Adresse «fixe» pour recevoir convocations et courriers :... Série du Baccalauréat :... Année d obtention : Mention :...

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE Licence Professionnelle PHOTO «MANAGEMENT DES SYSTÈMES QUALITÉ EN FILIÈRE VITI-VINICOLE» NOM :. Sexe : M F Né(e) le :.. Lieu de naissance :.. Nationalité : Prénom :. Age :. Département de naissance : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Nbre d enfants : N INSEE :. Mutuelle (MEP, LMDE ) :. Adresse «fixe» pour recevoir convocations et courriers : Code postal : Profession mère :.. Téléphone :. Portable : Ville :. Profession père : .. Série du Baccalauréat :..... Année d obtention : Mention :... Situation actuelle : Etudiant. Diplôme préparé : Salarié. Demande d un CIF? oui non Demandeur d emploi. N ANPE :... Date d inscription ANPE : Financement ASSEDIC? oui non

2 CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE Établissement fréquenté Diplôme obtenu Moyenne générale/20 Mention Année d obtention Établissement fréquenté actuellement :.... Diplôme préparé : Avis du Responsable de la formation : Position du candidat dans la promotion : 1 er ¼ 2 ème ¼ 3 ème ¼ 4 ème ¼ Date : Signature et cachet : Nom et fonction du signataire :.....

3 STAGES par ordre chronologique décroissant Entreprise ou Organisme Fonctions occupées Année Durée EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Nature des fonctions occupées et durée de l emploi par ordre chronologique décroissant Raison sociale de l entreprise Année Durée (mois) Fonction exercée Travaux réalisés

4 NIVEAU DE LANGUES Langue Bilingue Bien Moyen Faible Anglais Espagnol Allemand Autres : Séjours et expériences à l étranger : Lieu Durée Année Motif (professionnel, touristique ) Si oui, diplômes obtenus dans une autre langue que la langue maternelle : ACTIVITES DIVERSES : Nature de l activité de (mois/an) à (mois/an) Responsabilités éventuelles Exposez vos motivations et présentez votre projet professionnel :

5 Pourquoi êtes-vous candidat à cette formation? : Qu attendez-vous plus particulièrement du programme proposé? :

6 Avez-vous posé votre candidature pour d autres formations? OUI NON Si oui, lesquelles et dans quels établissements (par ordre de préférence)? Pourquoi? Comment avez-vous eu connaissance de cette formation : Affiche (lieu) : Forum ou salon (lequel) : Article de presse (revue) : Publicité (Transfac, Tribune verte ) Anciens élèves : Recommandations professeurs : Entreprise : Organismes (lesquels) : Site Internet (lequel) : Autres : Récapitulatif des pièces du dossier (Cochez les documents effectivement joints et présentez les dans l ordre SVP) Dossier de candidature Frais de dossier (40 euros) 2 Photos d identité (dont 1 collée sur la 1 ère page du dossier) Curriculum vitae Photocopie du baccalauréat Photocopies Relevés de notes post baccalauréat Acte de naissance pour les étrangers ou carte nationale d identité Photocopie «Attestation de droit sécurité sociale» (pour les résidents en France) Photocopie carte sécurité sociale européenne 2 enveloppes (16 x 23) libellées à l adresse du candidat (pour envoi convocation et admission) 1 enveloppe format A4 libellée à l adresse du candidat Je soussigné,, certifie l exactitude des informations inscrites dans ce dossier Fait à le.. Signature

7 Dossier à retourner à l établissement suivant : Centre International d Etudes Supérieures en Sciences Agronomiques MONTPELLIER SUPAGRO Direction de l Enseignement et de la Vie Etudiante Formations diplômantes Licences professionnelles 2, place Pierre Viala MONTPELLIER Cedex 1 (tél. : fax : ) (site web : Composition du dossier de candidature : Le dossier de candidature type, dûment complété 2 photos d identité dont une agrafée à l emplacement réservé 2 enveloppes timbrées à 0,53 (21,9 x 11) à l adresse du candidat 1 enveloppe format A4 timbrée à 1,22 à l adresse du candidat Photocopie du relevé de notes du baccalauréat (ou équivalent) Photocopie Relevés de notes post baccalauréat (BTS, IUT ) Acte de naissance pour les étrangers ou carte nationale d identité Photocopie «Attestation de droit sécurité sociale» Photocopie carte sécurité sociale européenne 1 chèque de 40 pour les frais de dossier, établi à l ordre de l Agent Comptable de SupAgro (cette somme ne sera en aucun cas remboursée) TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ Remarque : les candidats retenus devront fournir la photocopie du diplôme en cours d obtention dès la réussite effective à ce diplôme. Cadre réservé à l Établissement : Date de réception du dossier : Date d examen de la candidature :.. Résultat de la sélection : Admis(e) Refusé(e) Liste d Attente, numéro d ordre : Bourse d étude : oui non