Réseau local de services et projet clinique Le projet clinique du RLS de Sherbrooke

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1 Réseau local de services et projet clinique Le projet clinique du RLS de Sherbrooke INTRODUCTION DONNÉES POPULATIONNELLES DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ET TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT DÉFICIENCE PHYSIQUE DÉPENDANCES JEUNES EN DIFFICULTÉS PERTE D AUTONOMIE LIÉE AU VIEILLISSEMENT (PALV) SANTÉ MENTALE VOLET ADULTE VOLET JEUNESSE SANTÉ PHYSIQUE CANCER ET SOINS PALLIATIFS MALADIES CHRONIQUES URGENCE ET HOSPITALISATION SANTÉ PUBLIQUE SERVICES GÉNÉRAUX Avril 2006 avril 2006

2 TABLE DES MATIÈRES 1. INTRODUCTION UNE ENTENTE ENTRE LES PARTENAIRES LES VALEURS UN CONCEPT UNIFICATEUR : LE DÉVELOPPEMENT DES COMMUNAUTÉS LES PRINCIPES DE BASE DE L ORGANISATION DES SERVICES LE CONTINUUM DE SANTÉ ET DE SERVICES LE RÔLE DU CSSS-IUGS LES MÉCANISMES DE COORDINATION DU RLS Le Conseil des partenaires du RLS Le comité directeur du projet clinique LA RESPONSABILITÉ DU CSSS-IUGS DANS LA COORDINATION DU RÉSEAU MÉDICAL TERRITORIAL, CONJOINTEMENT AVEC LE DRMG LA CONNAISSANCE DES BESOINS LOCAUX LA PARTICIPATION DES CITOYENS LES ENTENTES RELATIVES AU PROJET CLINIQUE LE SUIVI DE GESTION, L ÉVALUATION CONTINUE DU RLS ET DU PROJET CLINIQUE ET LE CYCLE DE GESTION DU PROJET CLINIQUE LE DÉVELOPPEMENT, LA MISE EN VALEUR ET LE TRANSFERT DE CONNAISSANCES LE PLAN DE COMMUNICATION LE PROJET CLINIQUE INTRODUCTION DÉFINITION LES OBJECTIFS LES ÉTAPES ET LE PROCESSUS GÉNÉRAL D ÉLABORATION avril

3 LISTE DES SIGLES ASSSE CAT CEA CHSLD CHUS CLSC CSSS DRMG DSPE ÉES GMF IC INSPQ MCV MELS MPOC MSSS OSBL PAL PALV PAR PCP PII PSI RLS SP Agence de la santé et des services sociaux de l Estrie Centre d abandon du tabagisme Centre d enseignement sur l asthme Centre d hébergement et de soins de longue durée Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Centre local de services communautaires Centre de santé et de services sociaux Département régional de médecine générale Direction de la santé publique et de l évaluation École en santé Groupe de médecine de famille Insuffisance cardiaque Institut national de santé publique du Québec Maladies cardiovasculaires Ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport Maladie pulmonaire obstructive chronique Ministère de la Santé et des Services sociaux Organismes sans but lucratif Plan d action local de santé publique de l Estrie Perte d autonomie liée au vieillissement Plan d action régional de santé publique de l Estrie Pratique clinique préventive Plan d intervention individualité Plan de services individualisé Réseau local de services Santé physique avril

4 Introduction Un réseau en changement : Si les solutions d hier nous ont valu tant de succès, c est justement parce qu elles étaient parfaitement adaptées au contexte d hier 1 Le Québec s est engagé, en 2004, à moderniser son système de santé et de services sociaux de façon à mieux répondre aux besoins de la population afin de contribuer à l amélioration de l état de santé et de bien-être. Cette transformation se concrétise par deux changements majeurs, l un en regard de l organisation du réseau et l autre en regard des services. En matière d organisation, la nouveauté réside dans la création des réseaux locaux de services (RLS) et des centres de santé et de services sociaux (CSSS), des établissements nés de la fusion d un (ou plusieurs) CLSC et/ou CHSLD et/ou hôpital, ainsi que la désignation de cette organisation comme pivot du RLS. Ce réseau vise à rapprocher les services de la population, à faciliter son cheminement et à assurer une meilleure prise en charge. Au point de vue clinique, la transformation amène l adoption, par les partenaires du RLS, d un plan commun d amélioration des services à partir de deux principes de base, la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services et avec trois objectifs : l amélioration de l accessibilité, de la continuité et de la qualité des services. Ce plan d amélioration s appelle le projet clinique du RLS. À Sherbrooke, l organisation pivot du RLS est le CSSS-IUGS et le projet clinique territorial est élaboré avec les partenaires, en fonction de 8 volets, correspondant aux 8 programmes-services du MSSS : perte d autonomie liée au vieillissement, services généraux, santé mentale, santé physique, jeunes en difficultés, dépendances, déficience physique et déficience intellectuelle. Dans chacun de ces volets, les activités préventives qui ont été identifiées lors de l élaboration du plan d action local de santé publique en 2005 sont intégrées. Pour décrire ses travaux en regard de la mise en œuvre et du fonctionnement du RLS ainsi que sa démarche d élaboration du projet clinique, le CSSS-IUGS publie une série de textes qui forment un tout, mais qui peuvent aussi être consultés séparément. La table des matières qui suit décrit la série de textes. Il sera une fois Dans un système amélioré de santé et de services sociaux, à quoi devrais-je m attendre comme citoyen et usager? Je saurais tout d abord que ma santé et mon bien-être, je peux l influencer par mes habitudes de vie et que des mesures sociales telles le revenu et l éducation y ont un grand impact. Je connaîtrais mon médecin de famille, mon centre de santé et les organisations bénévoles et communautaires. J aurais accès à des services préventifs. Le médecin saurait qui je suis, connaîtrait mes habitudes de vie. Il ferait partie d une équipe pratiquant une médecine de groupe, associée à des infirmières. Le CSSS-IUGS aurait convenu avec mon médecin de la façon de travailler ensemble et de m orienter dans le réseau pour répondre à mes besoins de santé ou sociaux. Le médecin entretiendrait des liens continus avec le CSSS-IUGS et des médecins spécialistes ou des programmes spécialisés, avec qui il discuterait ou échangerait des informations si mon état de santé le requiert. Par Info-Santé, j aurais accès à des services de santé et sociaux en continu et, si ma condition l exige, à un système de garde santé-social 24/7, incluant des visites à domicile au besoin.. S il le faut, on me référerait à l urgence, avec toute l information requise. Mon médecin et les professionnels du CSSS-IUGS me donneraient toute l information nécessaire sur ma santé et mon bien-être pour que nous prenions ensemble les bonnes décisions. Mon CSSS-IUGS serait en lien avec les organisations communautaires et il serait très présent dans ma ville pour toutes les questions touchant à la santé et au bien-être. C est sur lui que tous les partenaires du réseau compteraient pour se rassembler et mieux répondre, ensemble, aux besoins de la population de ma ville. avril

5 1.1 UNE ENTENTE ENTRE LES PARTENAIRES L accès à des services continus et de qualité constitue l attente principale de la population en regard de son système de santé et de services sociaux. Les services doivent être conçus tant dans la perspective d aider la population à améliorer sa santé et son bien-être qu en vue d offrir les traitements et le soutien requis, le plus possible dans le milieu de vie. Le modèle de RLS repose sur la disponibilité, à proximité du milieu de vie, d une large gamme de services de première ligne et sur la mise en place de mécanismes de référence et de suivi pour assurer l accès aux services spécialisés. Le véritable défi consiste à responsabiliser les organisations et l ensemble des acteurs pour les inciter à agir collectivement. À Sherbrooke, le RLS est composé du CSSS-IUGS (le regroupement de l IUGS et du CLSC de Sherbrooke), du CHUS, des GMF et des cliniques médicales, des organismes communautaires, des pharmacies communautaires, l entreprise d économie sociale (COOP de services à domicile de l Estrie), des résidences privées d hébergement, des centres d hébergement conventionnés et non conventionnés, des résidences publiques non institutionnelles, des centres de réadaptation CRE (déficience physique), Regroupement CNDE/Dixville (déficience intellectuelle), Jean- Patrice Chiasson - Maison St-Georges (dépendances), Villa Marie-Claire (jeunes mères en difficulté), du Centre Jeunesse et des partenaires du réseau municipal, scolaire et gouvernemental. Le tableau 1 décrit le RLS de Sherbrooke. Les liens entre les diverses organisations existent déjà. L annexe 1 présente un répertoire des organisations avec lesquelles le CSSS-IUGS était déjà en lien, lors d un relevé en Dans le cadre de la mise en place de cette nouvelle organisation, le CSSS-IUGS a des responsabilités particulières de coordination du RLS. À cet effet, il propose à ses partenaires de convenir d une entente en regard de diverses notions importantes pour le RLS et son fonctionnement, que ce soit en termes de valeurs, de principes, de concepts ou de mécanismes de coordination et de suivi. Les chapitres suivants décrivent tous ces éléments clés du RLS. 5

6 Établissements privés conventionnés : CHSLD Shermont Établissements privés non conventionnés : Foyer Grace-Christian et Mont Saint-Dominique Entreprises d économie sociale (Coopérative de services à domicile de l Estrie) Organismes communautaires ± 100 CHUS Médecins omnipraticiens : 5 GMF, 1 UMF, ± 15 cliniques, ± 100 ETC Centre de santé et de services sociaux Institut universitaire de gériatrie Résidences privées pour personnes âgées : ± 3500 places Pharmacies communautaires ±25 Ressources d hébergement non institutionnelles CSSS-IUGS (± 150 places) CHUS ( ), CRE ( ) CNDE-Dixville ( ) Autres secteurs d activités : Justice, travail, éducation, habitation, municipal, CDC, CPE, etc. Centre jeunesse de l Estrie Centres de réadaptation : CRE, CNDE-Dixville, JPC, Villa Marie-Claire Population : (estimé 2006, DSP, ASSSE)

7 1.2 LES VALEURS Les valeurs adoptées par le CSSS-IUGS lors de sa planification stratégique servent d appui à la démarche. Ce sont le respect, l excellence, le partenariat et la collaboration, l accessibilité et la continuité des services, la solidarité et l engagement, l autonomie et la responsabilisation et enfin, l innovation UN CONCEPT UNIFICATEUR : LE DÉVELOPPEMENT DES COMMUNAUTÉS La mise sur pied et la coordination du RLS de Sherbrooke se situent dans une logique de développement des communautés. Ce concept englobe des éléments tels la participation des citoyens, l autonomie des partenaires, l autonomisation des personnes, la transparence, l équilibre dans les rapports, la conciliation des intérêts et la capacité de faire cohabiter des forces complémentaires, mais parfois contraires. Le développement des communautés est un processus volontaire d entraide et de construction de liens sociaux entre les résidents et les institutions d un milieu local, visant l amélioration des conditions de vie sur les plans physique, social et économique. Cela signifie également que des membres de la communauté se réunissent pour agir, trouver des solutions à des problèmes communs, pour renforcer ses capitaux économique, social, environnemental, culturel ou humain 3 Que l accent soit mis, dans tout le système de santé et de services sociaux, sur la participation de l individu dans ses démarches de santé et dans sa relation avec la collectivité, plutôt que sur l individu à titre de patient ou de consommateur passif de services. 4 En 2000, les CLSC-CHSLD de l Estrie ont entrepris une démarche visant à favoriser la concertation entre les différents acteurs du territoire. En septembre 2005, l équipe de direction du CSSS-IUGS a adopté un plan d action en développement des communautés; il prévoit notamment la mise sur pied d un comité externe intersectoriel formé de représentants du CSSS- IUGS (mission CLSC), du milieu municipal, scolaire, communautaire et économique. Les travaux de ce comité serviront à développer une vision commune du développement des communautés. 1.4 LES PRINCIPES DE BASE DE L ORGANISATION L DES SERVICES L actualisation du réseau local et du projet clinique repose sur deux principes qui ont une influence majeure : La responsabilité populationnelle : il s agit d une responsabilité partagée collectivement entre les différents intervenants du réseau local de services pour maintenir ou améliorer l état de santé de la population dans son ensemble. La nouveauté réside non pas dans l énoncé du principe, mais dans le fait qu elle est maintenant partagée collectivement pour une population d un territoire (annexe 2). Cette responsabilité permettra de faire le lien entre les caractéristiques de la population et les programme-services. 7

8 Offrir aux personnes malades ou présentant une incapacité, ainsi qu à leurs aidants, les services adaptés à leurs besoins de la manière la plus pertinente et efficiente possible. S assurer que les personnes à risque puissent entreprendre des actions préventives ou recevoir sans délai les services requis par leur condition, et ainsi réduire le besoin de recourir ensuite à des services. Augmenter le nombre de personnes qui sont et qui demeurent en bonne santé 5 La hiérarchisation des services : cela réfère notamment à la complémentarité de services entre les partenaires de la 1 re, de la 2 e et de la 3 e ligne ainsi qu aux mécanismes de circulation de l information. Les services de 1 re ligne : Une des portes d entrée principales du système de santé et de services sociaux, les services de première ligne sont le point de contact de la population avec le réseau de la santé et des services sociaux. Ils comprennent un ensemble de services courants, médicaux et sociaux, qui s appuient sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques répondant à la majorité des préoccupations et problèmes communs, d ordre social et médical. Les CSSS d une part et les Groupes de médecine de famille (GMF) ou les cliniques médicales d autre part sont les deux principaux points d entrée. La hiérarchisation des services doit être accompagnée de mécanismes de coordination qui permettent un passage aisé d un échelon à l autre. Voilà pourquoi il faut organiser des «réseaux intégrés de services», en mettant notamment à contribution les organismes communautaires et les entreprises d économie sociale pour les clientèles de longue durée (santé mentale, personnes âgées, etc.) et des «corridors» de services pour les clientèles de courte durée. Toutes ces filières sont essentielles pour offrir des services sans rupture. 5 8

9 1.5 LE CONTINUUM DE SANTÉ ET DE SERVICES La santé et la maladie sont deux pôles d un continuum autour duquel se greffent les services de santé et les services sociaux. Le schéma suivant illustre le continuum de santé et de services. L adoption d une telle vision nous permet de mettre la production des services au service de l amélioration de la santé et du bien-être et non pas d en faire un objectif en soi. Santé, mieux-être, autonomie Facteurs de risques Services de santé publique Promotion - prévention Déficiences Diagnostic Traitement Incapacités Adaptation Réadaptation Incapacités permanentes Soutien Compensation Invalidité Soins palliatifs Fin de vie Fin de vie, maladie, détresse, dépendance Par ailleurs, la notion de continuum implique celle de coordination des services. On doit elle aussi la concevoir sous une forme de continuum qui va de la simple consultation (ex. : examen médical périodique), à la coordination séquentielle (ex. : prescription d un médicament), à la coordination réciproque (ex. : suivi systématique d une clientèle atteinte d une maladie chronique) et enfin, à la coordination collective (ex. : gestionnaire de cas dans un réseau de services intégrés). L annexe 3 décrit chaque niveau. 1.6 LE RÔLE DU CSSS-IUGS Le CSSS-IUGS doit exercer cinq rôles particuliers en regard du RLS et du projet clinique : coordonner le réseau local, définir le projet clinique, mobiliser les partenaires, offrir des services et assurer l accès, la continuité et la mise en réseau par des mécanismes et ententes. 1.7 LES MÉCANISMES DE COORDINATION DU RLS Gérer à l unisson de multiples complexités La population du territoire de Sherbrooke peut déjà compter sur de multiples activités de partenariats en matière de santé et de services sociaux. Il s agit maintenant, pour le CSSS-IUGS et les partenaires, de réviser ces activités en fonction de la mise sur pied du RLS et de formaliser les liens, les instances et les mécanismes requis afin de s associer solidement et avec pérennité pour l amélioration de la santé et du bien-être de la population. À cette fin, le CSSS-IUGS propose deux instances, l une de niveau stratégique et l autre de niveau clinico-administrative. 9

10 1.7.1 Le conseil des partenaires du RLS Le conseil des partenaires, un moyen pour passer d un système de santé et de services sociaux basé sur les besoins des utilisateurs de services à un système basé sur une responsabilité populationnelle partagée. Cette instance de partenariat, essentiellement stratégique, constitue un lieu d échange et de concertation où s exerce la responsabilité populationnelle prévue dans la législation. C est un mécanisme où les personnes assumant la présidence d un conseil d administration d une organisation du domaine de la santé et des services sociaux ou d un domaine complémentaire, et des directrices ou directeurs généraux, pourront faire des ponts entre des organisations et contribuer à l amélioration de la réponse aux besoins. Le mandat de ce conseil et sa composition sont décrits à l annexe 4. Le conseil pourra solliciter au besoin la participation de la population, en raison de leurs responsabilités dans le domaine de la santé ou du bien-être, ou de cliniciens, en raison de leur expertise afin de lui fournir des informations sur des sujets particuliers. Le conseil des partenaires se réunit 2 à 4 fois par an. Il est présidé par la présidente du CA du CSSS-IUGS. Le soutien est assuré par le directeur général, assisté de la conseillère à la direction générale pour le projet clinique Le comité directeur du projet clinique Sur la base des valeurs et des principes énoncés précédemment et en tenant compte de la composition du réseau local, le CSSS-IUGS met sur pied une instance de gestion pour l élaboration et le suivi du projet clinique, désignée comme le comité directeur du projet clinique. Le mandat, la composition et la fréquence des rencontres sont décrits à l annexe LA RESPONSABILITÉ DU CSSS-IUGS DANS LA COORDINATION N DU RÉSEAU MÉDICAL TERRITORIAL, CONJOINTEMENT AVEC LE L DRMG Pour la population, le médecin de famille est très souvent l acteur le plus significatif du réseau. À l échelle individuelle ou collective, l amélioration de la santé et du bien-être passe donc par l intégration du médecin de famille dans toute stratégie d action. Le DRMG est l instance mandatée pour assurer l organisation médicale de médecine de famille (annexe 5). Au niveau local, le territoire de Sherbrooke, compte tenu de ses caractéristiques telles le nombre de médecins de famille (± 200), de GMF (5) (voir l annexe 6) et de cliniques médicales (±15) a le défi de trouver des façons adaptées pour soutenir la participation des médecins dans le réseau local et la coordination de leurs activités avec le réseau. À cette fin, le CSSS-IUGS s associe donc fortement avec le DRMG pour la coordination du réseau médical territorial. Cette responsabilité sera exercée (à compléter dans le cadre de la réflexion sur le plan d organisation du CSSS-IUGS et des discussions avec le DRMG). 10

11 1.9 LA CONNAISSANCE DES BESOINS B LOCAUX Le but ultime de la coordination du réseau local est l amélioration de la santé et du bien-être de la population. La sélection des données populationnelles, sociodémographiques et sociosanitaires, leur suivi dans le temps et l accès à ces données par tous les partenaires concernés constituent une des pierres angulaires pour monitorer les résultats des interventions. Des mécanismes formels de constitution, de mise à jour et de diffusion de ces données (ex. : accès sur le site web du CSSS-IUGS) sont à mettre en place au sein du CSSS-IUGS, en lien avec la direction régionale de la santé publique LA PARTICIPATION DES CITOYENS La participation des citoyens aux discussions et décisions sur des questions relatives à la santé et au bien-être est très importante pour le RLS. L annexe 7 fournit des précisions sur diverses modalités de contribution. À compléter 1.11 LES ENTENTES RELATIVES AU PROJET CLINIQUE La mise en œuvre du projet clinique s appuie sur un engagement formel des partenaires en regard d une offre de services. C est dans ce contexte que les partenaires sont appelés à signer au besoin, des ententes de services. À compléter 1.12 LE SUIVI DE GESTION, L ÉVALUATION CONTINUE DU RLS ET DU PROJET CLINIQUE ET LE CYCLE DE GESTION DU PROJET CLINIQUE Tout exercice de planification est futile s il n est pas accompagné d un suivi rigoureux. La mise en place du RLS et du projet clinique comprend donc une démarche de monitorage et d évaluation continue et s inscrit dans un cycle de gestion Dans une organisation aussi complexe que le système de santé et de services sociaux, l évaluation doit être intégrée, a priori, à tous les secteurs d intervention. Il est essentiel de se donner des instruments plus raffinés que ceux dont on dispose actuellement pour fixer les cibles, évaluer les interventions, «monitorer» les changements, bref pour être en mesure d exercer un suivi régulier et constant. Toutes les activités d évaluation doivent s inscrire dans une démarche intégrée qui permettra le développement d indicateurs, la comparaison et le «benchmarking» plutôt que l application de normes et de contrôles. La diffusion des résultats devra également recevoir une attention particulière. 6 Le suivi de gestion permettra de donner aux décideurs et aux intervenants des renseignements sur la contribution de leurs actions à l amélioration de la santé et du bien-être de la population et ainsi, soutenir la prise de décision dans la planification des services de santé et de services sociaux du territoire. À compléter. 11

12 1.13 LE DÉVELOPPEMENT, LA MISE EN VALEUR V ET LE TRANSFERT T DE CONNAISSANCES Le CSSS-IUGS, en vertu de son mandat universitaire, a une responsabilité en matière de développement, la mise en valeur et le transfert de connaissances. Ces notions font référence à la nécessité de prendre des décisions et d avoir des pratiques cliniques et de gestion basées sur des données probantes et s inscrivant dans un modèle de transfert de connaissances impliquant tous les acteurs, soit les gestionnaires, les intervenants et les chercheurs. Données probantes : L ingrédient brut de la donnée probante est l information. Une information de qualité est obtenue à partir d une variété de sources : par exemple, des données scientifiques et de recherche, des revues de littérature et de pratiques, des données statistiques, des expériences professionnelles, des pratiques cliniques et de gestion, des consultations ou autres (7.) Transfert de connaissances : Toute modalité d échange et de partage d innovation et de savoirs pluriels (scientifiques, expérientiels, professionnels, etc.) impliquant des acteurs (8). Pour soutenir les partenaires dans ce développement de l évaluation de la démarche, le CSSS- IUGS met tout d abord à contribution son Centre d innovation, de recherche et d enseignement (CIRE), en incluant, dans toutes les instances, un observateur de l un ou de l autre de ces équipes. Celui-ci aura comme fonction d aider le CSSS-IUGS à formuler son plan d évaluation et de développement et de partage de connaissances, en lien avec les différentes instances régionales ou nationales intéressées à ce domaine (ex. : Observatoire estrien sur le développement des communautés, Équipe universitaire de recherche en développement des communautés (Université de Sherbrooke), Alliance interrégionale de courtage de connaissances sur les services de première ligne). À compléter selon la proposition du CIRE 1.14 LE PLAN DE COMMUNICATION ION La participation active des partenaires, du personnel des organisations, des médecins du territoire et de la population à la création du RLS et à son fonctionnement passe par la diffusion d information. Un plan de communication conjoint CSSS - Agence - Établissements régionaux - Organismes communautaires a été adopté en juin En résumé, il prévoit l utilisation d un même slogan «Partenaires pour la santé et le mieux-être de notre population», la réalisation d activités avec les médias et la publication d un bulletin régional à l intention des partenaires, deux ou trois fois par an. Quant au plan de communication territorial, le CSSS-IUGS publiera un bulletin «RLS de Sherbrooke», destiné aux partenaires, à chaque fois qu un des volets du projet clinique sera complété. Des activités destinées à la population (communiqués de presse, conférences) seront aussi réalisées, en collaboration avec les partenaires. 12

13 2. LE PROJET CLINIQUE 2.1 INTRODUCTION Se donner une vision commune des besoins de la population. Se donner des cibles d amélioration claires et partagées. La démarche se veut ainsi pragmatique et opérationnelle, basée sur les ressources actuelles et des prévisions réalistes de développement. Le projet clinique du réseau local est une démarche d envergure qui permet aux partenaires offrant des services de santé et des services sociaux de s associer pour identifier des pistes d amélioration des services en vue de mieux répondre aux besoins de la population et des clientèles vulnérables. 2.2 DÉFINITION Le projet clinique du réseau local est la présentation de l offre de services ainsi que les priorités d action du réseau local à la population du territoire de façon à répondre aux besoins de santé et de services sociaux. Cette offre inclut les services de promotion-prévention, de diagnostic, d interventions ou de traitements, de suivi, d adaptation et de soutien à l intégration sociale, de réadaptation et de soutien en fin de vie. Le projet clinique tient compte des orientations ministérielles et régionales et des ententes de gestion. Au terme de la démarche, le CSSS-IUGS aura produit un plan d amélioration qui servira d outil de gestion tant au CA qu à la direction générale qu aux partenaires du RLS. Le plan aura à peu près l aspect suivant : But : Plan d amélioration du RLS (projet clinique) améliorer la santé et e t le bien-être de la Enjeux : accessibilité, continuité et qualité population Modes d organisation et Besoins Objectifs Offre requise contributions attendues 13

14 2.3 LES OBJECTIFS La finalité de la démarche est l amélioration de la santé du bien-être de la population. Le MSSS a identifié trois objectifs principaux soit l accessibilité, la continuité et la qualité. L accessibilité désigne la possibilité d accéder ou d entrer en contact avec une personne, un établissement ou un service (accessibilité globale). On parlera aussi d accessibilité aux services de première ligne, d accessibilité aux autres niveaux de soins et d équité d accès. La continuité indique dans quelle mesure les services sont offerts comme une succession cohérente d événements en lien avec les besoins de services et le contexte de vie des personnes. On parlera alors de continuité informationnelle (transferts d information, accumulation des connaissances), de continuité relationnelle (relation continue, constance du personnel) et de continuité d approche (cohérence des soins, flexibilité). La qualité se retrouve à plusieurs niveaux, soit autant dans la qualité technique des services que dans le choix des interventions les plus efficaces et dans la qualité de la relation entre la personne qui a besoin du service et celle qui l offre 9 Exemples d amélioration: Accessibilité : délai d accès aux services respectant des normes cliniques Continuité : des corridors de services, des outils de communication Qualité : services basés sur des données probantes (standards de pratiques), des protocoles, des cheminements systématiques; une collecte continue de données et leur étude périodique 2.4 LES ÉTAPES ET LE PROCESSUS GÉNÉRAL D ÉLABORATIOND Une démarche locale dans un cadre régional En rapport avec le projet clinique de chaque territoire, les Agences de développements des réseaux locaux ont un mandat de soutien des CSSS, de coordination au plan régional, de cohérence, de coordination et d équité et enfin, celui d arbitrage en cas de différents. Les directions des établissements et l Agence ont convenu d adopter un échéancier commun, d utiliser les programmes-services du MSSS comme trame de base pour l élaboration du projet clinique (voir l annexe 8) et de financer un poste (temps complet ou temps partiel) de chargé de projet dans chaque CSSS ainsi que pour les établissements régionaux et le regroupement des organismes communautaires. Ainsi, le projet clinique comporte 8 volets correspondant à l architecture des programmesservices du MSSS. L échéancier de réalisation s échelonne sur une période de 3 ans. Les trois premiers volets sont: Perte d autonomie liée au vieillissement : mars 2006 Services généraux- activités cliniques et d aide : septembre 2006 Santé mentale : novembre 2006 Le volet Santé publique est considéré déjà réalisé compte tenu de l adoption du plan local de santé publique en mars

15 La méthodologie d élaboration du projet clinique s inspire fortement de celle proposée par l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) 10. Elle comprend huit étapes : le portrait de la population et des besoins, le portrait de l offre de services du CSSS-IUGS et du réseau local, les écarts entre les besoins et l offre et établir le diagnostic en fonction des objectifs poursuivis, les cibles cliniques prioritaires, les objectifs de programmation, le plan de mise en œuvre, les conditions facilitantes, le suivi (gestion par résultats et moyen de rendre des comptes à la population). Un des défis consiste à réaliser cette démarche d envergure en même temps que de continuer les activités courantes. Pour chaque volet du projet clinique, un comité clinique est mis sur pied afin de réaliser. Il est composé de gestionnaires et de cliniciens des divers partenaires. Le mandat, composition et fréquence des rencontres sont décrits à l annexe 4 et le tableau 2 présente un schéma général des diverses étapes de la démarche. Au besoin, d autres mécanismes spécifiques à chaque programme-services sont mis sur pied. Ils sont décrits dans les textes propres à chaque volet. Tableau 2 Conseil d administration CSSS-IUGS Conseil des partenaires Comité directeur projet clinique Comité clinique PALV Comité clinique Services généraux Comité clinique Santé mentale Comité clinique Santé physique Comité clinique Dépendances Comité clinique DI/TED Comité clinique Déficience physique Comité clinique Jeunes en difficulté 15

16 Tableau 3 Le processus d élaboration du projet clinique 11 Consommation Ressources disponibles État de santé Orientations MSSS Orientations régionales Fournisseurs d information Normes Panier de services Processus Attentes Attentes Entente de partenariat Réseau local Fournisseurs d information Fournisseurs d information Entente cadre État actuel - Architecture de processus - Responsabilités - Résultats Cible DX Mesure d écart Priorités Réajustement de : Processus Responsabilité Résultats Plan Entente de service Mise en oeuvre Reddition de comptes Évaluation