Perception des infirmières de l'utilisation d'une ordonnance collective pour traiter les épisodes d'hypoglycémie en milieu hospitalier
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- Valérie Lepage
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1 Perception des infirmières de l'utilisation d'une ordonnance collective pour traiter les épisodes d'hypoglycémie en milieu hospitalier Alain Biron, inf., Ph.D. Céline Dupont, B. Pharm., M.Sc. 1
2 Plan Contexte / Problème L ordonnance collective Stratégie d implantation Perception des infirmières Résultats sur la qualité des soins 2
3 Problème Le risque d hypoglycémie sévères pour les personnes diabétiques hospitalisées augmente de 2 à 3 fois (Johnson et al. 2002). L incidence est estimée à 39 par 1000 admissions (Smith et al., 2005) Une partie importantes des hypoglycémies sont causées par les soins prodigués (iatrogénique) (Cryer, 2002). L hypoglycémie, si elle n est pas traitée engendrer des effets secondaires importants allant jusqu au décès (DCCT Research Group, 1995) 3
4 Contexte de l élaboration de l ordonnance collective Première pratique clinique à être harmonisée au centre universitaire de de santé McGill (CUSM) Première ordonnance collective à l époque 4
5 Ordonnance collective 5
6 Protocole d hypoglycémie 6
7 Trousse d urgence 7
8 Stratégies de déploiement Formation s échelonnant sur une période d un mois pour un taux de pénétration de près de 90% Rencontre avec le groupe d éducatrices afin de clarifier leurs rôles Mémo introduisant le changement et ses étapes à l ensemble des services Développement d un outil de suivi systématique de l implantation du changement et de la formation Retour sur le processus d implantation avec le groupe de travail interprofessionnel Évaluation 8
9 Objectifs de l évaluation Devis mixte: qualitatif et quantitatif Qualitatif: Identification des éléments facilitants et contraignants à l adoption des pratiques reliées au traitement de l hypoglycémie Quantitatif: Effet du protocole et de l ordonnance collective sur la qualité des soins 9
10 Évaluation qualitative: méthode Six infirmières avec une expérience professionnelle variée 3 avec plus de 5 ans 3 avec moins de 5 ans Entrevues effectuées par une étudiante à la maîtrise en sciences infirmières Connaissances relatives au traitment de l hypoglycémie évaluées un mois avant les entrevues avec deux cas Infirmières selectionnées en fonction des résultats obtenus lors de l évaluation des connaissances 10
11 Perception des infirmières: thèmes majeurs 1. Compréhension de ce qu est une ordonnance collective 2. La prise en compte de l expérience du patient 3. L expérience clinique de l infirmière 4. Jugement clinique 11
12 Perception de l ordonnance collective et du protocole Plus de 5 ans d expérience: C est un protocol ce n est pas une transfusion... C est un très bon guide à suivre mais les patients ont tous des métabolismes différents je pense qu il faut toujours une marge de manoeuvre pour trouver qu est-ce que fonctionne le mieux dans chaque situation Moins de 5 ans d expérience: C est très clair (le protocol), c est ce que tu dois faire et s est les étapes à suivre Tu n as qu à apporter le protocole au chevet 12
13 La prise en compte de l expérience du patient Les patients ont leur propre routine (pour traiter l hypoglycémie), ils ont eu à faire face à cela depuis des années et savent comment leur corps réagit. Ils (patients) ne font pas confiance à nos méthodes comme une verre de jus d orange pour un homme corpulent; il me regarde en disant que ça n a pas d allure! Je vais généralement accomoder ces patients parce que ils se connaissent.je ne suis pas le protocole pour des patients comme cela. 13
14 L expérience clinique de l infirmière Je pense que les patients sont plus en sécurité avec le protocole que sans parce que cela aide vraiment pour quelqu un qui n a pas d expérience, ils peuvent intervenir beaucoup plus rapidement. Elles (infirmières avec peu d expérience) pourraient aller voir le médecin en premier car elles ont peur 14
15 Jugement clinique Je pense que je suis confiante mais je ne suis pas le protocole à la lettre mais c est là qu intervient le jugement clinique tu dois avoir confiance à ton jugement clinique. Selon mon expérience, ½ ampoule (25 ml) n est pas suffisante pour traiter un patient hypoglycémique et inconscient. 15
16 Implications Stratégies de déploiement adaptées à l expérience clinique des infirmières Une partie des infirmières utilisent l ordonnance collective comme guide Limite des protocoles dans le changement de pratique 16
17 Résultats pré implantation de l ordonnance collective 123 événements (hypoglycémies) étudiés Population : Diabète Type 2 sur insuline ( nouvellement diagnostiqué), NPO Collecte de données Unités, heure de l événements Qualité de la documentation : Glycémie capillaire, temps, traitement Résultats : Documentation sousoptimale dans le dossier patient des symptômes, des glycémies capillaires et des traitements administrés Conformité à l algorythme de traitement à améliorer 17
18 Résultats post implantation de l ordonnance collective 95 événements (hypoglycémies) étudiés Résultats du % de traitement selon le protocole des traitements po Temps requis pour obtenir une glycémie 4 mmol/l nombre de patients avec des glycémies extrêmes contact avec les médecins Documentation d un plan de suivi à améliorer Documentation de la collation avec protéine à améliorer. 18
19 Recommandations Une formation d appoint a été offerte suite aux résultats obtenus sur l implication de sur-traiter l hypoglycémie et sur ce qu est une ordonnance collective. Un outil de documentation des épisodes d hypoglycémie a été introduit Évaluation à être répétée 19
20 Documentation 20
21 Questions? 21
22 Remerciements Julie E. Cummins inf. M.Sc. Madeleine Boulay-Bolduc inf. M. Sc. Directrice associée des soins infirmiers Développement professionnel et clinique 22
23 Références Ben-Ami H, Nagachandran P, Mendelson A, et al. Drug-Induced Hypoglycemia Coma in 102 Diabetic Patients. Arch Intern Med. 1999;159: Cryer P. Hypoglycaemia: The limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II Diabetes. Diabetologia. 2002;45; Cryer P, Davis S, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care. 2003;26: Cryer P. Hypoglycaemia: The limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II Diabetes. Diabetologia. 2002;45; DCCT Research Group (1995). Adverse Events and their associations with treatment regimens in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 18, DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329: Frier BM. Hypoglycaemia and diabetes. Diabet Med. 1986;3: Johnson ES, Koepsell TD, Reiber G, et al. Increasing incidence of serious hypoglycemia in insulin users. J Clin Epidemiology. 2002;55: Smith, W.D., et al., Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients. American journal of health-system pharmacy, : p UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352: Reichard P, Pihl M. Mortality and treatment Side-Effects During Long-Term Intensified Conventional Insulin Treatment in the Stockholm Diabetes Intervention Study. Diabetes. 1994;43:
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