Les pathologies thyroïdiennes de la personne âgée. Pr I Bourdel-Marchasson

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1 Les pathologies thyroïdiennes de la personne âgée Pr I Bourdel-Marchasson

2 LES GOITRES Volume thyroïdien > 18 ml FEMME > 25 ml HOMME 4 STADES (OMS) 0 = absence de goitre Ia = goitre palpable mais non visible, même cou en hyper extension Ib = goitre visible cou en hyper extension II = goitre visible, cou en position normale III = goitre volumineux, visible à plus de 5 m

3 Les goitres : définitions Étiologiques : congénital, par carence iodée, par ingestion de substance goitrigènes Épidémiologiques : endémique, sporadique Fonctionnels : toxique ou non toxique Morphologiques : hyperplasique, colloïde, diffus ou nodulaire Anatomiques : cervical, cervico-thoracique, plongeant

4 Facteurs de croissance thyroïdienne TSH : croissance thyroïdienne linéaire jusqu à une phase de plateau si la TSH reste élevée (résistance des cellules au stimulus goitrigène) EGF : epidermal growth factor IGF I et II, Insuline Certaines Immunoglobulines A l inverse, inhibition de la goitrigénèse: interféron, autres immunoglobulines, TGF (facteur de croissance tumoral)

5 Goitrigénèse par carence en iode prolifération et hypertrophie des cellules folliculaires carence en iode chronique accumulation colloïdale, applatissement des épithéliums hyperplasie transformation colloïde hétérogénéïté++++ hypervascularisation zones riches en iode ou pauvres en iode

6 Exploration d un goitre sporadique Palpation: Volume? Consistance Adénopathies Prise de Lithium? Irradiation cervicale? Signes de dysthyroïdie TSH Anticorps antithyroïdiens Échographie Scintigraphie au technétium Éventuellement scanner, IRM

7 Complications des goitres Volume compression locale ++ (accident de bas débit cérébral) Strumite aiguë Nodules (adénomes, kystes) après une longue période d évolution Hyperthyroïdie autonomisation de certaines zones Transformation maligne idem nodules isolés plus fréquente si goitre plongeant

8 Traitement Préventif : à l échelon de la population complémentation iodée Curatif : stade colloïdal (avant 50 ans) freinage des goitres simples par hormonothérapie freinatrice Curatif goitre ancien sans complication freinage inefficace chirurgie si goitre plongeant ou si suspicion de cancer (ponction des zones suspectes à l aiguille fine) Curatif goitre ancien avec complications chirurgie ou traitement palliatif

9 Utilisation du dosage de la TSH pour dépistage TSH normale Euthyroïdie TSH indosable Hyperthyroïdie et surdosage en hormones thyroïdiennes T4 libre haute hyperthyroïdie clinique T4 libre normale hyperthyroïdie infraclinique Autres causes : hypothyroïdie centrale pathologies extra thyroïdiennes médicaments TSH > normale Hypothyroïdie T4 libre basse hypothyroïdie clinique T4 libre normale hypothyroïdie infraclinique

10 Prévalence des dysthyroïdies dans PAQUID Bilan normal : 89,7% Hyperthyroïdie clinique Femmes 0,6% ; Hommes 0,1% infraclinique 3,8 % Hypothyroïdie clinique Femmes 2% ; Hommes 0,5% infraclinique 4,3 %

11 Hyperthyroïdie du sujet âgé : clinique Généraux : amaigrissement tremblements Cardio-vasculaires : tachycardie arythmie insuffisance cardiaque (à haut débit)

12 Hyperthyroïdie du sujet âgé : clinique Neuropsychiques : anxiété ou apathie syndrome confusionnel myopathie +++ neuropathie Autres : Anémie Décompensation d insuffisance cardiaque thrombocythémie hypercalcémie au long cours ostéoporose

13 Hyperthyroïdie du sujet âgé : clinique La clinique est d autant plus spectaculaire que la T3 est élevée +++ Risque évolutif de l hyperthyroïdie infra clinique : risque de FA est x3 (Framingham study) plus d insuffisance cardiaque diastolique et hyperfonction systolique sur personnes adultes FA 5 fois plus fréquente si TSH basse le passage à l hyperthyroïdie clinique est de 5% en cas de GMHN

14 Démarche diagnostique devant la découverte d une hyperthyroïdie du sujet âgé Symptomatologie évocatrice Palpation thyroïdienne recherche d'un goitre absence? homogène?, hétérogène? Contexte: recherche d'une saturation iodée possible dosage de la TSH si < 0.001: FT4 si FT4 haut, FT3 scintigraphie Saturation iodée: scintigraphie blanche nodule palpé hyperfixant hyperfixation homogène goitre multihétéronodulaire Médicaments Alimentation Produit de contraste Ac Anti-Thyrog + Ac Anti-perox + Thyroïdite Adenome toxique dosage des anticorps stimulant le récepteur de la TSH (TSI) Goitre multi hétéronodulaire toxique TSI négatifs Ac Anti-Thyrog + Ac Anti-perox + Thyroïdite TSI élevé Maladie de Basedow

15 Hyperthyroïdie du sujet âgé par saturation iodée Fréquente chez la personne âgée Sensibilité des sujets si zone de carence iodée si thyroïde nodulaire Origine amiodarone +++ produits de contraste radiographique polyvidone iodée (désinfection péri-opératoire) Durée longue (années) voire infinie si iode organique courte (semaines) si iodure solubles

16 Traitement des hyperthyroïdies du sujet âgé Fonction de l étiologie et de la gravité Nécessité de suivi très prolongé ++++ évaluation du rapport bénéfice risque Par saturation si iode organique envisager chirurgie d un goitre Anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) en évitant le yoyo hormonal si iodure (hydrosolubles) traitement symptomatique transitoire (bradycardisants) Nodule toxique, GMHN toxicisé Chirurgie +++ Traitement PALLIATIF par ATS ou par iode radioactif

17 Traitement des hyperthyroïdies du sujet âgé Maladie de Basedow Comme chez l adulte sauf si GMHN basedowifié (dans ce cas Chirurgie) Thyroïdite hyperthyroïdie fréquemment transitoire traitement symptomatique (bradycardisants) suivi ++++

18 Clinique Hypothyroïdies du sujet âgé Signes typiques 70 % des sujets Généraux : intolérance au froid myxoedèmes et oedèmes raucité de la voix peau sèche et chute de cheveux surdité Cardio-vasculaires : ++++ bradycardie insuffisance cardiaque HTA angor infiltration péricardique

19 Clinique Hypothyroïdies du sujet âgé Signes typiques 70 % des sujets Neuro: dépression ataxie cérébelleuse myopathie neuropathie Respiratoire : épanchement pleural apnées du sommeil Autres : anémie arthralgies

20 Hypothyroïdies du sujet âgé Forte association avec la dépression chez la personne âgée 14,8% de dépression contre 2,3% si TSH normale Tappy, JAGS 1987, 35: 526 PAQUID: 26,2% de dépression contre 6 % si TSH normale Manciet, Age and Ageing 1995, 24 : 235 Mais pas de relation avec le déficit cognitif

21 Hypothyroïdies du sujet âgé Découverte fréquente au dépistage devant : ou dépression consultation mémoire pathologie cardio-vasculaire symptômes francs et élévation des enzymes musculaires ou coma myxoedémateux bradycardie hypothermie hyponatrémie

22 Hypothyroïdies du sujet âgé Si hypothyroïdie franche et périphérique recherche des symptômes goitre oui Hashimoto, thyroïdite Post hyperthyroïdie Saturation iodée Lithium non Hypothyroidie idiopathique Saturation iodée dosage des anticorps (anti TPO++) recherche d une saturation iodée (si doute iodurie)

23 Si hypothyroïdie franche et périphérique Initiation du traitement T4 en comprimé La prudence dépend de l ancienneté et de la profondeur (niveau de T4?) Paliers de 25 µg Dose moyenne µg/j pour une hypothyroidie postménopausique µg pour une hypothyroïdie par saturation pas d indication à un TTT par 25 µg de T4

24 Contrôle du traitement Amélioration rapide des symptômes cardio-vasculaire musculaires, des phanères sommeil, attention, disparition de la bradypsychie Peu d intérêt du suivi des hormonémies libres en gériatrie (interférences) Après la dose maximale prévue attendre 1,5 à 2 mois +++ TSH puis ajustement pour entrer dans la fourchette contrôle tous les 6 mois pendant un an, puis tous les ans

25 La substitution thyroïdienne Bénéfices attendus Limitations des conséquences cardiovasculaires de l hypothyroïdie décès, infarctus du myocarde Amélioration de la qualité de vie Risques Surdosage : ostéoporose FA Sous dosage Poursuite des risques liés à l hypothyroïdie

26 Cas particulier de l hypothyroïdie par saturation iodée Suivi de la substitution 1) La cause de la saturation est arrêtée et à priori réversible rapidement pas de traitement par T4 sauf si symptomatique contrôle de la TSH tous les 2 mois arrêt de la substitution si besoin < ou = à 25µg 2) La saturation va persister (saturation par iode organique, amiodarone utile) traitement systématique par T4 suivi tous les 6 mois de la TSH

27 Le traitement par Amiodarone Cohorte de 612 hommes traités par amiodarone versus sotalol ou placebo pour AC/FA (étude SAFE) Suivi ans. Hypothyroïdie infra-clinique, TSH mu/l Amiodarone : 25.8% Témoins : 6.6% (P.0001). Hypothyroïdie clinique, TSH > 10 mu/l, Amiodarone : 5.0% Témoins : 0.3% (P.001). Au bout de 6 mois, 93.8% des patients avec TSH > 10 mu/l ont été détectés ++++ Hyperthyroïdie (TSH < 0.35 mu/l) : tendance à plus d hyperthyroïdie sous amiodarone Amiodarone : 5.3% Témoins : 2.4% (P.07). Batcher, Am J Med Oct;120(10):880-5

28 Hypothyroïdie infraclinique Diagnostic différentiel ++++ Médicaments et pathologies extra-thyroïdiennes Médicaments tous les psychotropes peuvent la TSH avec de la prolactine associée Pathologies sévères syndrome de basse T3 : 80% des hospitalisés âgés syndrome de basse T4 : moins fréquent (30%), mais interférence du dosage de la T4 libre avec prise d héparine, de salicylés, de furosémide, de corticoïdes et lors d hypoalbuminémie syndrome de basse puis de haute TSH lors des états critiques

29 Lors des états critiques... T3 T4 TSH T3 T4 ou N TSH ou N T3 variable T4 TSH N Stress aigu Stabilité clinique Convalescence

30 Pathologies extra-thyroïdiennes Chez le patient âgé sévèrement malade pas d intérêt du dosage des hormones libres dans le dépistage Intérêt éventuel d une substitution thyroïdienne lors de baisse de production T4 et T3? Un essai clinique négatif (pas d effet sur mortalité et morbidité chez l adulte en réanimation) La baisse de la production hormonale pourrait être un mécanisme adaptatif d épargne Donc ne pas faire de dépistage dans ces circonstances Contrôler le bilan 1 mois après

31 Signification? Hypothyroïdie infraclinique 1) étape précédant une hypothyroïdie franche ++ Whickham survey, 20 ans de suivi passage à hypothyroïdie franche 4,5% des patients par an 2) dysfonctionnement transitoire de l axe Conséquence? Évolution de la pathologie cardio-vasculaire? Pas d étude clinique Vraiment infra-clinique? Symptômes vagues, dysthymie (régression avec le TT)

32 Hypothyroïdie infraclinique Arguments pour traiter Risque d évolution vers l hypothyroïdie franche+++ on complète le bilan par le dosage des Ac anti peroxydasiques si risque de faire une hypothyroïdie franche x 3 Dépression associée Le traitement par la T3 (la T4 apparemment non) augmente l efficacité du traitement antidépresseur Les symptômes associés mais vérifier leur régression sous substitution Risques identiques ostéoporose et FA si surdosage

33 Hypothyroïdie infraclinique En fait faire attention à ne pas traiter un chiffre Si moins de 50µg de LT4 normalisent la TSH, il est absolument CERTAIN que le traitement est inutile

34 Axe thyroïdien et cognition Relation taux bas de TSH et risque de démence études transversales associations variables observées dans les grandes études entre basse TSH et démences Voir revue Mécanismes possibles de l association? A. Excès d hormones thyroïdiennes circulantes à l origine d une perte neuronale. B. Neurodégénaration primaire à l origine d une diminution de la sécrétion de TRH donc basse TSH C. La basse TSH serait un biomarqueurs du vieillissement, et donc marqueur des pathologies associées liées à l âge dont les démences. D. Les patients avec déficit cognitif ont plus de comorbidités et donc plus de troubles thyroïdiens liés aux maladies non thyroïdiennes et aux médicaments.

35 Axe thyroïdien et cognition Cependant aucune étude d intervention n est disponible