L imagerie fonctionnelle en cancérologie digestive Comment je l intègre dans le compte-rendu?
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- Bénédicte Desjardins
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2 L imagerie fonctionnelle en cancérologie digestive Comment je l intègre dans le compte-rendu? Olivier PELLET INOL Lyon SIAD 2016
3 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Etudie une fonction : sécrétion, métabolisme, signal moléculaire.. Repose sur l utilisation d un traceur radioactif Domaine de la médecine nucléaire (imagerie métabolique)
4 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Traceur Molécule qui introduite dans un système métabolique permet de suivre ce métabolisme sans le perturber est indiscernable de la substance à étudier mais détectable indépendamment de celle-ci Imagerie au travers de la fonction 123 I et scintigraphie thyroïdienne
5 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Traceur TRACEUR = ISOTOPE RADIOACTIF L isotope s intègre directement dans la chaîne métabolique ex : 123 Iode, 131 Iode, 99m Tc, 59Fe TRACEUR = VECTEUR + ISOTOPE RADIOACTIF Spécificité vis à vis de l'organe assurée par une molécule non radioactive, «froide», appelée vecteur, détectée par son couplage avec un isotope
6 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Traceur
7 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Détection Détection externe des photons γ émis par l isotope : - Emission monophotonique : Scintigraphie Gamma caméra
8 GENERALITES Imagerie fonctionnelle Détection Détection externe des photons γ émis par l isotope : - Emission biphotonique : TEP (photons de coincidence) TEP-TDM
9 GENERALITES Traceurs utilisés en cancérologie digestive 111 In-Pentétréotide, Octréoscan 68 Ga-DOTA-Peptides, 68 Ga-DOTA-NOC 18F-DOPA 18F-FDG
10 GENERALITES Traceurs utilisés en cancérologie digestive 111 In-Pentétréotide, Octréoscan 68 Ga-DOTA-Peptides, 68 Ga-DOTA-NOC 18F-DOPA 18F-FDG
11 GENERALITES 18FDG TEP Technique d imagerie fonctionnelle Etudie le métabolisme tumoral
12 GENERALITES 18FDG TEP Technique d imagerie fonctionnelle Etudie le métabolisme tumoral Repose sur l utilisation d un analogue marqué du glucose : I8-F-FDG
13 GENERALITES 18FDG TEP Technique d imagerie fonctionnelle Etudie le métabolisme tumoral Repose sur l utilisation d un analogue marqué du glucose : I8-F-FDG Cartographie métabolique corps entier
14 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial Exemple de la TEP au 18 FDG dans le cancer de l oesophage Patient de 66 ans, cancer du 1/3 moyen de l œsophage découvert sur une endoscopie réalisée pour dysphagie CR TDM : - épaississement circonférentiel oesophagien - ganglions péritumoraux et à distance - micro-nodules pulmonaires - hypodensités nodulaires hépatiques suspectes Réalisation d une IRM hépatique Puis d une TEP
15 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial Exemple de la TEP au 18 FDG dans le cancer de l oesophage Patient de 66 ans, cancer du 1/3 moyen de l œsophage découvert sur une endoscopie réalisée pour dysphagie CR TDM : - épaississement circonférentiel oesophagien - ganglions péritumoraux et à distance - micro-nodules pulmonaires - hypodensités nodulaires hépatiques suspectes Réalisation d une IRM hépatique Puis d une TEP
16 CR TDM : - épaississement circonférentiel oesophagien - ganglions péritumoraux et à distance - micro-nodules pulmonaires - hypodensités nodulaires hépatiques suspectes CR TEP : - hypermétablisme confirmatif de la lésion oesophagienne - ganglions péritumoraux hyperfixants envahis; ganglions à distance inactifs réactionnels - micro-nodules pulmonaires inactifs et a priori bénins - intense captation des nodules hépatiques signant leur nature métastatique
17 CR TDM : - épaississement circonférentiel oesophagien - ganglions péritumoraux et à distance - micro-nodules pulmonaires - hypodensités nodulaires hépatiques suspectes CR TEP : - hypermétablisme confirmatif de la lésion oesophagienne - ganglions péritumoraux hyperfixants envahis; ganglions à distance inactifs réactionnels - micro-nodules pulmonaires inactifs et a priori bénins - intense captation des nodules hépatiques signant leur nature métastatique CR TEP + TDM - épaississement circonférentiel tumoral hyperfixant - ganglions péritumoraux hyperfixants envahis; ganglions à distance inactifs réactionnels - micro-nodules pulmonaires inactifs a priori bénins - métastases hépatiques hyperfixantes
18 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial CR TEP + TDM - épaississement circonférentiel tumoral hyperfixant - ganglions péritumoraux hyperfixants envahis; ganglions à distance inactifs réactionnels - micro-nodules pulmonaires inactifs a priori bénins - métastases hépatiques hyperfixantes CR TEP-TDM : - épaississement circonférentiel tumoral hyperfixant du 1/3 moyen de l œsophage - ganglions péritumoraux hyperfixants envahis; ganglions à distance inactifs réactionnels - micro-nodules pulmonaires inactifs a priori bénins - métastases hépatiques hyperfixantes
19 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP-TDM Ces informations peuvent être obtenues dans le même temps et sur un même examen TEP-TDM = TEP et TDM - précision de l imagerie morphologique TDM - cinétique de la prise de contraste iodé - richesse de l information métabolique Quelques conditions à respecter.
20 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP-TDM 3 situations se présentent lors de l interprétation de la TDM du bilan initial d une tumeur digestive «j ai vu et je sais si c est bénin ou malin» «j ai vu mais je ne sais pas si c est bénin ou malin» «je n ai pas vu»
21 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP-TDM 3 situations se présentent lors de l interprétation de la TDM du bilan initial d une tumeur digestive «j ai vu et je sais si c est bénin ou malin» «j ai vu mais je ne sais pas si c est bénin ou malin» «je n ai pas vu» Complémentarité de la TEP par son approche métabolique de l étude de la tumeur
22 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP-TDM 3 situations se présentent lors de l interprétation de la TDM du bilan initial d une tumeur digestive «j ai vu et je sais si c est bénin ou malin» «j ai vu mais je ne sais pas si c est bénin ou malin» «je n ai pas vu» Complémentarité de la TEP par son approche métabolique de l étude de la tumeur Caractérisation
23 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP-TDM 3 situations se présentent lors de l interprétation de la TDM du bilan initial d une tumeur digestive «j ai vu et je sais si c est bénin ou malin» «j ai vu mais je ne sais pas si c est bénin ou malin» «je n ai pas vu» Complémentarité de la TEP par son approche métabolique de l étude de la tumeur Caractérisation et Détection lésionnelle
24 Thrombose de la VSH gauche
25 Thrombose de la VSH gauche
26 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Caractérisation Tumeurs malignes : grand nombre de mitoses Hyper captation 18 FDG
27 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Caractérisation Tumeurs malignes : grand nombre de mitoses Hyper captation 18 FDG Tumeurs bénignes : faible nombre de mitoses Hypo captation 18 FDG
28 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Caractérisation Hypercaptation 18 FDG Tumeur maligne
29 1 Cancer du cardia
30
31
32
33 Angiome fibreux
34
35
36 Métastase
37 2 Cancer colique droit
38
39
40 Métastase
41
42
43
44 VPN : 95%
45 3 Cancer du 1/3 supérieur de l œsophage
46
47
48
49
50
51
52 4 Cancer colique
53 Cancer colique
54
55
56 5 Cancer du rectum
57
58
59
60 6 Cancer colique
61
62
63 7
64
65
66 8 Cancer du rectum
67 Cancer du rectum
68 Fibrose
69 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection Technique très sensible Détection aisée des anomalies métaboliques «Force de frappe» de la TEP
70 1
71
72
73
74
75 2 FUSION PET PET-CT CT CT
76 3
77
78
79 4
80
81
82 5
83
84 15 à 20 % des foyers digestifs hyperfixants = polypes
85 6
86
87 7
88
89 Ganglion de Troisier
90 8
91
92
93
94 9
95
96
97
98
99 10
100
101
102
103 11
104
105
106
107 Métastase épidurale
108 12
109
110
111 Métastase osseuse lytique
112
113
114 13
115
116
117
118 14
119
120
121
122
123 15
124
125
126 16
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129
130 17
131
132
133
134 18
135
136
137
138 19
139
140
141
142 TEP et carcinose péritonéale Population d étude : Matériel et méthodes 20 patients présentant des lésions évidentes de carcinose péritonéale sur la TEP et ayant bénéficié d une TDM récente (délai < 30 jours) Dans 7 cas la carcinose péritonéale était connue par le radiologue au moment de la réalisation de la TDM
143 TEP et carcinose péritonéale Population d étude : Matériel et méthodes 20 patients présentant des lésions évidentes de carcinose péritonéale sur la TEP et ayant bénéficié d une TDM récente (délai < 30 jours) Dans 7 cas la carcinose péritonéale était connue par le radiologue au moment de la réalisation de la TDM analyse des compte-rendus des TDM : lésions décrites? analyse rétrospective des images TDM : lésions présentes?
144 TEP et carcinose péritonéale RESULTATS 100% des lésions de carcinose péritonéale visualisées sur la TEP étaient retrouvées à la relecture sur les examens TDM. Dans 14 cas sur 20 (70%) le compte-rendu de la TDM ne rapportait pas les lésions de carcinose péritonéale
145 TEP et carcinose péritonéale RESULTATS 100% des lésions de carcinose péritonéale visualisées sur la TEP étaient retrouvées à la relecture sur les examens TDM. Dans 14 cas sur 20 (70%) le compte-rendu de la TDM ne rapportait pas les lésions de carcinose péritonéale Dans les 7 cas de carcinose connue par le radiologue, le compte-rendu TDM ne décrivait les lésions que dans 2 cas (30 %)
146 PERITONEAL CARCINOMATOSIS SENSITIVITY CT 42 % PET 57 % PET and CT 78 % [Turlakow, J Nucl Med 2003]
147 PERITONEAL CARCINOMATOSIS SENSITIVITY CT 42 % PET 57 % PET and CT 78 %
148 PERITONEAL CARCINOMATOSIS SENSITIVITY CT 42 % PET 57 % PET and CT 78 %
149 PERITONEAL CARCINOMATOSIS SENSITIVITY CT 42 % PET 57 % PET and CT 78 %
150 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection La Tep aide à la lecture de la TDM en «éclairant» les lésions
151
152 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Quantification Repose sur le SUV = [18-FDG] locale Valeur du SUV reflet de l agressivité lésionnelle Valeur pronostique du SUV initial sur la survie globale Appréciation précoce de la réponse tumorale au TT PERCIST équivalent métabolique du RECIST Valeur de référence au baseline SUV max : 7,9 d = 2.5 cm
153 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Quantification Repose sur le SUV = [18-FDG] locale Valeur du SUV reflet de l agressivité lésionnelle Valeur pronostique du SUV initial sur la survie globale Appréciation précoce de la réponse tumorale au TT lymphome, œsophage et rectum SUV max : 7,9 d = 2.5 cm
![Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Quantification Repose sur le SUV = [18-FDG] locale Valeur du SUV reflet de l agressivité lésionnelle Valeur pronostique du](/docs-images/67/56850406/images/154-0.jpg "SUV initial sur la survie globale Appréciation précoce de la réponse tumorale au TT PERCIST équivalent métabolique du RECIST Valeur de référence au baseline SUV max : 7,9 d = 2.")
154 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Quantification Repose sur le SUV = [18-FDG] locale Valeur du SUV reflet de l agressivité lésionnelle Valeur pronostique du SUV initial sur la survie globale Appréciation précoce de la réponse tumorale au TT PERCIST équivalent métabolique du RECIST Valeur de référence au baseline SUV max : 7,9 d = 2.5 cm
155 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
156 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
157 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
158 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
159 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
160 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
161 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
162 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
163 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial
164 Après chimiothérapie Avant chimiothérapie
165 Après chimiothérapie Avant chimiothérapie
166 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification TEP imagerie adaptée à l oncologie digestive Modification du TNM Modification de la stratégie thérapeutique Influence sur la survie globale
167 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification Grande variabilité des données de la littérature : 10 à 45 % de changement pour N,M avec M (+++) et pour le traitement Incohérence de la littérature qui analyse comparativement : - TEP vs ect - TEP-TDM vs ect - TEP-TDM injectée vs ect Seule variable à prendre en compte et analyser : l apport de la TEP +++
168 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification Grande variabilité des données de la littérature : 10 à 45 % de changement pour N,M avec M (+++) et pour le traitement Incohérence de la littérature qui analyse comparativement : - TEP vs ect - TEP-TDM vs ect - TEP-TDM injectée vs ect Seule variable à prendre en compte et analyser : l apport de la TEP +++
169 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP :
170 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP : o est une aide à la lecture de la TDM (éclairage)
171 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP : o est une aide à la lecture de la TDM (éclairage) o corrige ce que la TDM :
172 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP : o est une aide à la lecture de la TDM (éclairage) o corrige ce que la TDM : - n a pas vu («loupé»)
173 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP : o est une aide à la lecture de la TDM (éclairage) o corrige ce que la TDM : - n a pas vu («loupé») - ne peut pas voir (lésion à faible contraste)
174 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification La TEP : o est une aide à la lecture de la TDM (éclairage) o corrige ce que la TDM : - n a pas vu («loupé») - ne peut pas voir (lésion à faible contraste) - a mal interprété (Faux + et Faux -)
175 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification TEP-TDM TEP-TDM outil diagnostique à part entière Où les 2 modalité doivent fonctionner en synergie et dans leur efficacité maximale La TDM reste le socle de l examen
176 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification TEP-TDM TEP-TDM outil diagnostique à part entière Où les 2 modalité doivent fonctionner en synergie et dans leur efficacité maximale La TDM reste le socle de l examen utiliser la TDM comme un «vrai» scanner CT multicoupes : msct Injection de PDC iodé : ect constantes d acquisition diagnostiques + coupes fines pulmonaires
177 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial TEP Détection/Caractérisation/Quantification TEP-TDM TEP-TDM outil diagnostique à part entière Où les 2 modalité doivent fonctionner en synergie et dans leur efficacité maximale La TDM reste le socle de l examen utiliser la TDM comme un «vrai» scanner CT multicoupes : msct Injection de PDC iodé : ect constantes d acquisition diagnostiques + coupes fines pulmonaires lecture «radiologique» de l examen
178
179 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial Les grandes indications Quelle que soit la tumeur digestive primitive : N,M Lymphome digestif : bilan d extension nodal, extranodal Oesophage et rectum : évaluation précoce de la réponse à la radio-chimiothérapie Métastases hépatiques: si décision d hépatectomie Carcinose péritonéale : si décision de coelioscopie Cholangiocarcinome : M et notamment osseuses
180 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial Mais les choses ne sont pas aussi simples Faible résolution spatiale de la TEP Masse tumorale critique 10⁸ cellules Type histologique (mucineux, CHC, TNE) Statut métabolique et glycémique Délai / chirurgie, chimio et radiothérapie Fixation non spécifique du 18 FDG Imprécision du SUV
181 Imagerie fonctionnelle dans le CR du bilan initial Mais les choses ne sont pas aussi simples Faible résolution spatiale de la TEP Masse tumorale critique 10⁸ cellules Type histologique (mucineux, CHC, TNE) Statut métabolique et glycémique Délai / chirurgie, chimio et radiothérapie Fixation non spécifique du 18 FDG Imprécision du SUV Nombre non négligeable de Faux + et de Faux -
182 Métastase hépatique et pulmonaire d une tumeur mucineuse
183 CONCLUSION
184 CONCLUSION TEP au 18FDG une technique d imagerie fonctionnelle robuste
185 CONCLUSION TEP au 18FDG une technique d imagerie fonctionnelle robuste Grace à ses propriétés de détection/caractérisation/quantification - elle améliore le bilan d extension N,M - elle permet l évaluation précoce de la réponse au TT
186 CONCLUSION TEP au 18FDG une technique d imagerie fonctionnelle robuste Grace à ses propriétés de détection/caractérisation/quantification - elle améliore le bilan d extension N,M - elle permet l évaluation précoce de la réponse au TT Couplée à un scanner «diagnostique» PET-emsCT elle doit obligatoirement faire partie du bilan d imagerie : - des lymphomes digestifs, des tumeurs de l œsophage et du rectum - quand il y a décision d hépatectomie
187 CONCLUSION Où est sa place dans le bilan des autres tumeurs digestives?
188 CONCLUSION Où est sa place dans le bilan des autres tumeurs digestives? Peut-elle (doit-elle ) se substituer à la TDM?
189 CONCLUSION Où est sa place dans le bilan des autres tumeurs digestives? Peut-elle (doit-elle ) se substituer à la TDM? TEP-TDM
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