Facteur VII activé en

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1 Facteur VII activé en Marc Leone traumatologiet Service d anesthésie et de réanimation, Pôle Rauc, Hôpital Nord, Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, Marseille

2 Trauma : Cause de décès Choc hémorragique 40 %

3 Trauma : Prise en charge Traumatisme grave Rx thorax + bassin + Échographie tronc + Döppler transcrânien TDM corps entier Chirurgie urgente Embolisation (bassin+++) Réanimation

4 Trauma : Cause de décès Que faire? Nouveautés

5 Respecter l hypotension* *sauf si traumatisme crânien Bickell et al, N Engl J Med 1994

6 Hémoglobine : 70 à 90 g / L 70 g / L : inadapté chez le patient instable? Hébert et al, N Engl J Med g / L : optimum pour DO 2 (animal) 50 g / L : tolérée si euvolémie Moore et al, Lancet 2004 Mesure de la SvcO 2 : < 70 %, transfusion Blasco et al, Ann Fr Anesth Reanim 2007

7 Hémoglobine : 70 à 90 g / L 70 à 90 g / L Facteurs aggravants : âge antécédent éd t cardiologique i rapidité et intensité ité du saignement

8 Hémostase primaire 22 trauma (CGR 21, Cristalloïde 16 L, PFC 1,25 L) Plaquettes 563 (x 1000 /mm 3 ) Ledgerwood et al, J Trauma 2003

9 Hémostase primaire Anticiper la thrombopénie

10 Coagulation Renouveau des facteurs de coagulation dans le traumatisme grave

11 Coagulation Chiens en choc hémorragique Sang + Cristalloïde ± PFC Choc Hémorragie Sang PFC Inefficacité Ledgerwood et al, J Trauma 2003

12 Coagulation Chiens en choc hémorragique Sang + Cristalloïde ± PFC Choc Hémorragie Sang PFC Inefficacité Efficacité (prévient saignement secondaire) Ledgerwood et al, J Trauma 2003

13 Coagulation 1 PFC / 4 à 10 CGR Empirisme i Trauma majeur 1PFC/1CGR 1 CGR Ho et al, Am J Surg 2005

14 Coagulation 1 PFC / 1 CGR Can J Surg 2005

15 Coagulation Apporter des facteurs de coagulation (PFC) 1 PFC / 1 CGR

16 Coagulation Place du facteur VII?

17 Coagulation Voie intrinsèque inefficace

18 Coagulation Voie extrinsèque efficace Facteur VII Fibrine 10 msec

19 Coagulation

20 Coagulation Facteur VIIa : Trigger de la coagulation

21 Facteur VIIa et trauma Hémostase optimisée? Aucun vaisseau accessible en chirurgie ou embolisation

22 Facteur VIIa et trauma Hémostase optimisée? Chirurgie Choc hémorragique Reprise 1 : échec FVIIa (6,2 mg) Reprise 2 : artère clampée Échec pose KT radial

23 Facteur VIIa et trauma Hémostase optimisée? CGR, PFC et plaquettes ont été apportés

24 Facteur VIIa et trauma Hémostase optimisée Saignement persiste

25 Inclusion : 6 CGR en 4 h GCS > 8 ou TDM normale ph > 7,0 rfviia 200, 100, et 100 µg/kg ou placebo End-point : CGR transfusés après 1 ière dose Boffard et al, J Trauma 2005

26 12 CGR Boffard et al, J Trauma 2005

27 Thrombo-embolie 3 % (> 0,05) SDRA 16 % vs 4 % (0,03) Boffard et al, J Trauma 2005

28 Facteur VIIa et trauma CGR et SDRA

29 Facteur VIIa et trauma 30 patients Crit Care 2007

30 Facteur VIIa et trauma Effet température mineur (33 C vs 37 C) ph 7,4 à 7,0 : activité iéfvii90% Répondeurs rfviia : Plaquettes : 140 vs 86 (10 3 / mm 3 ) ph : 7,29 vs 7,02 BE : - 4,7 vs - 13,4 Lactate : 5,2 vs 11,3 Meng et al, J Trauma 2003 Dutton et al, J Trauma 2004

31 Facteur VIIa et trauma En pratique

32 Cas 1 1 Fracture du bassin complexe 45 ans, accident de travail (16h15) Écrasement du bassin et MI Choc hémorragique (Hb = 4,8 g / dl) PA imprenable : transfusion + noradrénaline Bloc opératoire Pontage artériel (artériographie sur table) Fixateur externe

33 Cas 1 Pas de fuite artérielle

34 Cas 1 Colloïde 2,5 L 1 Fracture du bassin complexe Cristalloïde 11 CGR Albumine 4 CGR 3 PFC 3 PFC 1 CUP 1 CUP 16h 18h 22h Pré-hospit Bloc opératoire Réanimation Hb : 4,8 10,9 7,3 4,6 06h

35 Cas 1 Colloïde 2,5 L 1 Fracture du bassin complexe Cristalloïde 11 CGR Albumine 4 CGR 3 PFC 3 PFC 1 CUP 1 CUP 16h 18h 22h Pré-hospit Bloc opératoire Réanimation 06h Hb : 4,8 10,9 7,3 4,6 10,2 10,3 rfviia (200 / 100 / 100 µg/kg)

36 Cas 1 1 Fracture du bassin complexe Stabilisation ti hémodynamique (sevrage noradrénaline) Intervention à 48 h (vessie puis bassin) Sepsis grave (Acinetobacter baumannii) Sortie en orthopédie à J9 (Echodoppler négatif)

37 Cas 2 Saignement osseux 76 ans, accident de motoculteur Polyfractures MI Choc hémorragique Hb = 4,1 g / dl Bloc orthopédique Durée : 9 h (dès admission)

38 Cas 2 Saignement osseux PFC Chirurgie Plaquette rfviia 10 9,6 mg 5 0 H0 H2 ph 7,0 ph 7,2 H4 H6 H8 H10 H12 H14 H16 Hb 6,0 Hb 4,1 Hb 8,5 H18

39 Cas 2 Saignement osseux Sevrage ventilation mécanique Transfert orthopédie J10 Sortie hôpital J40 Echodoppler MI négatif

40 Cas 3 Plaie du cœur 62 ans, accident voie publique Choc hémorragique / Hémothorax Rupture du péricarde 2 plaies cardiaques (OG et VD)

41 Cas 3 Plaie du cœur Chirurgie 25 rfviia µg/kg 15 rfviia 100 µg/kg 10 Hémorragie (drain péricarde) Coagulopathie 5 0 H1 H3 H5 H7 PFC + CUP PFC + CUP H9 H11 H24

42 Cas 3 Plaie du cœur Sortie du service à J14 Sortie hôpital J30 Echodoppler MI négatif

43 Standard : Conclusion 1 PFC / 1 CGR Plaquettes : Anticipation Hémostase chirurgicale ou embolisation rfviia et trauma transfusion / remplissage Magic bullet? Respect des conditions d utilisation