Cancer du rectum avec métastases synchrones

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1 Cancer du rectum avec métastases synchrones Jean-Baptiste Bachet Philippe Rougier Fédération des Spécialités Digestives Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, France

2 Épidémiologie cancer colorectaux / an 1/3 cancer du rectum 20-25% avec métastases synchrones, le plus souvent hépatiques mais également pulmonaires => 4000 cas / an en France

3 Le bilan diagnostique Thésaurus : «bilan d extension à distance conseillé = scanner thoraco-abdomino-pelvien» Localisation des métastases : foie, poumon, péritoine, ganglion

4 Quid des métastases pulmonaires infracentimétriques? faux positifs? évolutivité? Patiente de 60 ans, asymptomatique ADK bas rectum avec métastases synchrones : - 1 lésion hépatique douteuse du segment II - 20 lésions pulmonaires infra-cm - ADK bas rectum ut3n+ en Echoendoscopie et marge circonférentielle < 1 mm à l IRM

5 Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1 ère puis chirurgie : ypt3n0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie FOLFOX 3 cycles - 30% Lobectomie G puis FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique

6 Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1 ère puis chirurgie : ypt3n0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie FOLFOX 3 cycles - 30% Lobectomie G puis FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique

7 Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1 ère puis chirurgie : ypt3n0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie FOLFOX 3 cycles - 30% Lobectomie G puis FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique

8 Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1 ère puis chirurgie : ypt3n0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie FOLFOX 3 cycles - 30% Lobectomie G puis FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique

9 Micro métastases pulmonaires Seule l évolution permet d en confirmer la nature métastatique N engagent souvent pas le pronostic à court terme Ne devraient pas contre-indiquer la résection d autres métastases plus évolutives?

10 Pour les métastases > 1 cm => Différentes situations fonction Du stade T et N pour bas et moyen rectum Des symptômes rectaux : rectorragies, ténesme, épreinte De la résécabilité potentielle ou non des métastases 2 situations schématiques : - métastases résécables - métastases non résécables

11 Métastases résécables

12 Métastases résécables synchrones Deux questions : Comment traiter? Modifications du «traitement standard» du cancer du rectum? des métastases? Quand réséquer? Chirurgie en un ou deux temps? Avant ou après CT?

13 Métastases résécables synchrones : En l absence d étude comparatives => analyse des Facteurs influençants la stratégie Liés à la tumeur primitive : Haut / Bas et moyen rectum => résection plus aisée T1-T2 N0 : pas de traitement pré-op T3-T4 NX => IRM pour apprécier la marge circonférentielle et RT-CT ou RT courte?

14 Métastases résécables synchrones : En l absence d étude comparatives => analyse des Facteurs influençants la stratégie Liés aux métastases : Indication d une CT péri-opératoire (Nordlinger B, 2008) Augmente la survie sans récidive Importance de l extension métastatique qui conditionne - le type d hépatectomie simple (classe I) complexe (classe II) - le risque de non résécabilité en cas de progression?

15 Métastases résécables Chirurgie 1ère : 2 possibilités 1 temps : proctectomie et hépatectomie dans le même temps. Faisable et sûr chez pts sélectionnés 2 temps : hépatectomie secondaire après quelques mois et CT d intervalle. Moins morbide? Plusieurs études historiques* «comparatives» - mortalité et morbidité équivalente - résultats carcinologiques identiques *Jaeck D, 1999; Martin R, 2003; Chua HK, 2004; Tanaka K, 2004

16 Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: «les pour et les contres» 1 Temps 2 Temps Avantages - plus court - moins morbide? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - risque de PD des - propre-contaminé Méta (10-20%) - + de morbidité? Indications - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II)

17 Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: «les pour et les contres» 1 Temps 2 Temps Avantages - plus court - moins morbide? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - risque de PD des - propre-contaminé Méta (10-20%) - + de morbidité? Indications - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II)

18 Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: «les pour et les contres» 1 Temps 2 Temps Avantages - plus court - moins morbide? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - risque de PD des - propre-contaminé Méta (10-20%) - + de morbidité? Indications - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II)

19 Métastases résécables la stratégie est fonction - du siège et de l extension du primitif - de l extension métastatique

20 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Haut rectum tous stades Moyen Bas rectum stade T1 T2 N0 Chirurgie du primitif d emblée. Pas de traitement pré-op Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d intervalle

21 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Moyen Bas rectum stade T3 T4 NX si marge > 1 mm : résécable d emblée R0 RT courte 25 Gy sur 5 jours. Chirurgie du primitif 8 jours après ( CT préop / 2 à 3 mois?? ) Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d intervalle

22 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Moyen Bas rectum stade T3 T4 NX si < 1 mm : non résécable d emblée R0 RTCT pour réduction tumorale avec CT efficace sur les métastases (5FU + Oxaliplatine). Chirurgie du primitif 6 semaines après +/- CT d intervalle Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d intervalle

23 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique limitée Chirurgie du primitif avec +/- traitement pré-op Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d intervalle

24 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Nécessité de contrôler rapidement la maladie métastatique : => CT 1 ère Parce que pronostic lié aux Métastases mais risque de non résécabilité en cas de progression Adam et al, Ann Surg 2004

25 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate - contrôle local puis chirurgie sur méta du cancer rectal? RTCT - Contrôle local - Efficacité incertaine puis chirurgie tumeur rectal sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie - Résection avant - Traitement non puis CT PD Méta optimal des Méta

26 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate - contrôle local puis chirurgie sur méta du cancer rectal? RTCT - Contrôle local - Efficacité incertaine puis chirurgie tumeur rectal sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie - Résection avant - Traitement non puis CT PD Méta optimal des Méta

27 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate - contrôle local puis chirurgie sur méta du cancer rectal? RTCT - Contrôle local - Efficacité incertaine puis chirurgie tumeur rectal sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie - Résection avant - Traitement non puis CT PD Méta optimal des Méta

28 Extension métastatique : Métastases résécables Conclusion - limitée : 1/ traitement du primitif +/- RT-CT 2/ traitement des métastases - importante : 1/ chimiothérapie première pour contrôler la maladie métastatique Chirurgie : 2/ chirurgie +/- RT-CT - en 2 temps avec CT d intervalle en 1 temps : patients sélectionnés

29 Métastases non résécables

30 Métastases non résécables Facteurs influençants la stratégie Liés à la tumeur primitive : Syndrome rectal : chirurgie immédiate ou RTCT? Syndrome sub-occlusif : chirurgie immédiate ou prothèse endoscopique? Asymptomatique : CT seule?

31 Métastases non résécables Facteurs influençants la stratégie Liés aux métastases : potentiellement résécables en cas de réponse : CT 1ère? jamais résécables : CT palliative, intérêt de RTCT?

32 Métastases non résécables 3 possibilités thérapeutiques : Chirurgie du primitif 1ère +/- RT pré-op courte puis CT RTCT 1ère puis chirurgie puis CT Chimiothérapie 1ère puis traitement en fonction de la réponse

33 Avantages Inconvénients - contrôle symptômes - risque PD méta et complications - morbidité 30% Chirurgie 1 ère - bilan per-op précis (fistule 10%) des lésions - 10% R1-R % AAP - contrôle symptômes - CT non optimale, et complications risque de PD méta RTCT 1 ère - traitement optimal primitif et conservation - fenêtre chirurgicale étroite sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux CT 1 ère - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment

34 Avantages Inconvénients - contrôle symptômes - risque PD méta et complications - morbidité 30% Chirurgie 1 ère - bilan per-op précis (fistule 10%) des lésions - 10% R1-R % AAP - contrôle symptômes - CT non optimale, et complications risque de PD méta RTCT 1 ère - traitement optimal primitif et conservation - fenêtre chirurgicale étroite sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux CT 1 ère - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment

35 Avantages Inconvénients - contrôle symptômes - risque PD méta et complications - morbidité 30% Chirurgie 1 ère - bilan per-op précis (fistule 10%) des lésions - 10% R1-R % AAP - contrôle symptômes - CT non optimale, et complications risque de PD méta RTCT 1 ère - traitement optimal primitif et conservation - fenêtre chirurgicale étroite sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux CT 1 ère - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment

36 Métastases non résécables Études rétrospectives nbre CCR Chirurgie pour Survie (rectum) complications (mois) Scoggins CR, 1999 Chirurgie 66 (14) 14,5 CT, RT(1) ou RTCT(9) 23 (11) 8,7% 16,6 Tebbutt NC, 2003 Chirurgie 280 (92) 14,0 CT 82 (38) 9% 8,2 Michel P, 2004 Chirurgie 31 (3) 20,1 CT 23 (8) 21,7% 18,4 Benoist S, 2005 Chirurgie 32 (9) 23 CT 27 (4) 14,8% 22

37 Métastases non résécables Expérience d Ambroise Paré : 27 patients (enregistrement prospectif) 14 patients : RTCT 1ère puis chirurgie 13 patients : CT 1ère - Chirurgie pour complications : 2/13 (15%) - Chirurgie primitif et Méta : 3/13 (23%) - RTCT secondaire : 0 => Survie globale identique 25 mois Declety et al. Ann Oncol 2007, abstract WCGIC

38 Métastases non résécables d emblée: traitement après CT première Métastases restant non résécables : - chimiothérapie 2ème, 3ème ligne - RT si symptômes rectaux Métastases devenues secondairement résécables : => discussion en RCP (avec radiologue +++) - Chirurgie +/- radiofréquence - Cathéter intra-artériel si Méta non résécables en per-op

39 Métastases non résécables CT 1ère - Conclusion 10-20% chirurgie pour complications Tebbut NC, 2003 : analyse multivariée, chirurgie du primitif p=0,08 Survie globale identique? Besoin d études prospectives ++++

40 Métastases synchrones Conclusion Stratégie thérapeutique dépend de l extension du primitif et des métastases Pas d option thérapeutique standard et plusieurs associations thérapeutiques possibles Recommandations: => Discussion des dossiers en RCP,à chaque étape du traitement +++ => Besoin d études prospectives +++

41 SUREMET Cancer du rectum avec métastases synchrones non résécables Phase II non contrôlée FFCD. Coordonnateur: Pr Rougier FOLFIRI simplifié / 14 jours Sunitinib 37,5 mg / j pendant 4 sem / 6 Critère principal : taux de réponse (RECIST)

42 Métastases non résécables CC Patient de 76 ans, troubles du transit ADK haut rectum avec métastases synchrones : - lésions hépatiques non résécables - 2 lésions pulmonaires infra-cm - ADK haut rectum T3N+ au TDM => FOLFOX 1 ère ligne

43 Après 9 cycles de FOLFOX

44 RCP : Chirurgie Echographie per-op : 1 seule métastase hépatique non résécable du segment IV Proctectomie => Histologie ypt0n0 (0/19) RCP : reprise de la chimiothérapie

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