Recommandation 1 : Recommandation 2 : Recommandation 3 : Recommandation 4 : Recommandation 5 : Recommandation 6 :

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1 Recommandation 1 : L arrêt du tabac dans l AOMI : Tous les patients fumeurs doivent être fortement et de manière répétitive incités à stopper (B) Tout patient fumeur doit recevoir un programme d un médecin spécialisé, des réunions de groupe et substituts nicotiniques (A) L amélioration du résultat peut être apportée par l administration d antidépresseurs (bupropion) et de substituts nicotiniques (A) Recommandation 2 : Le contrôle lipidique chez les patients atteints d une AOMI : Tous les patients symptomatiques doivent avoir leur LDL cholestérol < 2,59 mmol/l. (100mg/dl) (A) Chez les patients atteints d une AOMI et un ATCD dans un autre territoire artériel, il est raisonnable de diminuer le LDL cholestérol < 1,81 mmol/l (70 mg/dl) (B) Tous les patients asymptomatiques sans autres atteintes symptomatiques doivent aussi avoir raisonnablement leur LDL cholestérol < 2,59 mmol/l. (100mg/dl) (C) Chez les patients avec un taux élevé de triglycérides, chez qui le LDL ne peut être précisément calculé, le niveau du LDL devrait être directment mesuré ou le non HDL cholestérol devrait être < 3,36 mmol/l (<130 mg/dl) et chez les patients à haut risque ce niveau devrait être < 2,59 mmol/l (<100mg/dl) (C) Les mesures diététiques doivent être employées en première intension (B) Chez les patients symptomatiques, les statines doivent être le premier agent anti lipidique à utiliser en première intension afin de diminuer le risque cardiovasculaire (A) Les fibrates et/ou le niacin afin de remonter le HDL cholestérol ou diminuer les triglycérides peuvent être considérés chez les patients avec une AOMI qui présentent ces anomalies lipidiques (B) Recommandation 3 : Le contrôle de l hypertension chez les patients atteints d une AOMI : Tous les patients présentant une HTA doivent avoir une tension contrôlée < 140/90 mmhg ou 130/80 chez les patients diabétiques ou présentant une insuffisance rénale (A). JNC VII et les recommandations européennes pour la prise en charge de l HTA doivent être suivis (A) Thiazidiques et IEC seront utilisés en première intension afin de diminuer le risque cardiovasculaire (B). Les bétabloqueurs ne sont pas contre indiqués dans l AOMI (A) Recommandation 4 : Le contrôle du diabète dans l AOMI : Les patients diabétiques avec une AOMI doivent avoir un contrôle aggressif de leur glycémie avec une HbA1 < 7% et le plus près possible de 6% (C). Recommandation 5 : L utilisation d un supplément en folates chez les patients atteints d une AOMI : Il n est pas indiqué de donner un supplément en folates chez les patients atteints d une AOMI ou d une autre atteinte cardiovasculaire. (B). Recommandation 6 : Le traitement anti plaquettaire dans l AOMI : Tous les patients symptomatiques avec ou sans autre histoire cardiovasculaire doivent bénéficier d un traitement antiplaquettaire au long cours afin de diminuer le risque cardiovasculaire (morbi mortalité) (A)

2 Aspirine/ASA est efficace chez les patients porteur d une AOMI ou d une autre localisation (cœur, carotides) (A). L utilisation de l aspirine/asa chez les patients atteints d une AOMI sans autre localisation doit être considéré (C)). Le clopidogrelest efficace dans la diminution du risque cardiovasculaire dans un sous groupe avec une AOMI avec ou sans autre localisation cliniquement évidente (B). Recommandation 7 : Le management d une atteinte coronarienne chez AOMI : Les patients avec une coronaropathie évidente (angor, IDM, cardiopathie ischémique) doivent bénéficier d un bilan et d une prise en charge selon les recommandations en cours (C). Les patients avec AOMI devant bénéficier d une revascularisation doivent avoir une stratification du risque cardiovasculaire et d un management du risque jusqu à une revascularisation coronarienne (C)). La revascularisation coronarienne de routine avant une chirurgie vasculaire n est pas recommandée (A). Recommandation 8 : L utilisation des béta bloqueurs avant une chirurgie vasculaire : Lorsqu il n y a pas de contre indication, les béta bloqueurs peuvent être donnés en péri opératoire chez les patients présentant une AOMI afin de diminuer la morbi mortalité cardiaque (A). Recommandation 9 : Management d une atteinte carotidienne chez les patients atteint d une AOMI : La prise en charge d une atteinte carotidienne symptomatique chez un patient atteint d une AOMI doit être réalisée selon les recommandations en cours (C)). Recommandation 10 : Management d une atteinte d une artère rénale chez les patients atteint d une AOMI : La prise en charge d une atteinte d une artère rénale (HTA mal contrôlée, insuffisance rénale) chez un patient atteint d une AOMI doit être réalisée selon les recommandations en cours avec référence d un médecin cardiovasculaire (C)). Recommandation 11 : Anamnèse et examen physique chez le patient suspect d une AOMI : Les patients à risque, symptomatiques à l effort ou non du fait d une diminution de la mobilité doivent bénéficier d une anamnèse et d une évaluation de leur symptomatologie (B). Les patients à risque, symptomatiques à l effort ou non du fait d une diminution de la mobilité doivent bénéficier d une évaluation périphérique des pouls (B). Les patients suspects d une AOMI doivent bénéficier d une objectivation des signes par la mesure des IPS (B). Recommandation 12 : Recommandations pour la mesure des IPS pour détecter l AOMI chez chaque patient. Un IPS doit mesuré chez Tous les patients symptomatiques à l effort (B). Tous les patients de 50 à 69 ans présentant un risque cardiovasculaire (tabac, diabète) (B). Tous les patients > 70 ans en fonction des risques cardiovasculaires (B). Tous les patients dont le risque de Framingham est compris entre 10 et 20% (C). Recommandation 13 : Détermination du succès du traitement de la claudication intermittente. L auto analyse du patient dans son activité quotidienne est la plus importante mesure ; même si les mesures quantitatives dans le suivi peuvent être utilisées.

3 Diminution objective des crises lors des efforts quotidiens (B) Cette appréciation du patient peut être prouvée et validée par un questionnaire (B). Recommandation 14 : L exercice physique dans la claudication intermittente : L exercice physique supervisé devrait être initié en première intension chez tous les patients avec une AOMI (A). Les programmes les plus efficaces utilisent une marche cadencée, suffisamment pour provoquer une claudication, suivi d un arrêt, puis d une marche durant 30 à 60 minutes par session. Généralement 3 sessions par semaines durant 3 mois (A). Recommandation 15 : Pharmacothérapie de la claudication intermittente : Un suivi de 3 à 6 mois afin de déterminer l efficacité du cilostazol devrait être l première ligne de la prise en charge thérapeutique de la claudication intermittente, comme il l a été démontré sur l exercice quotidien et la qualité de vie (A). Naftidrofuryl peut être aussi considéré comme un traitement de la claudication intermittente (A). Recommandation 16 : Définition clinique de l ischémie critique : Le terme d ischémie critique devrait être utilisé pour tous les patients avec une ischémie chronique, reposant sur la douleur, les ulcères ou une gangrène objectivement en rapport avec une atteint artérielle. Le terme d ischémie chronique implique une chronicité et est à distinguer d une ischémie aiguë (C). Recommandation 17 : Le risque cardiovasculaire dans l ischémie critique : L ischémie critique est un facteur de risque cardiovasculaire aggravant (A). Recommandation 18 : Evaluation de l AOMI chez le patient diabétique. Tous les patients diabétiques présentant une ulcération doivent bénéficier d une évaluation objective de leur AOMI (C)). Recommandation 19 : Diagnostic de l ischémie critique : L ischémie critique est un diagnostic clinique qui devrait être confirmé par des tests objectifs (C)). Recommandation 20 : Indications pour l évaluation de l ischémie critique : Tous les patients avec une ischémie avec douleur ou ulcère périphérique devrait être évaluée comme une ischémie critique (B). Recommandation 21 : L importance de diagnostiquer précocement une AOMI : Le dépistage précoce des patients ayant une AOMI avec un risque de développer une complication du pied est essentiel pour la préservation du membre (C). ceci peut atteindre un examen quotidien du patient ou de sa famille et en référer à un spécialiste du pied. Recommandation 22 : Consultation précoce de l ischémie critique : Les patients présentant une ischémie critique devraient consulter précocement un chirurgien vasculaire afin d élaborer un plan de revascularisation (C).

4 Recommandation 23 : Approche multidisciplinaire du traitement de l ischémie critique : Une approche multidisciplinaire est optimale pour contrôler la douleur, le risque cardiovasculaire et les autres co-morbidités (C). Recommandation 24 : Traitement optimal des patients avec une ischémie critique : La revascularisation est le traitement optimal de l ischémie critique (B). Recommandation 25 : Traitement des infections lors d une ischémie critique : Une antibiothérapie est requise lors de l ischémie critique qui développe une cellulite ou une infection étendue (B). Recommandation 26 : La prise ne charge multidisciplinaire dans l ischémie critique : Les patients porteurs d une ischémie critique qui développent une ulcération du pied nécessitent une prise ne charge multidisciplinaire pour éviter la perte du membre (C). Recommandation 27 : Décisions d amputation dans l ischémie critique : La décision d amputation et son niveau devra prendre en considération le potentiel de cicatrisation, d appareillage et du retour à une certaine qualité de vie (C). Recommandation 28 : Utilisation des prostanoids dans l ischémie critique : Les études précédentes sur l utilisation des prostanoids dans l ischémie critique ont suggéré l amélioration de la cicatrisation des ulcères ischémiques et une diminution des amputations (A). Cependant, de récents essais ne rapportent pas les bénéfices des prostanoids dans la survie des patients non amputés (A). Il n y a pas d autres pharmacothérapie qui puisse être utilisée dans le traitement de l ischémie critique (B). Recommandation 29 : Evaluation de l ischémie aiguë des membres inférieurs : Du fait de l imprécision de l examen physique et de la palpation des pouls, tous les patients suspects d ischémie aiguë doivent avoir une exploration döppler périphérique afin de déterminer la perception d un flux distal (C). Recommandation 30 : Cas de suspicion d ischémie aiguë des membres inférieurs. Tous patients suspects d ischémie aiguë doivent être examinés immédiatement par une spécialiste vasculaire qui doit immédiatement décider d une décision de revascularisation performante parce que des lésions irréversibles neurologiques et musculaire peuvent s installer en quelques heures (C). Recommandation 31 : Traitement anticoagulant dans l ischémie aiguë : Un traitement anticoagulant par voie parentérale immédiat est indiqué dans l ischémie aiguë. Chez ces patients, à l exception d une imagerie imminente, un traitement doit être donné à l arrivée, l héparine doit être donnée (C). Recommandation 32 : Artériographie complémentaire :

5 A moins qu il n y ait une bonne évidence qu un revascularisation adéquate a été réalisée, une artériographie per opératoire doit être réalisée afin de déterminer une sténose résiduelle ou une lésion critique qui pourrait nécessiter un traitement futur (C). Recommandation 33 : Traitement de choix du syndrome des loges : Dans le cas d une suspicion clinique d un syndrome des loges, le traitement de choix est une tétra fasciotomie (C). Recommandation 34 : Mesure de la pression intra artérielle pour estimer une sténose : S il existe un doute quant à l existence d une sténose aorto-iliaque hémodynamiquement significative elle eut être évaluée par mesure de la pression intra-artérielle au travers de la sténose sans et avec hyperhémie (C). Recommandation 35 : Choix entre les techniques présentant des résultats à court et long termes identiques : Dans la situation où une revascularisation endovasculaire ou une revascularisation classique chirurgicale (pontage), présentent un court terme et un long terme équivalents, la manœuvre endoluminale doit être préférée (B). Recommandation 36 : Traitement des lésions aorto-iliaques : Les lésions TASC A et D : le traitement endovasculaire est un traitement de choix pour les lésions de type A, la chirurgie est un traitement de choix pour les lésions de type D (C). Les lésions TASC B et C : le traitement endovasculaire est un traitement de choix pour les lésions de type B, la chirurgie est un traitement de choix pour les lésions de type C sans risque ajouté. Le risque lié au patient, la préférence du patient pleinement informé et l expérience du praticien doivent être pris en considération pour le traitement des lésions de type B et de type C.

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7 Recommandation 37 : Traitement des lésions fémorales et poplitées : Les lésions TASC A et D : Les lésions TASC A et D : le traitement endovasculaire est un traitement de choix pour les lésions de type A, la chirurgie est un traitement de choix pour les lésions de type D (C). Les lésions TASC B et C : le traitement endovasculaire est un traitement de choix pour les lésions de type B, la chirurgie est un traitement de choix pour les lésions de type C sans risque ajouté. Le risque lié au patient, la préférence du patient pleinement informé et l expérience du praticien doivent être pris en considération pour le traitement des lésions de type B et de type C.

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9 Recommandation 38 : Fémorale, L anastomose proximale d une pontage distal : Toutes les artères, quelque soit le niveau (ie pas seulement l artère fémorale commune), peut servir d abouchement pour un pontage distal dans la mesure ou le flux de cette artère et l origine du pontage ne soient pas en conflit. Recommandation 39 : Anastomose distale des pontages fémoro-distaux : Dans les pontages fémoro-tibiaux, l anastomose distale doit se situer le plus loin possible sur l artère la moins atteinte pourvu qu il y ai une adéquation de longueur de la veine utilisée (C). Recommandation 40 : Pontage distal fémoro-sous gonal distal : Une veine saphène de longueur adéquate est le conduit optimal dans les pontages distaux fémoro- sous gonal (C). En cas d absence, une autre veine de bonne qualité doit être utilisée (C). Recommandation 41 : Les traitements antiplaquettaires comme adjuvants pharmacologiques après revascularisation : Le traitement antiplaquettaire doit être débuté en pré opératoire et continué comme traitement adjuvant pharmacologique après une revascularisation endovasculaire ou une procédure chirurgicale (A). Il sera continué indéfiniment, sauf contre indication secondaire (A). Recommandation 42 : Le programme de surveillance clinique des pontages : Les patients ayant bénéficié d un pontage distal pour le traitement d une claudication intermittente ou d une menace de membre doit entrer dans un programme de surveillance clinique. Ce programme consiste : suivi historique (symptômes nouveaux) examen clinique avec palpation proximale, du pontage et en aval. Mesure périodique des IPS de repos et si possible IPS après effort.

10 Cette surveillance doit être débutée dans les suites immédiates de traitement chirurgical et poursuivie à intervalle régulier (généralement tous les 6 mois) pendant 2 ans (C). Recommandation 43 : Indications et méthodes afin de localiser les lésions artérielles : Les patients avec une claudication intermittente dont la qualité de vie est altérée malgré un traitement médical adapté (exercice physique et traitement médicamenteux), ou les patients présentant une ischémie critique, peuvent considérés comme candidat à une revascularisation pourvu qu ils présentent les critères suivants : (a) une lésion nécessitant une revascularisation est individualisée, (b) le patient ne présente pas de contre indication générale à une procédure et (c) le patient souhaite un traitement additionnel (B). La lésion artérielle peut être objectivée par des mesures hémodynamiques comportant la mesure des pressions étagées ou l analyse de flux döppler (B). Lorsque l objectivation de la lésion doit être réalisée dans un but décisionnel, les différent moyens utilisables sont, l écho-döppler, l ARM et l angio scanner (selon les moyens locaux, l expérience et le coût) (B).