EVALUATION DE LA MISE

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1 Ministère de l Economie et des Finances Ministère des Affaires sociales et de la Santé EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA FRANCHISE SUR LES MEDICAMENTS, LES ACTES DES AUXILIAIRES MEDICAUX ET LES TRANSPORTS SANITAIRES Rapport au Parlement Octobre 2016

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3 SOMMAIRE Rapport sur les franchises I.1 Rendement de la franchise de 2008 à I.1.1 Rendement global... 6 I.1.2 Détail par type de prestations... 8 I.1.3 Plafonnement de la franchise... 8 I.2 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise... 9 I.2.1 Médicaments... 9 I.2.2 Actes des auxiliaires médicaux I.2.3 Transports Annexe 1 Présentation du dispositif de la franchise Annexe 2 : Taux de saturation du plafond annuel en fonction des pathologies (ALD) au 31 décembre Rapport franchise

4 L'article L du code de la sécurité sociale prévoit l application d une franchise sur certaines prestations ou certains produits de santé : médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires (cf. annexe 1 présentant le dispositif). Cet article prévoit également que le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise ont été utilisés. En outre, l article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 précise que ce rapport doit permettre d'évaluer les conséquences de l'application de la franchise en termes d'accès aux soins. Ce rapport a été élaboré par la Direction de la sécurité sociale. Il s appuie sur les données statistiques et financières fournies par l ensemble des régimes d assurance maladie concernés par l application de la franchise. Les données relatives aux montants de franchises constatés sont exprimées en date de soins. Cette méthodologie permet d approcher au plus près les dépenses pour chacune des années considérées, comptabilisées conformément au principe des droits constatés. * * 4 Rapport franchise 2016

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6 I.1 Rendement de la franchise de 2008 à 2015 La franchise médicale, créée le 1 er janvier 2008, est une somme déduite des remboursements effectués par les régimes d assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de 50 centimes d euros par boîte de médicament (ou toute autre unité de conditionnement) et sur les actes des auxiliaires médicaux, et de 2 pour chaque transport sanitaire. Le montant de la franchise est soumis à un double plafond par patient : - un plafond annuel de 50 ; - un plafond journalier lorsque plusieurs actes sont effectués au cours d une même journée sur le même patient qui s élève à 2 par jour pour les actes des auxiliaires médicaux et 4 par jour pour les transports. I.1.1 Rendement global I Rendement de la franchise En 2015, le montant provisoire constaté au titre de la franchise est de 874,9 M, en diminution de 1,3% par rapport à Cette évolution à la baisse est à mettre en relation avec l exonération de franchises mise en œuvre pour les bénéficiaires de l aide au paiement d une complémentaire santé (ACS) depuis le 1 er juillet 2015, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour Le tableau suivant retrace les montants de franchises, en date de soins, constatés par les régimes d assurance maladie au titre des années 2008 à Il ne s agit donc pas des sommes effectivement recouvrées (ces données figurent dans le tableau 3). Tableau 1. Montants constatés en date de soins (en M ) Evolution 2014/2015 Régime général - CNAMTS* 764,8 768,6 752,4 748,3 752,4 755,1 762,9 751,9-1,4% Régime agricole - MSA 64,8 61,8 60,2 58,8 51,6 55,7 56,0 56,7 1,2% Régime social des indépendants - RSI 46,4 45,3 44,5 45,8 46,8 47,8 47,8 47,2-1,3% Régime spécial de la CPRP - SNCF 9,1 10,0 9,7 9,3 9,0 8,9 8,7 8,4-3,2% Régime spécial des clercs et employés de notaire - CRPCEN 1,4 1,6 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,4-1,7% Régime spécial des militaires de carrière - CNMSS 10,1 9,7 9,3 8,9 8,7 8,6 8,6 8,4-2,4% Régime spécial des Cultes - CAVIMAC NC 1,1 0,7 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8-16,1% TOTAL 896,5 898,1 878,3 873,6 871,0 878,5 886,5 874,9-1,3% *Régime général, y compris sections locales mutualistes (Fonction Publique - MGEN, Interiale, MNH, ;: régimes étudiants - LMDE, EMEVIA), régime des Industries électriques et gazières- CAMIEG, et centre de santé. Champ: France entière -Données en date de soins Source: Régimes d'assurance maladie, et extrapolation France entière DSS/6B pour le Régime général et le régime agricole. I Impact des exonérations Certaines catégories particulières d assurés sont exonérées du paiement des franchises : les mineurs, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et de l ACS (dès réception de l accord par la caisse maladie obligatoire et donc indépendamment de toute souscription d un contrat de complémentaire santé), les bénéficiaires de l assurance maternité et les pensionnés militaires d invalidité. En 2015, sur un nombre total d actes remboursables de 3,7 milliards (+0,5% par rapport à 2014), les exonérations concernent pour le régime général 2,3 milliards d actes en hausse de 1,8% par rapport à Rapport franchise 2016

7 Rendement de la franchise de 2008 à 2015 (actes non soumis à la franchise du fait du statut de l assuré ou en raison de l application du plafonnement journalier ou annuel), soit 62% du total 1. Tableau 2. Part des actes exonérés au 31 décembre 2015 Note :Le nombre d actes de transport correspond au nombre de factures de transports et non au nombre de trajets, il est probablement sous-estimé. Source : CNAMTS Actes non soumis Actes Part des actes à la franchise remboursables exonérés (en millions) (en millions) (en%) Pharmacie % Auxiliaires médicaux % Transports % Total % I Recouvrement de la franchise Les montants récupérés annuellement comprennent : - une partie des franchises qui ont été constatées durant l année, une autre partie d entre elles n ayant pas encore été recouvrée ; - des franchises constatées les années antérieures. Le montant des franchises effectivement recouvrées en 2015 est de 836,6 M, en augmentation de 1,5% par rapport à Dans la plupart des cas, les franchises ne peuvent être récupérées directement par déduction sur les remboursements effectués par l assurance maladie sur les médicaments ou les prestations, puisque ces derniers sont très majoritairement effectués en tiers payant. Elles sont pour l essentiel récupérées sur les remboursements de prestations ultérieures. Une partie de ces créances n est toutefois jamais récupérée, et fait l objet chaque année d une provision dans les comptes de l assurance maladie. Cette provision s est montée à 192 M en 2015 (provision qui inclut également les risques liés au non recouvrement sur la participation forfaitaire de 1 sur les actes médicaux). Tableau 3. Montants recouvrés (en M ) % recuperation Evolution 2014/2015 Régime général - CNAMTS* 621,8 740,2 680,0 698,9 697,1 703,6 707,8 719,6 93% 1,7% Régime agricole - MSA 48,1 62,9 58,9 58,3 56,6 55,5 54,7 56,3 98% 2,8% Régime social des indépendants - RSI 45,2 43,7 43,0 43,8 44,3 42,9 43,4 42,5 91% -2,2% Régime spécial de la CPRP - SNCF 8,5 9,7 9,6 9,3 9,0 8,6 8,4 8,9 97% 5,3% Régime spécial des clercs et employés de notaire - CRPCEN 1,3 1,4 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3 91% 0,0% Régime spécial des militaires de carrière - CNMSS 8,7 8,7 8,3 8,0 7,6 7,4 7,5 7,3 88% -2,3% Régime spécial des Cultes - CAVIMAC NC 1,0 0,6 0,9 0,8 0,8 0,8 0,7 88% -15,9% TOTAL 733,6 867,6 801,7 820,4 816,7 820,0 824,0 836,6 93% 1,5% *Régime général, y compris sections locales mutualistes (Fonction Publique - MGEN, Interiale, MNH, ;: régimes étudiants - LMDE, EMEVIA) et régime des Industries électriques et gazières- CAMIEG. La LMDE et Intériale sont désormais intégrées à la CNAMTS. Pour certaines mutuelles (MFP, SMEBA, MGEL), faute d'actualisation, les données 2014 ont été reportées en Champ : Montants encaissés en 2015 au titre de cette année et des années antérieures. Source : données comptables - régimes d assurance maladie Au 31 décembre 2015, 306 M de franchises non recouvrées depuis 2009 ont été constatées par la CNAMTS 2. 1 On désigne ici par «acte», l unité de calcul de la franchise. Il correspond à la boîte de médicament, à l acte effectué par des auxiliaires médicaux et au trajet de transport. 2 Depuis 2009, le montant de participations forfaitaires non recouvrées est de 178 M Rapport franchise

8 Rendement de la franchise de 2008 à 2015 I.1.2 Détail par type de prestations I Rendement de la franchise par poste de soins Le montant des franchises constatées sur les médicaments (50 centimes d euros par boîte) est de 713,2 M en 2015, en diminution de 2,4% par rapport à 2014 (730,4 M ). Le montant des franchises constatées en 2015 sur les actes des auxiliaires médicaux (50 centimes d euros par acte) est de 135,5 M, en hausse de 3,9 % par rapport à 2014 (130,4 M ). Le montant des franchises constatées en 2014 sur les transports sanitaires (2 par trajet) est de 24,4 M, en hausse de 2,2% par rapport à Tableau 4. Rendement au 31 décembre 2014 de la franchise par poste de soins(en M ) Evolution % du 2014/2015 montant Médicaments 760,5 768,6 744,3 733,1 725,3 729,3 730,4 713,2-2,4% 81,7% Auxiliaires médicaux 117,8 115,7 118,8 123,9 120,2 123,6 130,4 135,5 3,9% 15,5% Transports 21,3 20,3 22,3 23,3 23,6 23,6 23,9 24,4 2,2% 2,8% TOTAL 899,6 904,7 885,4 880,3 869,1 876,6 884,6 873,1-1,3% 100,0% Note : Hors franchises constatées en centres de santé pour la CNAMTS (1,8 M en 2015), qui ne peuvent être réparties selon les postes de soins. Champ : Données en date de soins constatées au cours des années 2008 à 2015 Source : Régimes d assurance maladie I ALD et dépenses par type de prestations Le montant des franchises constatées au 31 décembre 2015 pour la population en affection de longue durée (ALD) des trois principaux régimes d assurance maladie (CNAMTS, MSA et RSI) 1 est de 328 M (chiffre provisoire). Les personnes en ALD ont acquitté en 2015, près de 38% du montant total des franchises constatées. La part de la dépense d assurance maladie du régime général liée aux ALD représentait 62% des dépenses totales de soins en Ce décalage est lié au plafonnement de la franchise, qui limite le reste à charge des personnes en ALD (cf. infra). Tableau 5. Montants de franchises constatées au 31 décembre 2015 pour les assurés en ALD (en M ) % du montant Médicaments ,5% Auxiliaires médicaux ,9% Transports ,6% total % Note : Hors franchises constatées en centres de santé pour la CNAMTS. Champ : données en date de soins constatés au cours des années 2010 à 2014 observées à fin mai, les montants seront révisés tout au long de l année à venir en fonction des remboursements de soins restants Source : CNAMTS, RSI et MSA. I.1.3 Plafonnement de la franchise I Plafonnement annuel Les données relatives au plafonnement de la franchise portent sur les trois principaux régimes (CNAMTS, MSA et RSI). Au 31 décembre 2015, le taux de saturation moyen 2 du plafond annuel (50 par personne) varie, selon les régimes, de 12,7 % à 23 % pour l ensemble des assurés. Pour les assurés en ALD, il varie de 40,4 % à 48,4 %. Pour le régime général, les taux de saturation constatés sont très hétérogènes en fonction des pathologies. Les 1 Faute de données plus précises, il n est pas possible de présenter les montants constatés par postes de soins pour l ensemble des régimes. 2 Part des assurés ayant saturé le plafond annuel. 8 Rapport franchise 2016

9 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise taux de saturation varient ainsi de 23% pour l hémophilie et la maladie de Crohn à 100% pour la mucoviscidose (annexe 2). Les taux de saturation sont restés stables entre 2008 et 2012 pour l ensemble des publics concernés. Le dispositif de plafonnement annuel de la franchise joue un rôle important dans la limitation du reste à charge des assurés puisqu il concerne presque la moitié des personnes en ALD relevant de la CNAMTS. Tableau 6. Pourcentage d assurés ayant saturé le plafond annuel de la franchise au 31 décembre 2015 selon le statut ALD/non ALD en % Ensemble des assurés Assurés ALD Assurés non ALD CNAMTS 18,9% 48,4% 8,5% MSA 23,0% 40,4% 10,2% RSI 12,7% 43,3% 5,1% Source : CNAMTS, RSI et MSA Note : % d'assurés ayant atteint le plafond annuel de 50 /ensemble des assurés soumis à la franchise. I Plafonnement journalier Le législateur a également prévu un plafonnement journalier 1 lorsque plusieurs actes sont effectués au cours d une même journée sur le même patient (limitation à 2 par jour pour les actes des auxiliaires médicaux et à 4 par jour pour les transports). Le taux de saturation 2 varie sensiblement entre les régimes (de 0,9% à 25% pour l ensemble des assurés) et jusqu à 40,9% pour les personnes en ALD couvertes par la MSA. Tableau 7. Pourcentage d assurés ayant saturé le plafond journalier de la franchise au 31 décembre 2015 Ensemble des assurés Assurés en ALD Assurés non ALD CNAMTS 17,7% 17,0% 18,1% MSA 25,0% 40,9% 18,1% RSI 0,9% 3,5% 0,2% Source : CNAMTS, RSI et MSA Note: % d'assurés ayant saturé au moins une fois le plafond journalier au cours de l'année / ensemble des assurés soumis à la franchise I.2 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise I.2.1 Médicaments I Une évolution de la consommation de médicament très atone Depuis 2008, si l on met de coté le cas particulier de 2009 (année exceptionnelle avec deux épidémies de grippe, saisonnière et virus H1N1), le nombre de boîtes de médicaments vendues, à champ constant d une année sur l autre 3, oscille autour de la stabilité. Les causes de ce ralentissement durable sont diverses, mais la France étant un des pays consommant le plus de médicaments au monde 4, le tassement de la consommation est en partie imputable aux effets de la maîtrise médicalisée (actions spécifiques de l assurance maladie pour accroître la pertinence des prescriptions, lutte contre la iatrogénie ) et également à des modifications du périmètre des médicaments remboursables en application des réévaluation de la HAS (sortie du panier de soins des médicaments dont le service médical rendu est jugé insuffisant par la haute autorité). 1 Le plafonnement s applique par assuré quel que soit le nombre de professionnels de santé intervenant. Seul le régime général n applique pas ce dispositif et continue d appliquer le dispositif transitoire (plafonnement par professionnel de santé). 2 Part des assurés qui au cours d un mois ont saturé au moins un des plafonds journaliers. 3 Hors effets des déremboursements et des grands conditionnements (conditionnements trimestriels, correspondant à 3 mois de traitement, liés au traitement de certaines maladies chroniques-cf. infra). 4 Cf. PQE maladie (annexe 1 du PLFSS 2016), indicateur 4-2, deuxième sous indicateur. Rapport franchise

10 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise Graphique 1. Taux de croissance annuel du nombre de boîtes (taux corrigé des grands conditionnements) 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% -0,5% -1,0% -1,5% 2,9% 1,4% 1,6% 0,7% 0,7% 0,2% -0,3% -0,6% -0,9% -1,1% Source : calculs DSS sur données GERS. Champ : tous régimes, France métropolitaine, ensemble des médicaments remboursables, y compris automédication. Note : les taux d évolution sont corrigés des effets de champ, à savoir des effets des changements de périmètre (déremboursement) et grands conditionnements de 2006 à 2008 et grands conditionnements uniquement (pas de changement de périmètre) depuis Par exemple, la baisse apparente du nombre de boîtes de médicaments en 2008 est de 4,9%. Mais cette baisse intègre les déremboursements intervenus début 2008 et le développement des grands conditionnements. Une fois ces deux effets neutralisés, la baisse n est que de 0,9%. I Les ventes de grands conditionnements (ou conditionnements trimestriels) Le développement des ventes de conditionnements trimestriels pour traiter certaines maladies chroniques est un objectif d efficience pour l assurance maladie 1. Parti d'un niveau initial très bas en 2006, il a connu de très fortes augmentations en 2008 (+246%) graphique 2). Les médicaments utilisés dans le traitement de certaines maladies chroniques (diabète, cholestérol, hypertension, insuffisance cardiaque) sont désormais disponibles en grand conditionnement, contenant en général trois mois de traitement. Cela conduit à réduire la dépense en médicaments, car le prix d'un conditionnement trimestriel est inférieur au prix de trois conditionnements d'un mois. En 2009 et 2010, le développement des grands conditionnements ralentit après un effet de rattrapage, mais avec une progression toutefois toujours très dynamique de 52% en 2009 et 20% en De 2010 à 2013, la progression annuelle moyenne des grands conditionnements n est plus que de 13% en moyenne annonçant la fin de la période de montée en charge du dispositif. Depuis 201, la hausse du nombre de boîtes de grands conditionnements vendus s est tassée (+8% en 2014 et 5% en 2015). 1 Les grands conditionnements ne concernent que certaines classes pharmaceutiques liées au traitement de certaines maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires, ostéoporose, ). 10 Rapport franchise 2016

11 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise Graphique 2. Evolution mensuelle du nombre de conditionnements trimestriels vendus (nombre de boîtes) GC 2016 GC janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai sept janv mai-16 Source : GERS. Champ : France métropolitaine, ensemble des médicaments remboursables. Note : A compter de 2016, le suivi des grands conditionnements s opère à partir d une liste actualisée chaque année. Dans les précédents rapports, les statistiques présentées reposaient sur une liste établie en Une partie de la croissance du marché des grands conditionnements, correspondant aux nouvelles références, n était donc pas retracée, ce qui explique que la nouvelle série, désormais exhaustive, présente une progression plus rapide (à des fins de comparaison, l ancienne série, sur le périmètre 2012, est également représentée dans le graphique). I.2.2 Actes des auxiliaires médicaux L'évolution des volumes d'actes des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes, pédicures-podologues) est appréciée à partir des dépenses remboursables des actes du régime général corrigées des variations saisonnières et des revalorisations tarifaires. Tableau 8. Taux d évolution de la dépense remboursable en volume Infirmiers 7,1% 7,7% 6,4% 5,8% 6,8% 6,4% 6,0% 5,3% 5,8% 6,2% Masseurs-kinésithérapeutes 4,4% 4,7% 2,7% 2,1% 2,7% 3,0% 3,2% 3,6% 4,7% 3,2% Ensemble des auxiliaires médicaux 5,8% 6,1% 4,4% 4,0% 4,8% 4,8% 4,7% 4,4% 5,2% 4,7% Source : CNAMTS, données en date de soins. Champ : France métropolitaine, régime général y compris SLM, données en volume corrigées des variations saisonnières. Après un ralentissement en , la dépense remboursable en volume des soins de l ensemble des auxiliaires médicaux a retrouvé une croissance annuelle de 4,7-4,8% de 2010 à 2012, sous l impulsion de la croissance des volumes d'actes infirmiers qui représentent près de la moitié des dépenses des auxiliaires médicaux. On constate une légère inflexion en 2013 (+4,4%). La croissance est plus marquée pour les soins effectués par les masseurs-kinésithérapeutes en 2013 (+3,6% en 2012 par rapport à +2,7% en 2010). Cette augmentation reste néanmoins moins rapide que celle des soins infirmiers, même si son rythme de progression s infléchit en En 2014, le rythme d évolution de la dépense remboursable en volume des auxiliaires médicaux reste important, notamment pour les infirmiers (+5,8%) mais également pour les masseurskinésithérapeutes (+4,7%). Le dynamisme observé en termes de volume tient principalement à l évolution de la démographie de ces professions. Cette évolution à la hausse se confirme en 2015 pour les infirmiers (+6,2%), alors qu on observe un retour à la tendance antérieure pour les masseurs-kinésithérapeutes (3,2%). Rapport franchise

12 Evolution de la consommation des soins et produits de santé concernés par la franchise I.2.3 Transports Les transports sanitaires (ambulances, VSL, taxis) figuraient parmi les postes de soins de ville les plus dynamiques des dix dernières années. Entre 1997 et 2006, la dépense remboursable en volume a augmenté en moyenne de 6,9% par an. Cette croissance a connu un ralentissement à partir de 2007 du fait de la mise en place d un nouveau référentiel médical de prescription permettant de déterminer le mode de transport le moins onéreux par patient. Ces nouvelles règles se sont accompagnées d un plan d action de l assurance maladie à mi-2007, visant à responsabiliser les prescripteurs dans le cadre de la maîtrise médicalisée. Tableau 9. Taux d évolution de la dépense remboursable de transports en volume Source : CNAMTS, données en date de soins. Année Taux d'évolution (en%) ,2% ,2% ,0% ,7% ,3% ,5% ,0% ,6% ,2% ,3% Champ : France métropolitaine, régime général y compris SLM, données en volume corrigées des variations saisonnières. Ce plan d action a consisté dans un premier temps en une campagne de communication avec envoi à tous les médecins prescripteurs des nouveaux référentiels. Puis dans un deuxième temps, il s est traduit par un contrôle des médecins «surprescripteurs» pouvant éventuellement entraîner des sanctions. Par ailleurs, depuis 2007 et surtout en 2008, des contrats d initiative locale ont été mis en place, dans le cadre de la maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières exécutées en ville 1. Ces incitations ont contribué au fort ralentissement de l évolution en volume. Après ces deux années de croissance contenue, les dépenses de transport ont repris un rythme d évolution supérieur en 2009 (+2,7%) et 2010 (+4,3%). Ce niveau est cependant resté nettement en-dessous de la croissance annuelle de 6,2% observée en Le rythme d augmentation des dépenses s est infléchi à nouveau à +2,5% en 2011 et +2,0% en Cette inflexion est à mettre en relation avec la fin de la prise en charge automatique à 100% des ALD inscrites dans la LFSS pour Par ailleurs, la fixation d un taux national d évolution des frais de transport prescrits par les établissements de santé et remboursés sur les soins de ville, à compter d avril 2011, a également pu contribuer à contenir la croissance de la dépense. Depuis 2014, les dépenses de transport retrouvent leur rythme de croissance antérieur (+2,2% en 2014 et +3,3% en 2015), après une évolution particulièrement faible en 2013 (+0,6%) en lien avec les mesures de maîtrise médicalisée mises en œuvre par la CNAMTS. 1 Cf. «Les dépenses de transports sanitaires : caractéristiques et évolution», Fiche 10.1, Rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, oct Rapport franchise 2016

13 ANNEXE 1 PRESENTATION DU DISPOSITIF DE LA FRANCHISE

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15 Le dispositif de franchise a été créé par l article 52 de la loi n du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour Un décret d application du 26 décembre 2007, modifié par le décret du 29/12/ et deux circulaires en précisent les modalités d application 2. I.1 Champ d application de la franchise I.1.1 Publics et régimes concernés I Régimes concernés La franchise est mise en œuvre dans l'ensemble des régimes d'assurance maladie (y compris les régimes spéciaux). La récupération de la franchise a été mise en place dès I Publics concernés La franchise concerne ainsi l ensemble des bénéficiaires de l assurance maladie à l exception : - des ayants droit mineurs de l assuré : ceux-ci se voient appliquer la franchise à compter du 1 er janvier de l année qui suit celle au cours de laquelle ils atteignent leur majorité ; - des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ; - des bénéficiaires de l aide au paiement d une assurance complémentaire de santé (ACS) ; - des bénéficiaires de l assurance maternité ; - des pensionnés militaires d invalidité régis par l article L. 115 du code des pensions militaires. Cette exonération concerne uniquement les prestations médicales nécessitées par les blessures ou maladies qui ouvrent droit à la pension. Pour les autres prestations de maladie, sans lien avec la pension, les assurés sont soumis à la franchise ; - des personnes victimes d actes de terrorisme et leurs proches : les victimes directes sont exonérées de la franchise pour les soins en lien avec ces actes. Les proches des victimes décédées ou blessées sont exonérés de la franchise pour les consultations de suivi psychiatrique résultant de l acte de terrorisme. I.1.2 Champ matériel I Médicaments La franchise concerne l ensemble des médicaments prescrits et admis au remboursement. Son montant est de 50 centimes d euros par boite ou par unité de conditionnement délivrée. En revanche, les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ de la franchise. I Actes effectués par un auxiliaire médical Sont soumis à la franchise, les actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation. Le montant de la franchise sur ces actes est de 50 centimes d euros par acte. Les consultations externes à l hôpital d auxiliaires médicaux sont dans le champ de la franchise. Sont concernés les actes : - des infirmiers ; 1 Dans un arrêt du 6 mai 2009, le Conseil d'etat a considéré que les dispositions prises pour la récupération des franchises dues pour des prestations ayant donné lieu à dispense d avance de frais étaient illégales. En effet, le décret prévoyait un unique mode de récupération des franchises par la caisse d assurance maladie sur les premières prestations versées ultérieurement alors que la loi prévoit une alternative : soit le paiement direct par l assuré auprès de sa caisse, soit une récupération sur les prestations ultérieures ; de plus, dans ce cas, la récupération ne se fait pas forcément sur les premières prestations suivant celle ayant donné lieu à dispense d'avance de frais 2 Circulaires DSS/2A/2008/179 du 5 juin 2008 et DSS/2a/2008/128 du 11 mai 2009 Rapport franchise

16 - des masseurs-kinésithérapeutes ; - des pédicures-podologues ; - des orthophonistes ; - des orthoptistes. I Transports La franchise est applicable aux transports sanitaires terrestres (ambulance ou véhicule sanitaire léger) ainsi qu aux transports effectués en taxi. Son montant est de 2 par trajet. En revanche, ne sont pas concernés les transports d urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15). I.2. Règles de mise en œuvre Plafonnement annuel L article D du code de la sécurité sociale prévoit que le montant maximum supporté au titre de la franchise par le bénéficiaire des soins au cours d une année civile est fixé à 50. Les caisses et organismes d assurance maladie des différents régimes de sécurité sociale tiennent un compteur par bénéficiaire qui mentionne les sommes cumulées, et suivent l état des créances acquittées au titre de la franchise. Ce compteur permet de détecter le moment à partir duquel le plafond annuel est atteint et la participation n est plus exigée Plafonnement journalier Un dispositif de plafonnement journalier s applique lorsque plusieurs actes sont effectués par un ou plusieurs auxiliaires médicaux au cours d une même journée sur un même patient. Cette disposition s applique également aux transports soumis à franchise. L article D du code de la sécurité sociale prévoit que le montant maximum journalier dû au titre de la franchise est de 2 pour les actes des auxiliaires médicaux et de 4 pour les transports. Cette règle s applique par bénéficiaire, quel que soit le nombre de professionnels intervenant pour les actes d auxiliaires médicaux d une part et pour les transports d autre part. 16 Rapport franchise 2016

17 ANNEXE 2 : TAUX DE SATURATION DU PLAFOND ANNUEL EN FONCTION DES PATHOLOGIES (ALD) AU 31 DECEMBRE 2015

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19 Taux d'atteinte Libellé ALD du plafond Mucoviscidose 100,0% Suites de transplantation d'organe 77,1% Maladie de Parkinson 76,3% Maladie d'alzheimer et autres démences 68,0% Paraplégie 67,5% Néphropathie chronique grave et syndrôme néphrotique primitif 65,8% Affections hors liste ou ald non ventilées 62,1% Insuffisance respiratoire chronique grave 61,0% Transcodage 59,6% Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave 56,2% Hypertension artérielle sévère 56,0% Périartérite noueuse, Lupus érythémateux aigu disséminé, Sclérodermie généralisée évolutive 54,9% Affections psychiatriques de longue durée 53,1% Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves 49,6% Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques 49,5% Maladie coronaire 48,9% Accident vasculaire cérébral invalidant 48,1% Sclérose en plaques 47,0% Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont Myopathie), Epilepsie grave 46,5% Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique 45,4% Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 44,0% Diabète de type 1 et diabète de type 2 42,6% Spondylarthrite ankylosante grave 42,0% Sans Objet 37,5% Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 ) jusqu'à maturation rachidienne 36,9% Tuberculose active et lèpre 30,6% Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles, acquises sévères 30,3% Maladies métaboliques héréditaires (MMH) nécessitant un traitement prolongé spécialisé 29,7% Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 29,4% Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé et infection par le VIH 25,7% Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves 23,0% Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique évolutives 22,9% Source : CNAMTS Rapport franchise

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21 Date de génération 26 octobre 2016

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