L appel du lendemain permet-il de dépister les pa2ents à risque de douleurs chroniques après cure de hernie inguinale en ambulatoire?

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1 L appel du lendemain permet-il de dépister les pa2ents à risque de douleurs chroniques après cure de hernie inguinale en ambulatoire? Mémoire DES Anesthésie Réanimation Soutenance du 08 septembre 2016 Pauline Dureau

2 Douleur chronique post opératoire: défini2on? Incidence: 10-15% dont 5% douleur sévère Douleur chronique post-opératoire (DCPO) MacRae / OMS: Douleur du site opératoire Persistante plus de 2/3 mois Non liée a une complication post-opératoire/ anomalie pré-opératoire MAIS Définition non consensuelle dans la littérature: Délai d évaluation Intensité douloureuse MacRae WA. Br J Anaesth. juil 2008 Treede R et al, Pain. juin 2015

3 Probléma2que Mécanisme physiopathologique complexe: Douleur aigue nociceptive Douleur neuropathique Génétique Nombreux facteurs de risques pré/per - opératoire Douleur aigue : facteur de risque de DCPO Ambulatoire: perte de vue du patient Comment dépister précocement les patients d ambulatoire? Katz, Anesth. Analgesia 2011 Aasvang et al. Anesthesiology 2010 Martinez et al. AFAR 2013

4 AG avec masque laryngé ou IOT PEC en ambulatoire Bloc ilio-inguinal et ilio hypogastrique +/- génito fémoral Analgésie multimodale: Paracétamol +/- AINS +/- Acupan

5 Recueil des données Etude observationnelle, monocentrique 255 patients opérés sur 2 ans Appel à J1 et J4 par IDE: EVN (repos / maximale/ mouvements) Durée du bloc analgésique Consommation d antalgiques Appel à 3 mois, 6 mois, 1 an: EVN DN4 Consommation d antalgiques DCPO: EVN 4 dans la zone opérée A 3 mois de la chirurgie Sans complications

6 Incidence des DCPO Taux de réponses 72% 143 cures hernies inguinales Incidence Douleurs chroniques Douleurs neuropathiques 3 mois 26 / 143 (18% ) 13 / 143 (9% ) 6 mois 16 / 111 (14% ) 9 / 111 (8% ) >1 an 7 / 70 (10% ) 4 / 70 (6% ) Hypoesthésie environ 30% des patients

7 Facteurs de risque de DCPO Analyse multivariée: 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Durée d intervention / Prise correcte des antalgiques Observance: 25% ne prenaient pas correctement le ttt antalgique non morphinique Seulement 30% des patients ont pris des morphiniques malgré EVN 4

8 EVN max à J1: Facteur discriminant? Non DCPO EVN 3 [IQR : 2-4,0] DCPO: EVN 5.5 [IQR : 3,6-6,4] p=0.0001

9 EVN à J1: ou2l de suivi? Courbe ROC de la variable EVN 5 à J Si EVN 5 augmentation du risque de développer une DCPO (p< ) S e n s ib ilité % AUC=0,76 RR: 5 IC 95% =[2,4-10,4] Se: 0,69 IC 95% =[0,50-0,84] Sp: 0,77 IC 95%= [0,69-0,84] % - S p é c ific ité % VPP: 0,48 IC 95% [0,26-0,56] VPN 0,92 IC 95% =[0,87-0,97]

10 Discussion DCPO 18% à 3 mois Douleur aigue à J1 peut être un outil de dépistage des DCPO Facteurs modifiables à court terme: Education des patients sur l antalgie Pistes de recherche: EVN J1 5 PEC personnalisée Sensibilisation des chirurgiens Médecine connectée Althaus et al., Eur J pain 2012

11 MERCI de votre attention

12 Physiopathologie Douleur neuropathique Douleur nociceptive inflammation chronique Susceptibilité génétique Douleur Chronique Kehlet, Lancet 2006 Linderoth, Hernia 2011

13 Physiopathologie

14 Utilité d un dépistage précoce Appel de tous les patients a J1 et J4 Alerter les chirurgiens sur les patients a risque Proposer un suivi personnalisé des patients douloureux a M1

15 Autres resultats Significatif EVA max J1: DC 6 mois, DN 3 mois EVA J4: DC 3 mois, 6 mois EVA M1: DC 3, 6, 1 an et DN 3 mois Conso antal non morphi Non significatif Durée du bloc Actiskenan Génito fémoral

16 Facteurs de risque de DCPO? Différence entre les groupes avec et sans DCPO Variables DCPO Non DCPO p Qualité du sommeil (bon) Durée de consommamon des antalgiques non morphiniques (j): Durée d intervenmon (h) 47% 75% p=0, [ ] 0.92 [ ] 5.0 [ ] 1.13 [ ] p < p=0.004 Analyse multivariée: 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Prise correcte des antalgiques / Durée d intervention

17 Facteurs de risques Recidive Douleur pré opératoire et le handicap fonctionnel Intensité douloureuse en réponse à un test de chaleur/ seuil douleur Lésion nerveuse per opératoire Intensité douloureuse post opératoire immédiat Type de chirurgie: coelio vs laparo, plaque Facteurs psychologiques Age jeune Powell R, Eur J Pain Aasvang Anesthesiology:April 2010

18 Bloc analgesique Améliore la convalescence Bay-Nielsen M., et al. Convalescence after inguinal Br. J. Surg., 2004 Diminue les phénomènes d hypersensibilisation Aasbo V., - Improved long-lasting postoperative analgesia. Ac Anaesthesiol. Scand., 2002 Ameliore l analgésie post opératoire et diminue la consommation d opiodes Kehlet H.. - Optimizing anesthesia for inguinal herniorrhaphy Anesth. Analg., 2001 Nordin P., - Local, regional or general anaesthesia in groin hern randomized trial. Lancet, 2003

19 DN4

20 72% 56% 36%

21 Facteurs de risque de DCPO? Pas de différence d analgésie peropératoire Durée d intervention plus courte: 0.92 h [ ] vs 1.13 h [ ] p=0.004 Qualité du sommeil inférieure: 47 (%) vs 88 (75%) p=0,008 Durée de consommation des antalgiques non morphiniques (jours): 10.0 [ ] vs 5.0 [ ] p < Traitement antalgique correctement pris: 73% vs 90% p=0,05 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Prise correcte du ttt antalgique/ Durée d intervention

22 Défaut d observance? EVA 4 Consomma2on morphiniques (% effec2f EVA 4) Prise correctes des autres antalgiques (% effec2f EVA 4) J1 96 /190 29% 75% M1 83/143 35% NC M3 26/143 0% NC

23 Pistes d amélioration de la PEC Pré-opératoire: FDR, EVA, récidive Per- opératoire: Association avec un anti hyperalgésiant: Kétamine? Acupan? Post opératoire: Améliorer info patient Dépistage/suivi des DCPO Alerter les chirurgiens

24 Etudes Aasvang E, Kehlat H Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth Testicular functions, chronic groin pain, and quality of life after laparoscopic and open mesh repair of inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Alfieri S Hernia 2011 Prospective study of chronic pain after groin hernia repair - Callesen - British Journal of Surgery Pain and Functional Impairment 1 Year After Inguinal Herniorrhaphy: A Nationwide Questionnaire Study Morten Bay-Nielsent et al. Année s 2005 prevalence 12% ,5% % % de douleur a 1 an 6% de douleur intermédiaire à sévère ,7% de douleur 11% retentissement sur les activités ou le travail