ANNEE N ÉVALUATION DU STAGE DE DEUXIÈME CYCLE EN MÉDECINE AMBULATOIRE DE PREMIER RECOURS À LA FACULTÉ DE BESANÇON THÈSE

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1 ANNEE N ÉVALUATION DU STAGE DE DEUXIÈME CYCLE EN MÉDECINE AMBULATOIRE DE PREMIER RECOURS À LA FACULTÉ DE BESANÇON THÈSE présentée et soutenue publiquement le 25 octobre 2012 pour obtenir le Diplôme d'état de DOCTEUR EN MÉDECINE PAR Thomas RODRIGUEZ Né le 21 décembre 1983 à Le Creusot (Saône-et-Loire) La composition du jury est la suivante : Président : - Emmanuel HAFFEN Professeur Directeur de la thèse : - Anne-Lise BOLOT Docteur en médecine Codirecteur de thèse : - Jean-Michel PERROT Maître de conférences Juges : - Laurent OBERT Professeur - François DUMEL Professeur l UFR SMP 19 rue Ambroise Paré F Besançon cedex l Tél. +33 (0) l Fax +33 (0) l

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3 UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTÉ U.F.R. DES SCIENCES MÉDICALES & PHARMACEUTIQUES DE BESANÇON DIRECTEUR Professeur Emmanuel SAMAIN ASSESSEURS MÉDECINE Professeur Bernard PARRATTE Professeur Gilles CAPELLIER Professeur Dominique FELLMANN Professeur Virginie WESTEEL ASSESSEURS PHARMACIE Professeur Marie-Christine WORONOFF-LEMSI Docteur Frédéric MUYARD CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Aurélie MARANDET-JOLIBOIS MÉDECINE PROFESSEURS M. Hubert ALLEMAND EPIDÉMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION M. Didier AUBERT CHIRURGIE INFANTILE M. François AUBIN DERMATOLOGIE-VÉNÉRÉOLOGIE M. Régis AUBRY THÉRAPEUTIQUE (Professeur associé) M. Jean-Pierre BASSAND CARDIOLOGIE Mme Yvette BERNARD CARDIOLOGIE Mme Alessandra BIONDI RADIOLOGIE M. Hugues BITTARD UROLOGIE Mme Annie BOILLOT ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE M. Jean-François BONNEVILLE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE M. Christophe BORG CANCÉROLOGIE M. Jean-François BOSSET RADIOTHÉRAPIE M. Hatem BOULAHDOUR BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE M. Jean-Luc BRESSON BIOLOGIE ET MÉDECINE DU DÉVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION M. Gabriel CAMELOT CHIRURGIE VASCULAIRE M Gilles CAPELLIER RÉANIMATION MÉDICALE M. Jean-Marc CHALOPIN NÉPHROLOGIE M. Jean-Claude CHOBAUT OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE M Sidney CHOCRON CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE M. Jean-Luc CHOPARD MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTÉ M. Alain CZORNY NEUROCHIRURGIE M. Jean-Charles DALPHIN PNEUMOLOGIE M. Benoît DE BILLY CHIRURGIE INFANTILE M. Eric DECONINCK HÉMATOLOGIE M. Bruno DEGANO PHYSIOLOGIE 1 ER Janvier 2012

4 M Eric DELABROUSSE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE M. Bernard DELBOSC OPHTALMOLOGIE M. Vincent DI MARTINO HÉPATOLOGIE M. Didier DUCLOUX NÉPHROLOGIE M François DUMEL MÉDECINE GÉNÉRALE (Professeur associé) M. Gilles DUMOULIN PHYSIOLOGIE M. Joseph ETIEVENT CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE M. Dominique FELLMANN CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE M Patrick GARBUIO CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE M. Emmanuel HAFFEN PSYCHIATRIE d'adultes M. Georges HERBEIN VIROLOGIE M. Bruno HEYD CHIRURGIE GÉNÉRALE M. Bruno HOEN MALADIES INFECTIEUSES M. Philippe HUMBERT DERMATO- VÉNÉRÉOLOGIE Mme Bernadette KANTELIP ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES M. Jean-Pierre KANTELIP PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE M. Bruno KASTLER RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE M François KLEINCLAUSS UROLOGIE Mme Nadine MAGY-BERTRAND MÉDECINE INTERNE M. Robert MAILLET GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE M. Georges MANTION CHIRURGIE GÉNÉRALE M. Jacques MASSOL THÉRAPEUTIQUE M. Nicolas MENEVEAU CARDIOLOGIE M. Alain MENGET PÉDIATRIE M. Christophe MEYER CHIRURGIE MAXILLO FACIALE ET STOMATOLOGIE Mme Laurence MILLON PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE M. Michel MONTARD OPHTALMOLOGIE Mme Christiane MOUGIN BIOLOGIE CELLULAIRE M. Thierry MOULIN NEUROLOGIE Mlle Sylvie NEZELOF PÉDOPSYCHIATRIE M Laurent OBERT CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE M. Bernard PARRATTE ANATOMIE M. Alfred PENFORNIS ENDOCRINOLOGIE, DIABÈTE ET MALADIES MÉTABOLIQUES M. Xavier PIVOT CANCÉROLOGIE M. Patrick PLESIAT BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE M. Jacques REGNARD PHYSIOLOGIE M. Bernard RICBOURG CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE M Didier RIETHMULLER GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE M. Simon RINCKENBACH CHIRURGIE VASCULAIRE M Pierre ROHRLICH PÉDIATRIE M. Christophe ROUX BIOLOGIE ET MÉDECINE DU DÉVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION M. Lucien RUMBACH NEUROLOGIE M Emmanuel SAMAIN ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE M. François SCHIELE CARDIOLOGIE M. Daniel SECHTER PSYCHIATRIE D'ADULTES M Laurent TATU ANATOMIE M. Laurent TAVERNIER OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 1 ER Janvier 2012

5 M. Gérard THIRIEZ PÉDIATRIE M. Pierre TIBERGHIEN IMMUNOLOGIE M. Eric TOUSSIROT THÉRAPEUTIQUE M. Yves TROPET CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE M. Pierre VANDEL PSYCHIATRIE d'adultes M. Lionel VAN MALDERGEM GÉNÉTIQUE M. Daniel WENDLING RHUMATOLOGIE Mme Virginie WESTEEL-KAULEK PNEUMOLOGIE PROFESSEURS EMÉRITES Mme Dominique Angèle VUITTON M. Paul BIZOUARD PÉDOPSYCHIATRIE MAITRES DE CONFÉRENCES M. Olivier ADOTEVI IMMUNOLOGIE Mme Clotilde AMIOT CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE M. Rémi BARDET MÉDECINE GÉNÉRALE (MC associé) Mlle Anne-Pauline BELLANGER PARASITOLOGIE Mme Malika BOUHADDI PHYSIOLOGIE M. Alain COAQUETTE VIROLOGIE M. Benoît CYPRIANI BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE M. Siamak DAVANI PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE M. Alain DEVEVEY PSYCHOLOGIE M. Didier HOCQUET BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE Mme Katy JEANNOT BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE M. Daniel LEPAGE ANATOMIE M Frédéric MAUNY BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MÉDICALE ET TECHNOLOGIE DE COMMUNICATION Mme Elisabeth MEDEIROS NEUROLOGIE Mme Elisabeth MONNET EPIDÉMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION M. Christian MOUSSARD BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE M Patrice MURET PHARMACOLOGIE CLINIQUE M. Uyen NGUYEN NHU PHYSIOLOGIE M. Fabien PELLETIER DERMATOLOGIE M. Jean-Michel PERROT MÉDECINE GÉNÉRALE (MC associé) M Sébastien PILI-FLOURY ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE M Jean-Luc PRETET BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Evelyne RACADOT HÉMATOLOGIE M. Rajeev RAMANAH GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE M. Daniel TALON HYGIÈNE HOSPITALIÈRE M. Antoine THIERY-VUILLEMIN CANCÉROLOGIE M. Fabrice VUILLIER ANATOMIE M. Jean-Pierre WOLF-BERTHELAY PHYSIOLOGIE 1 ER Janvier 2012

6 PHARMACIE PROFESSEURS M. Xavier BERTRAND MICROBIOLOGIE - INFECTIOLOGIE Mme Françoise BEVALOT PHARMACOGNOSIE Mme Céline DEMOUGEOT PHARMACOLOGIE M. Yves GUILLAUME CHIMIE ANALYTIQUE M. Alf LAMPRECHT GALÉNIQUE M. Samuel LIMAT PHARMACIE CLINIQUE M. Dominique MEILLET PARASITOLOGIE MYCOLOGIE Mme Mariette MERCIER BIOMATHÉMATIQUES ET BIOSTATISTIQUES Mme Laurence NICOD BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Lysiane RICHERT TOXICOLOGIE M. Bernard REFOUVELET CHIMIE PHYSIQUE ET CHIMIE MINÉRALE M. Philippe SAAS IMMUNOLOGIE Mme Estelle SEILLES IMMUNOLOGIE Mme Marie-Christine WORONOFF-LEMSI PHARMACIE CLINIQUE PROFESSEURS EMÉRITES M. Alain BERTHELOT PHYSIOLOGIE MAITRES DE CONFÉRENCES Mlle Claire ANDRE CHIMIE ANALYTIQUE Mlle Aurélie BAGUET BIOCHIMIE M. Arnaud BEDUNEAU GALÉNIQUE M.. Laurent BERMONT BIOCHIMIE M. Oleg BLAGOSKLONOV BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE Mme Oxana BLAGOSKLONOV GÉNÉTIQUE M. Eric CAVALLI CHIMIE PHYSIQUE ET MINÉRALE Mme Sylvie DEVAUX PHYSIOLOGIE Mme Francine GARNACHE-OTTOU HÉMATOLOGIE Mme Corine GIRARD-THERNIER PHARMACOGNOSIE M. Lhassanne ISMAILI CHIMIE ORGANIQUE Mme Isabelle LASCOMBE BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Katy MAGUIN GATÉ PHARMACOLOGIE Mme Carole MIGUET ALFONSI TOXICOLOGIE M. Frédéric MUYARD PHARMACOGNOSIE M. Yann PELLEQUER PHARMACIE GALÉNIQUE M. Marc PUDLO CHIMIE THÉRAPEUTIQUE Mme Nathalie RUDE BIOMATHÉMATIQUES ET BIOSTATISTIQUES PROFESSEUR AGRÉGÉ DU SECOND DEGRÉ, PROFESSEURS ASSOCIÉS A TEMPS PARTIEL M. Patrice BLÉMONT DROIT Mme Sandra CHAVIN ANGLAIS CMme Mylène COSTER ANGLAIS 1 ER Janvier 2012

7 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Emmanuel Haffen, Vous me faites l honneur de juger cette thèse et de présider ce jury. Veuillez trouver ici mes remerciements les plus sincères pour l attention que vous avez portée à ce travail. Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance. A Monsieur le Professeur Laurent Obert, Vous m avez immédiatement fait part de votre intérêt pour le sujet de cette thèse. Vous me faites l honneur d être présent et de juger ce travail. Veuillez trouver ici l expression de ma gratitude et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur François Dumel, Avec toute ma reconnaissance pour avoir accepté de juger ce travail. J ai apprécié, au cours de mon internat, votre volonté de donner à la médecine générale toute sa dimension scientifique et universitaire. Vous m avez fourni la plupart des informations présentes dans ce travail concernant l enseignement à Besançon. Recevez ici mes sincères remerciements. A Monsieur le Docteur Jean-Michel Perrot, Vous m avez proposé de réaliser ce travail au cours duquel votre soutien constant, votre disponibilité, vos conseils et relectures avisés ont été d une aide inestimable. Au-delà de cette thèse, vous avez été pour moi un maître exigeant et bienveillant tout au long de l internat. Recevez ici le témoignage de ma profonde estime pour vos qualités humaines et pédagogiques. A Madame le Docteur Anne-Lise Bolot, Tu as soigneusement encadré chaque temps de ce travail, de son élaboration à son impression. Tu as su diriger sans jamais imposer. Tes compétences en recherche quantitative ont été indispensables à la construction du projet et au traitement des données mais au-delà, reçois le témoignage de toute ma gratitude pour la richesse de ta réflexion, la qualité de tes relectures, ta disponibilité et ta réactivité qui ont tant apporté à cette thèse.

8 A Christine Richard, pour ta gentillesse, ton énergie et ta disponibilité ; pour tes réponses concernant le CRGE et le CNGE. Aux externes, qui ont été nombreux à répondre à ce questionnaire et sans qui ce travail serait resté lettre morte. Votre intérêt, votre implication et votre application m ont impressionné. Un remerciement particulier à Anne, Nelly et Basile qui ont été de précieux soutiens. A Patricia Retrouvey, sans qui la dernière relance n aurait pas été possible.

9 À mes parents je vous dois TOUT. Vous m avez élevé dans le respect et la curiosité de l autre. Vous m avez entouré de toute votre affection, votre écoute et vos conseils. Votre soutien n a jamais failli. Je suis heureux que nous ayons l occasion de partager un tel moment ensemble. Je vous remercie de tout mon cœur d être une nouvelle fois près de moi. A Hélène, mon soleil, tu m as porté et supporté tout au long de ce projet. C est un bonheur de vivre auprès de toi chaque jour, tu ne cesses de me surprendre et de me faire rêver. À tout ce que j ai envie de te donner, à tout ce qu il nous reste à inventer, je t A ma grand-mère Renée, tu as été un soutien indéfectible tout au long de ma vie et en particulier de mes études. Tu m as appelé, encouragé, rassuré à chaque veille d examen pendant toutes ces années. Notre complicité est malheureusement un peu perdue dans le brouillard de tes souvenirs. Je sais qu on ne s appellera pas cette fois Je pense à toi A ma grand-mère Mercedes, tu aurais mis «le feu» à cette soutenance. Le jury n imagine pas ce à quoi il échappe ; nous sommes quelques uns à le savoir tu nous manques! A mes grands-pères, Félix et Séférino. A Sébastien et Anne, pour tous les moments passés ensemble, parce que vous avez été présents tout au long de mon internat, que vous m avez entouré, soutenu et rassuré pour mes débuts de remplaçant. J aime «squatter» près de vous et refaire le monde autour d un «Macvin du Jardin»!! À Céline & Alain, pour notre complicité, pour votre soutien tout au long de ces années et particulièrement ces dernières semaines. Malheureusement pour vous j ai bien compris que «votre maison est ma maison» ;o) mais la réciproque est vraie! Je ne me lasse pas de ces moments avec vous. À Ella, Aurore, Alexis («Pepino») et Lyce, je vous admire un peu plus à chaque fois que j ai le bonheur de passer un peu de temps en votre compagnie, vous êtes des personnes magnifiques, étonnantes et que j adore! À la famille Thomas-Lepitre (les grands et les petits) pour l accueil qu elle me fait et les moments partagés ( en particulier sous le soleil Breton!). À Fred, auprès de qui j aimerais être plus souvent. Parce qu «ensemble tout devient possible» :op Y en a même qui nous ont vu voler! À Arnaud, mon Loup, pour nos mois de colloc volés à l enfance entre magie, voyages et médecine (quand même)... à nos méfaits de Coquillards! À ses trésors Blandine et Soline.

10 ma Jibouille, pour tout ce que tu es, et tout ce que tu m as fait partager : tes racines, les lumières dans la plaine du Forez, un lever de soleil dans ta jasserie. Tu es la es la plus belle rencontre de ces mois d internat en bactério-viro (non, Neisseria gonorrhoeae ne compte pas :D). À mes co-internes historiques : Adeline (toujours partante pour de nouvelles aventures) et Laurène (ma «patate»). Vous avez illuminé mon internat! À Isa (mon idole), Gégé, et au bonheur à venir ; à Anne-Sophie (relectrice émérite de thèse) et Sylvain («Vive les mariés») ; à Anne-Sophie et Stéphane («Vive les mariés?») ; Aux très belles rencontres de ces derniers mois, Caroline (pour nos tribulations sur les traces de Moriarty ou d Othon de la Roche), Patrice (mon coach sportif), Sylvia (tu sais me changer les idées à grand coups de muscat et avec ton don irrésistible de conteuse d histoire), Sabine (pour les très belles soirées partagées, nombreuses en si peu de temps et l initiation à la chasse aux hannetons) À Gaëlle, Matthieu et la tribu (oui là on peut parler de tribu) Lefranc-Collet pour les moments partagés! À Yves, Denis, David, Mickaël, Aline, Pauline, Elodie et tous les copains À Cyril, pour ces mois passés à travailler ensemble, pour tes qualités humaines (et médicales) que j admire, à notre thèse avortée l histoire ne s arrête pas là. À Olivier, avec qui j ai tant de beaux souvenirs de médecine A. À Benoit, Jean-Luc, Gilles et Jean-Michel, qui ont été des maitres charismatiques. À la petite Lou, je dédie cette thèse.

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13 SOMMAIRE INTRODUCTION... 1 MATÉRIEL ET MÉTHODE RÉSULTATS DISCUSSION CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIÈRES

14 Liste des Abréviations ANEMF : Association Nationale des Etudiants en Médecine de France ARS : Agence Régionale de Santé CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNIL : Commission Nationale de l Informatique et des Libertés CNGE Collège National des Généralistes Enseignants CRGE : Collège Régional des Généralistes Enseignants DCEM : Deuxième cycle des études médicales. DMG : Département de médecine générale DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales ECA : Enseignant clinicien Ambulatoire ECN : Epreuves Classantes Nationales (ou ENC : Examen National Classant) FIQCS : Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins Loi HPST : Loi «Hôpital Santé patient territoire» (22) MDS : Maître de Stage MSU : Maître de Stage Universitaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCEM : Premier Cycle des Etudes Médicales SNEMG : Syndicat National des Enseignants de Médecine Générale TD : Travaux dirigés UFR : Unité de Formation et de Recherche WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners

15 INTRODUCTION 1

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17 De nombreux pays ont introduit un stage ambulatoire en médecine de premier recours pendant le deuxième cycle des études médicales ou son équivalent (1-6). Les cursus universitaires et les systèmes de santé diffèrent, rendant les comparaisons hasardeuses, mais ce stage vise la plupart du temps à répondre à une même problématique de désintérêt des étudiants pour la médecine générale en permettant un contact précoce et une identification (2,3,5,6). En France, alors qu il est obligatoire depuis quinze ans pour la validation du deuxième cycle (7), plus de la moitié des facultés ne permettent toujours pas à l ensemble des étudiants de le réaliser (8). A Besançon, ce stage est intégré depuis 2009 au cursus de l externat au même titre que les stages hospitaliers. Il est réalisé par tous les étudiants pendant leur quatrième ou cinquième année d étude. Après trois ans d existence, nous en avons réalisé une première évaluation. Notre objectif est d évaluer la qualité pédagogique de ce stage et de rechercher si, au-delà de son objectif de «ré-enchantement» de la médecine générale, il ne constitue pas avant tout un cadre de formation professionnelle encore sous estimé. Nous commencerons par présenter quelques généralités importantes, revenant en particulier sur un fil conducteur de ce travail : la définition de la médecine générale proposée par la WONCA Europe (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners). 3

18 1. Généralités 1.1. Définition de la médecine générale par la WONCA Europe 1 La définition la plus élaborée à ce jour est celle de la WONCA Europe, société européenne de médecine générale. Cette organisation a publié en 2002, en collaboration avec le bureau européen de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), une définition de la «médecine généralemédecine de famille». Dans la suite de notre travail nous parlerons simplement de «médecine générale» pour qualifier ces deux dimensions. Cette définition a connu depuis 2002 deux révisions successives, en 2005 et 2011 (9, 10). Elle vise à définir l identité de la médecine générale par ses caractéristiques propres, la distinguant d un assemblage de bribes d autres spécialités (11,12). Plusieurs définitions jugées imparfaites préexistaient à sa rédaction, entre autres : celle historique de Leeuwenhorst (1974), la définition de la WONCA (1991), la définition de l'oms (1998) et de la publication d'olesen & al. en L'objectif de la WONCA Europe était de réaliser un travail consensuel de synthèse des différentes déclarations précédentes afin «d examiner les différences, de combler les lacunes et d assurer l exhaustivité» (9). Cette définition assure une distinction claire entre la discipline scientifique et universitaire d'une part, et l'exercice de cette spécialité d'autre part. 1 Seule la définition de 2002 bénéficie d'une traduction française officielle. La définition 2011 diffère peu. Cependant, certaines parties traduites par le rédacteur de la thèse à partir de la définition 2011 en langue anglaise seront présentées en italique. 4

19 Définition de la discipline «La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires» (9,10). Elle est définie par douze caractéristiques (9,10) : A) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée. B) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. C) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires. D) Elle favorise la responsabilisation des patients. E) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée. F) Elle a la responsabilité d assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. G) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l incidence des maladies en soins primaires. H) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient. I) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide. J) Elle favorise la promotion et l éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace. K) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté. L) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle. 5

20 Définition du rôle du médecin généraliste Cette définition est présentée comme un «idéal auquel tous les médecins généralistes peuvent aspirer» (9,10). Si la définition de la discipline se veut universelle, la définition de l'exercice professionnel est liée au système de soins dans lequel le médecin s inscrit. «Les médecins généralistes sont des médecins spécialistes formés aux principes de cette discipline. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative, la responsabilisation du patient et son autonomisation. Ils agissent personnellement ou font appel à d autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l accès des patients à ces services. Ils ont la responsabilité d assurer le développement et le maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir l efficacité et la sécurité des soins aux patients. Comme les autres professionnels de santé, ils ont la responsabilité permanente de surveiller, maintenir et si nécessaire améliorer les aspects cliniques, les services, l'organisation, la sécurité et la satisfaction des patients vis-à-vis des soins qu'ils fournissent» (9,10). 6

21 Les douze caractéristiques qui définissent la discipline sont regroupées au sein de six compétences fondamentales, indispensables au médecin généraliste pour assurer les tâches qui lui incombent : 1. La gestion des soins de santé primaire. 2. Les soins centrés sur la personne. 3. L aptitude spécifique à la résolution de problèmes. 4. L approche globale. 5. L orientation communautaire en santé publique. 6. L adoption d un modèle holistique, c'est à dire bio-psycho-social. Au final, l'exercice de la médecine générale est complexe combinant les compétences fondamentales citées précédemment, les champs d activité où sont appliquées ces compétences (démarche clinique, communication avec les patients, gestion du cabinet médical) et la prise en compte des dimensions contextuelles, comportementales et scientifiques En France : reconnaissance de la discipline, rôles et compétences du médecin généraliste En France, les rôles et compétences du médecin généraliste s'inspirent largement de la définition de la WONCA. La discipline n'est quant à elle réellement reconnue que depuis peu La discipline en France La médecine générale est reconnue comme spécialité à part entière depuis 2004 avec l'apparition d'un Diplôme d'etudes Spécialisées (D.E.S) dédié (13). Sur le plan universitaire, cette spécialité a progressivement conquis une place institutionnelle dans les facultés de médecine à partir de 1997 avec la réforme du troisième cycle de médecine générale (14,15). Cette réforme a été l'occasion pour la médecine générale de véritablement s'implanter à l'université (16) en allongeant le troisième cycle d'un cinquième semestre, sous forme d'un stage ambulatoire. Dès lors, la création de départements universitaires de 7

22 médecine générale s'est progressivement étendue à toutes les facultés. La loi du 8 février 2008 et le décret du 28 juillet de la même année (17,18) marquent l'acte de naissance légal de la filière universitaire de médecine générale. Ils ont permis de définir un statut et de préciser les conditions de recrutement et d exercice des enseignants (professeurs, maîtres de conférences, et chefs de clinique des universités de médecine générale) Les rôles du médecin généraliste en France. Le médecin généraliste constitue le «pivot» du système de santé depuis l'instauration du parcours de soins coordonnés en 2004 (19,20). Le médecin traitant peut légalement être n'importe quel spécialiste, mais en pratique 99,5% des médecins désignés sont des médecins généralistes(21). En 2009, la loi «Hôpital Patients Santé Territoire» dites loi «HPST» (22) précise les missions des médecins généralistes de premier recours : 1. Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ; 2. Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ; 3. S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ; 4. Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ; 5. S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ; 6. Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ; 7. Participer à la mission de service public de permanence des soins ; 8. Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. 8

23 Les compétences du médecin généraliste en France Afin d'établir un référentiel de formation, le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a décrit en 2005 et 2006 les compétences professionnelles nécessaires à l'exercice de la médecine générale (23,24). Celles-ci s'inspirent largement de la définition publiée par la WONCA en La compétence est la mise en action de savoirs ou "savoir agir" de manière adaptée au contexte, avec un résultat pertinent : un savoir-agir contextualisé. Il ne s agit pas d un processus stéréotypé (23). L acquisition de compétences est un processus dynamique qui évolue entre autres avec l exposition à des situations-problèmes ; le questionnement personnel ; la recherche d informations ; l expérience donc le temps (23). Le groupe «niveaux de compétences du CNGE» a publié au sein du référentiel métier (25) la «marguerite des compétences», regroupant les six compétences fondamentales de la spécialité. La figure 1 en présente une version récente Figure1 : «Marguerite des compétences». Source : d après C. Attali, P. Bail, groupe «niveaux de compétences» du CNGE. 9

24 1.3. Aperçu de l'organisation du second cycle des études médicales Le second cycle des études médicales est, depuis la rentrée universitaire 2012 (26), composé de trois années correspondant aux quatrième, cinquième et sixième années d'études (respectivement appelées DCEM2, DCEM3 et DCEM4) 2. Le programme est consacré à «l enseignement des processus pathologiques, de leur thérapeutique et de leur prévention, ainsi qu à l enseignement de l organisation des systèmes de santé, de l évaluation des pratiques de soins, de la déontologie et de la responsabilité médicale». Il est réglementé par l'arrêté du 4 mars 1997 modifié à plusieurs reprises en 2000,2002 et 2007 (7, 27,28). Les étudiants réalisent un mi-temps hospitalier et un mi-temps universitaire. Ces trois années constituent ce qu'on appelle couramment «l'externat» bien que ce terme n existe pas officiellement L'enseignement théorique L enseignement théorique est composé de 900 à 1000 heures de cours qui sont organisées en onze modules transversaux. Ces modules visent à développer une approche globale des patients et à éviter les raisonnements par organe. Des séminaires obligatoires sont également organisés sur des thèmes jugés prioritaires, parmi lesquels figure la médecine générale. Les autres thèmes sont définis tous les quatre ans par arrêté. A titre d'exemple, le dernier arrêté (29) a fixé des thèmes comme «sécurité du patient et risque iatrogène» ou «douleurs et soins palliatifs». La validation du deuxième cycle nécessite par ailleurs la réalisation d'enseignements optionnels interdisciplinaires dont au moins un parmi une liste préétablie. La médecine générale y est représentée au travers du module «rôle du médecin généraliste en matière de prévention individuelle et collective» 2 Depuis la rentrée universitaire 2012, la troisième année de médecine, ancienne DCEM1, est intégrée au Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales (DFGSM) (26). 10

25 L'enseignement du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, dont le programme est défini au module 11 est organisé au cours de la sixième année. Il doit représenter au moins 60 heures et fait l'objet d'une validation indépendante. Il comporte d'une part des épreuves théoriques et, d'autre part, une épreuve d'examen clinique L enseignement pratique Les étudiants en médecine participent à l'activité hospitalière et portent officiellement le titre d'étudiants hospitaliers (30-32). Les étudiants sont rémunérés par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) auquel leur université est rattachée. La partie hospitalière se compose d'un équivalent mi-temps de 36 mois de stage, chaque stage durant de deux à quatre mois, 36 gardes doivent également être réalisées. Certains stages hospitaliers sont obligatoires au cours de l'externat. Il s'agit de la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique, la chirurgie, la médecine interne ou la gériatrie, et enfin un stage dans un service d'urgences, de réanimation ou de soins intensifs. Certains terrains de stage sont recommandés sans être obligatoire, notamment les stages en psychiatrie, en laboratoire hospitalier ou de recherche. Le stage ambulatoire en médecine générale est obligatoire pour la validation du deuxième cycle Les Epreuves Classantes Nationales (ECN) Depuis 2004 (33), l'entrée en troisième cycle est conditionnée par les résultats obtenus aux Epreuves Classantes Nationales (ECN) qui remplacent l'ancien concours de l'internat et se déroulent à la fin du DCEM4. Tous les étudiants sont tenus de passer ces épreuves, uniquement théoriques. Les ECN permettent aux étudiants de choisir, selon leur rang de classement, leur future spécialité parmi les 30 proposées ainsi que leur région d'affectation. 11