne se voit plus, parce que tous les dons sont testés et que le tréponème ne vit pas plus de 5 jours en dehors de l'organisme. Des cas de brucellose post-transfusionnelle ont été décrits mais pas un réel problème de santé publique

22 Hémochromatose secondaire Fréquente en cas de transfusions répétées de concentrés érythrocytaires, dans les anémies chroniques. Elle est prévenue par l'administration de DESFERAL, qui est un chélateur du fer.

23 Le contrôle ultime pré-transfusionnel (Très important) Dr SLIMANE Mohamed IH/distri EFS Dijon

24 principe Dernier contrôle de sécurité, toujours réalisé en présence du patient, renouvelé pour chaque unité transfusée. Deux étapes successives réalisées selon un mode opératoire précis : CONTRÔLE ULTIME DE CONCORDANCE LE CONTRÔLE ULTIME DE COMPATIBILITÉ

25 2 étapes successives 1- PREMIÈRE ÉTAPE : CONTRÔLE ULTIME DE CONCORDANCE : Vérification de l'identité du receveur +++ : demander au patient son identité, chaque fois que possible. Concordance de l'identité du receveur avec celle des documents suivants : A )la prescription médicale de PSL B )la fiche de distribution nominative C ) le groupage sanguin D ) la RAI, Concordance du groupe sanguin : document de groupage, fiche de distribution nominative, étiquette du PSL. Concordance entre l étiquette du PSL et la fiche de distribution nominative (type de PSL, numéro d identification à 11 caractères Péremption du PSL. Protocoles transfusionnels : (ex sang phénotypé, compatibilisé, irradié 2 - DEUXIÈME ÉTAPE : LE CONTRÔLE ULTIME DE COMPATIBILITÉ. au lit du malade

26 Le contrôle ultime au lit du malade

27 Le contrôle ultime au lit du malade La réglementation française oblige à un contrôle ultime au lit du malade avant toute transfusion de produits sanguins contenant des globules rouges.

28 Le contrôle ultime au lit du malade Principe Ce contrôle consiste à mettre en contact un réactif anti-a et un réactif anti-b d une part avec les hématies du malade et d autre part avec les hématies du produit sanguin à transfuser. Il met à l'abri des incompatibilités dans le système ABO uniquement

29 Le contrôle ultime au lit du malade

30 Le contrôle ultime au lit du malade Chaque agglutination cher le donneur doit être retrouvée chez le receveur Donc toute agglutination chez le donneur,non retrouvée chez le receveur interdit la transfusion En cas de doute, contacter le médecin encadrant la transfusion

31 Réactions identiques : Receveur = Donneur = Pas de réaction du donneur qui n existerait pas chez le receveur - -

32 = - - Je n apporte pas d antigène que le receveur n a pas : Je transfuse

33 Il existe une réaction chez le donneur qui n existe pas chez le receveur J apporte un antigène que le receveur n a pas : Je ne transfuse pas!

34 Difficultés d interprétation Si les réactions obtenues, soit avec les hématies du patient, soit avec les hématies du PSL ne correspondent pas à celles attendues, dans tous les cas il est impératif de refaire le contrôle. 2 possibilités : l anomalie n est pas retrouvée : le PSL peut être transfusé l anomalie persiste : ne pas transfuser le PSL.

35 L anomalie concerne le PSL Absence de l agglutination attendue Le donneur du PSL peut être de groupe Afaible, Bfaible, Afaible B ou ABfaible. L antigène «faible» peut ne pas être agglutiné par l anti-sérum de la carte de contrôle En général les culots possédant un antigène faible sont détruits

36 L anomalie concerne le PSL Agglutination en plus de l agglutination attendue En aucun cas le PSL ne doit être transfusé : le retourner à l EFS Il s agit soit : d une anomalie de la carte d une erreur d étiquetage de la poche

37 L anomalie concerne le patient Absence de l agglutination attendue Le patient peut être de groupe Afaible, Bfaible, Afaible B ou ABfaible. Cette particularité figure sur la carte de groupe sanguin et mentionne le groupe du sang à transfuser au patient. En absence de consigne transfusionnelle sur la carte de groupe : ne pas transfuser le PSL, le retourner à l EFS accompagné d un prélèvement du patient pour contrôle du groupe ABO.

38 L anomalie concerne le patient Agglutination en plus de l agglutination attendue Au décours de certaines pathologies, le contrôle ultime peut poser des problèmes d interprétation.

39 L anomalie concerne le patient Le patient a dans son plasma des «agglutinines froides» actives à 20 C : ses hématies s auto agglutinent sur le carton à température ambiante indépendamment de la présence du réactif anti-a et anti-b. Le patient apparaît AB, quel que soit sont groupe sanguin Pour rétablir le groupe du patient il faut effectuer le contrôle ultime «à chaud» à une température où les agglutinines froides ne sont plus actives : sur un rhésus scope chauffé à 37 C Sur un carton préalablement chauffé sur une lampe. Le PSL peut être transfusé.

40 L anomalie concerne le patient Le patient a dans son plasma des quantités importantes de protéines normales ou anormales ses hématies s auto agglutinent sur le carton indépendamment de la présence du réactif anti-a et anti-b. diluer la goutte de sang du patient avec quelques gouttes d eau physiologiques, permet de diminuer la concentration en protéines et de normaliser les résultats du contrôle ultime. Dans ce cas le PSL peut être transfusé.

41 L anomalie concerne le patient Le patient a une VS très accélérée ses hématies vont très rapidement sédimenter sur le carton indépendamment de la présence du réactif anti-a et anti-b. La distinction entre «agglutination» et «sédimentation» n est pas possible. Le patient apparaîtra AB, quel que soit sont groupe sanguin.

42 L anomalie concerne le patient En cas d hyper protéinémie ou de VS accélérée, une petite goutte d hématies du patient déposée sur le carton et mélangée à une goutte d eau physiologique donne une image réactionnelle identique à celles obtenues avec l anti-a et l anti-b.