NOTE EXPLICATIVE. Pièces à joindre au dossier d inscription 2017/2018

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1 NOTE EXPLICATIVE INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS ET PERISCOLAIRE ESCAL JEUNES Pour qu un dossier d inscription soit recevable toutes les pièces mentionnées doivent être obligatoirement fournies. Dossier à remettre en main propre à la direction de l Escal Jeunes au 1 rue du Moulin Mittelhausbergen. Pièces à joindre au dossier d inscription 2017/2018 Le dossier d inscription complet, daté et signé par le représentant légal et le parent destinataire des factures (si différent) La fiche sanitaire de l enfant complétée + copie des vaccins Le certificat médical indiquant la non contre-indication de la pratique d activités physiques et sportives, y compris les activités aquatiques et nautiques L attestation d assurance: Les enfants doivent être assurés pour les risques liés aux activités de l Escal Jeunes. Cette assurance doit couvrir non seulement le risque de dommages causés par l enfant mais également le risque de dommage dont il pourrait être victime. Il est exigé des parents une attestation d assurance en responsabilité civile au nom de l enfant Justificatif de domicile (facture d électricité) Copie de l attestation actualisée 2017 du Quotient Familial. Si vous ne possédez pas de numéro de CAF ou si vous ne percevez plus de prestation, merci de prendre contact avec la mairie de Mittelhausbergen (accueil) A défaut, les familles se verront facturées en fonction de la tranche la plus élevée. Un chèque d adhésion à l ordre de l Escal Jeunes d un montant de 20 (un par famille) L autorisation de prélèvement complétée, datée et signée si vous optez pour le prélèvement des factures Il est recommandé vivement le prélèvement automatique pour des raisons de simplifications tant pour les familles que pour l Escal En cas de séparation des parents, toutes pièces justificatives de l attribution du droit de garde (jugement, attestation sur l honneur signée par les deux parents...) ESCAL JEUNES inscrit au registre des Associations du Tribunal d Instance de Schiltigheim, Volume XIX n 934 SIRET NAF 913 E Cotisant à l URSSAF du Bas-Rhin n Siège : 1 rue du Moulin MITTELHAUSBERGEN 1/9

2 Déroulement des inscriptions : Retrait des dossiers sur le site internet : Dépôt des dossiers, (uniquement en main propre au bureau de la direction) : Le 24 mai 2017 de 15 heures à 19 heures Le 31 mai 2017 de 15 heures à 18 heures Le 01 juin 2017 de 9 heures à 11 heures Le 01 juin 2017 de 15 heures à 19 heures Retour des réponses individuelles par mail au plus tard le 15 juin Toute demande de changement de formule en cours d année scolaire devra être impérativement se faire par courrier ou mail accompagné d un justificatif et ne sera possible qu exceptionnellement en fonction des cas étudiés et des disponibilités. ******************* Les locaux : Bureau direction : 1 rue du Moulin Mittelhausbergen : ou Mail : escaljeunes@free.fr Site internet : Accueil des 3-6ans école maternelle (35 places) : 1, rue du Moulin Mittelhausbergen. Accueil des 6-11ans école élémentaire (70 places) : 19, rue des jardins Mittelhausbergen. Accueil de loisirs mercredi après-midi et vacances scolaire (35 places) : 1, rue du Moulin Mittelhausbergen. ESCAL JEUNES inscrit au registre des Associations du Tribunal d Instance de Schiltigheim, Volume XIX n 934 SIRET NAF 913 E Cotisant à l URSSAF du Bas-Rhin n Siège : 1 rue du Moulin MITTELHAUSBERGEN 2/9

3 Les critères de priorisation sont les suivants, par ordre d importance décroissante : 1. Domiciliation à Mittelhausbergen ou Oberhausbergen 2. Réinscription d un enfant ayant fréquenté l accueil périscolaire l année précédente ou d un enfant issu d une fratrie déjà accueilli à l Escal Jeunes 3. Enfant dont les deux parents exercent une activité professionnelle ou assimilé à une activité professionnelle (ou un seul parent pour les familles monoparentales) 4. Enfants issus d une fratrie demandant simultanément une inscription au périscolaire 5. Inscription régulière égale ou supérieure à 4 animations par semaine par rapport à une inscription régulière de moins de 4 animations par semaine ou occasionnelle 6. Entre deux situations analogues et de même priorité, la famille dont le quotient de revenus est le plus faible ESCAL JEUNES inscrit au registre des Associations du Tribunal d Instance de Schiltigheim, Volume XIX n 934 SIRET NAF 913 E Cotisant à l URSSAF du Bas-Rhin n Siège : 1 rue du Moulin MITTELHAUSBERGEN 3/9

4 Nom de l enfant :... Prénom de l enfant :... Date de naissance :... Classe 2017/2018 :... N de Sécurité Sociale :... Régime alimentaire: Standard Hallal Végétarien Allergie alimentaire*:... (*joindre impérativement un certificat médical ou un protocole du médecin pour la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé) RENSEIGNEMENTS PARENTS DE L ENFANT ESCAL JEUNES inscrit au registre des Associations du Tribunal d Instance de Schiltigheim, Volume XIX n 934 SIRET NAF 913 E Cotisant à l URSSAF du Bas-Rhin n Siège : 1 rue du Moulin MITTELHAUSBERGEN 4/9

5 AUTORISATIONS PARENTALES Autorise l Escal Jeunes à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions médicales ou chirurgicales en cas de nécessité. Autorise l équipe d encadrant à donner des soins en cas de maladie de mon enfant, suivant l ordonnance prescrite par le médecin et dont un double sera communiqué. Autorise mon enfant à participer aux sorties et activités sportives organisées par l Escal Jeunes. Autorise mon enfant à quitter l Escal Jeunes seul (à partir de 8 ans) à...heures. Autorise les prises de vues de mon enfant en version papier ou numérique (photo, vidéo) lors des activités proposées en vue de la communication (site de l Escal Jeunes, bulletin municipal). Autorise les personnes majeures ci-dessous à récupérer mon enfant (sous présentation d une pièce d identité) Nom...Prénom...lien de parenté... Nom...Prénom...lien de parenté... Nom...Prénom...lien de parenté... Nom...Prénom...lien de parenté... Situation familiale : RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE Prestations familiales : Lorsque les familles sont séparées et qu elles choisissent un mode de garde alternée ou exclusif, nous demandons une attestation sur l honneur signée des deux parents attestant des différentes modalités de garde ou toute pièce justificative de l attribution du droit de garde exclusif PERSONNES A CONTACTER EN CAS D ABSENCE DES PARENTS Nom/prénom :...Lien de parenté... Nom/prénom :...Lien de parenté... Nom/prénom :...Lien de parenté... 5/9

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7 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez «ESCAL JEUNES» à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de «ESCAL JEUNES». Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat Identifiant créancier SEPA : FR02ZZZ Débiteur : Créancier : Votre Nom : Nom : ESCAL JEUNES Votre Adresse : Adresse : 1 rue du Moulin Code postal : Code postal : Ville : Ville : MITTELHAUSBERGEN Pays : Pays : FRANCE IBAN BIC Paiement : Récurrent/Répétitif A : Le : Important : Joindre obligatoirement un relevé d identité bancaire / IBAN 7/9

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