DOSSIER D ADMISSION EN SSR ADDICTOLOGIE Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ)

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1 B.P MEULAN DOSSIERD ADMISSIONENSSRADDICTOLOGIE Hospitalisationcomplète(HC) Hôpitaldejour(HDJ) SERVICESSRAHC Téléphone: SERVICESSRAHDJ Téléphone: Fax: DocteurJACQ Unedated admissionnepeutêtredonnéequ aprèsunexamendudossieretaccorddumédecinchefet dudirecteur,oudeleursadjointspardélégation. Pour ce faire, vous devez NECESSAIREMENT remplir ce dossier d admission comportant une partie médicaleetadministrative. EnoutrelesélémentssuivantssontNECESSAIRESETOBLIGATOIRESpourobtenirl accordadministratif: - unelettredemotivation, - une photocopie de l attestation mentionnant les droits à l assurance maladie, mise à jour impérativementauprèsdevotrecentredesécuritésociale Lecaséchéant: - unephotocopiedelacartemutuelleencoursdevalidité, - l adresse et le numéro de téléphone de la caisse d assurance maladie et, si besoin, les coordonnéesdelamutuelle, - unengagementdepaiementduforfaitjournalieretduticketmodérateur, - unepriseenchargedélivréeparlecentredesécuritésociales ilnes agitpasd untransfert. L admissionn étantprononcéequ aprèsexamenfavorabledudossiermédicaletadministratifnousvous demandons de bien vouloir remplir soigneusement ce questionnaire, car tout dossier incomplet fera l objetd unedemanded informationcomplémentaireavantdécisiond admission. Pour l hospitalisation complète, nous vous informons que les admissions se font à partir de 9h et impérativementavant11hafind êtrereçu(e)parlemédecinàvotreentrée.

2 Médecinchef: DocteurMichelJACQ,Psychiatre Cadredesanté: MadameFrançoiseLAISNEY Tél: UNITÉCURE: Médecinpsychiatre: DocteurFoudilHALLOU DocteurMichelJACQ Médecinsgénéralistes: DocteurEricHOURCADE DocteurMinaLASRI DocteurAmirSHARIFI Médecingénéralisteaddictologue: DocteurBenameurBORDJI Secrétariatmédical: Tél: Fax: UNITÉSSRAHC: Médecinpsychiatre: DocteurMichelJACQ Médecinsgénéralistes: DocteurChristopheBERNARDINI DocteurFrançoisCOLLOMP DocteurEricHOURCADE Secrétariat: Tél: Fax: UNITÉSSRAHDJ: DocteurChristopheBERNARDINI Secrétariat: Tél: Fax: SERVICESOCIAL: Responsable: MmePatriciaBRIANT Assistantesociale Secrétariat: Tél: Fax: Meulan,le Madame,Monsieur, Pour faire suite à votre demande, nous vous adressons un dossier d admission à nous retournerausecrétariatmédicaldenotreunitéssrenaddictologiedûmentcomplété.il estimpératifdejoindreàl envoidudossier: copiedel attestationdevosdroitsàlasécuritésociale,àjour, copiedelacartemutuellerecto/verso,àjour, copied unepièced identité, copiedelacmucomplémentaired unevaliditéd aumoins6moisàladated entrée, unepriseenchargedélivréeparlasécuritésociales ilnes agitpasd untransfert, lettredemotivation, 2photosd identité, fichededésignationd unepersonnedeconfiancerenseignée, si, vous êtes actuellement hébergé(e), et seulement dans ce cas, veuillez nous faire parvenir une lettre de la personne qui vous héberge dans laquelle elle s engage à vous accueilliràlasortiedenotreétablissement. Le jour de votre entrée: veuillez vous munir des originaux de votre carte vitale, carte mutuelleetattestationdesdroitsàl assurancemaladieetd unepièced identité. Un accord de prise en charge mutuelle sera également nécessaire pour votre séjour. Si vousavezunemutuelle,avantdeprononcervotreadmission,vousdeveznousfaireparvenir l accorddepriseenchargedecetorganisme.attention!sivousenfaiteslademande,bien préciser qu il s agit d un service d alcoologie code DMT 214. Nous vous informons que certainesmutuellesneprennentpasenchargecesséjours,raisonpourlaquellenousvous demandonsdebienvouloirpréalablementvérifier. En cas de transfert d un autre établissement de santé, il vous sera demandé un bulletin d hospitalisationnousprécisantlesdatesd entréeetdesortiedecetétablissement. Restantàvotredispositionpourtoutrenseignementcomplémentaire,nousvousprionsde recevoir,madame,monsieur,nossincèressalutations. Lesecrétariatmédical

3 I. DEMANDED ADMISSIONENSSRA PROJETTHERAPEUTIQUE àrempliruniquementparlemédecin NomduPatient(e):M.,Mme,Mlle:... Prénom:... Nomdejeunefille:... Datedenaissance:... RENSEIGNEMENTSADMINISTRATIFSDUPRESCRIPTEURDESSRA Nomdumédecin:... Spécialité:... Etablissement:... Adresse:... Codepostal:... Ville:... Téléphone:... Adress ... OBJECTIFSDESOINSMEDICAUXETDEREADAPTATION Vous avez prescrit les soins. Nous vous proposons de nous contacter pour élaborer ensemble le projet thérapeutique individualisé de votre patient. Merci, dans cette perspective, de renseigner le questionnaire ci dessousenindiquantlesobjectifsprioritairesdepriseencharge: 1. Traitementconcernantlaproblématiquealcool: SOINSCOMMUNSATOUSLES PATIENTS Appropriationdel abstinence Prévenirlarechuteetlesrisquesliésàlaconsommation Favoriserlaréadaptationàuneviesocialeetàdomicile 2. Autresaddictionsassociées: SOINSPERSONNALISESQUE VOUSSOUHAITEZPOURVOTRE PATIENT Tabac Médicaments 3. Prévenirouréduirelesconséquencessurleplan(prioriserde1à4): Physique biosomatique... Cognitif... TCA(troublesducomportement... alimentaire) Psychologique,psychiatrique... Social Autresobjectifssouhaités(précisez):...

4 B.P MEULAN II. RENSEIGNEMENTSMEDICAUXETPSYCHOLOGIQUES àrempliruniquementparlemédecin NomduPatient(e):M.,Mme,Mlle:... Prénom:... Nomdejeunefille:... Datedenaissance:... ANTECEDENTSADDICTOLOGIQUESETHOSPITALISATIONS NotreunitéSSRenaddictologieaccueillelespersonnesayantdéjàsuiviunsevrageaussinousvousdemandonsdenousinformer encasderechuterécenteafinqu uneorientationversnotreunitédecurepuisseéventuellementêtreenvisagée. Curesantérieures(dates): Dépendancesassociées: Tabac OUI NON Médicaments OUI NON Cannabis OUI NON Opiacés OUI NONTraitementdesubstitution?... Autrestoxiques OUI NONSioui,lesquels?... ANTECEDENTSSOMATIQUES ANTECEDENTSPSYCHIATRIQUESETADDICTOLOGIQUES HOSPITALISATIONS,PATHOLOGIESETTRAITEMENTS Tentative(s)desuicide... (dates,méthodes,circonstances) Antécédentsdecomportementviolent OUI NON

5 Existetil: SOMATIQUE ETATACTUELDUMALADE àrempliruniquementparlemédecin unoudeshandicapsphysiques,uneinvaliditéd originesomatique? OUI NON Siouilesquelles? descomplicationsneurologiques? OUI NON Siouilesquelles?(comitialité,troublesdel équilibre,troublescognitifs,séquellaires ) descomplicationshépatodigestives? OUI NON Siouilesquelles?(cirrhosedécompensée ) Poids:...Taille:... PSYCHIATRIQUE Existetil: desidéessuicidaires? OUI NON destroublesducomportement? OUI NON ADDICTOLOGIQUE TRAITEMENTSENCOURS Date:... SIGNATUREetTAMPON... dumédecin: Evaluationdumédecinchefenvuedel admission: OUI NON

6 B.P MEULAN III. RENSEIGNEMENTSADMINISTRATIFSETSOCIAUX NomduPatient(e):M.,Mme,Mlle:... Prénom:... Nomdejeunefille:... Nationalité:... Logement: Propriétaire Locataire Hébergé Foyer SDF Adresse:... CP:... Ville:...N os tél.:... Datedenaissance:...Lieudenaissance:... Nombred enfants:...enfant(s)àcharge:... Statutfamilial: Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Viemaritale Séparé Emploi:OuiNon Ressources:Indemnitésjournalières Assedic RSA Autres(retraite,AAH) Nomdel employeur:... Adresse:... CP:... Ville:... Avezvousunemesuredetutelleoudecuratelleouunedemandeatelleétéfaite? OUI NON Personneàprévenirencasdebesoin:Nometprénom:... Adresse:... CP:... Ville:... N os tél.(domicileetmobile):...n o tél.travail:... Liendeparentéentrecettepersonneetlepatient:... Ladémarcheactuelles intègretelledansuneobligationjudiciairedesoins? OUI NON Servicesocialquisuitlepatient:... Nomdutravailleursocial:... Et Nomdututeurouducurateur:... Adresse:... N tél.(entreprise,secteur,csapa,tuteur,autres ):... Nom,adresseettél.del assistant(e)social(e)ayanttransmislademande: Nometprénomdel accompagnateurissud unmouvementd anciensbuveurs(lecaséchéant):... Date:...Signature:...

7 B.P MEULAN Vousêteshospitalisé(e),ouvousallezl'être Désignationd unepersonnede confiance (Loin du4mars2002) A l'occasion de vos soins, vous souhaitez être assisté(e) d'une personnedeconfiance. Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne librement choisie par vous dans votre entourageetenquivousaveztouteconfiance,pourvousaccompagnertoutaulongdessoinsetdesdécisionsà prendre. Cette personne, que l'hôpital considérera comme votre "personne de confiance" pourra, si vous en faites la demande,assisterauxentretiensmédicauxetvousaideràformulervossouhaits. Cettedésignationpeutêtretrèsutile: Votreétatdesanténevouspermettrapeutêtrepastoujours,pendantladuréedevotrehospitalisation,de faireconnaîtreauxpersonnesquivoussoignentvotreavisoulesdécisionsquevoussouhaitezprendrepour vossoins. Sivousnepouvezlesexprimer,votrepersonnedeconfianceseraconsultéeparl'équipehospitalièreetpourra luidonnerdesindicationssurvotrefaçondevoirleschoses. Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les médecinsdansleschoixthérapeutiques. Ladésignationd'unepersonnedeconfiance n'estpasuneobligation doitêtreunedécisionbienréfléchie,sansprécipitation sefaitparécritparexempleàl'aideduformulairecicontre peutêtreannuléeàtoutmoment(parécritdepréférence) peutêtreremplacéeultérieurementparladésignationd'uneautrepersonne,àvotredemande estvalablepourladuréedel'hospitalisation,etpourpluslongtempssivouslesouhaitez. Ilvousrevientd'eninformerlapersonnequevousaurezchoisieetd'obtenirbiensûrsonaccord. Touteslesdécisionsquevousprendrezàcesujetfigurerontdansvotredossiermédical.Vousserezlibrededécider quecertainesinformationsquevousjugerezconfidentiellesnedevrontpasêtredonnéesparl'équipehospitalière àvotrepersonnedeconfiance:vousdevrezalorsnousl'indiquerprécisément.

8 Désignationd une personnedeconfiance (Loin du4mars2002) Jesoussigné(e):Nom:... Prénom:... Adresse: Datedenaissance:.../.../...Lieudenaissance:... nedésirepasdésignerunepersonnedeconfiance désignem.,mme,melle: Nom:... Prénom:... Adresse: Datedenaissance:.../.../...Lieudenaissance:... N o tell.:... Fax lienaveclepatient(parent,proche,médecintraitant): pourm'assisterencasdebesoinenqualitédepersonnedeconfiance pendantladuréedemonhospitalisation pendantladuréedemonhospitalisationetultérieurement J'aibiennotéqueM.,Mme,Mlle... pourraêtreconsulté(e)parl'équipehospitalièreaucasoùjeneseraispasenétatd'exprimermavolonté concernantlessoinsetderecevoirl'informationnécessairepourlefaire. Dans ces circonstances, sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune intervention ou investigationimportantesnepourraêtreréaliséesanscetteconsultationpréalable. qu'à ma demande, il (elle) m'accompagnera dans mes démarches à l'hôpital et pourra assister aux entretiensmédicaux,ceciafindem'aiderdansmesdécisions. que les informations que je juge confidentielles et que j'aurais indiquées au médecin ne seront pas communiquéesàlapersonnedeconfiance. quejepourraimettrefinàcettedésignationàtoutmomentetpartoutmoyen. Visadelapersonnedésignée (recommandé) Faità:... le:... Signature

9 ATTENTION VOUSPOSSEDEZUNEMUTUELLE Madame,Mademoiselle,Monsieur, Afin de faciliter la constitution de votre dossier d'admission au sein de notre établissement, il vous appartientdeconnaîtrelanaturedesremboursementsaccordésparvotremutuelle.effectivement,celle cipeutrefuser,parfoistardivement,l'accordd'unepriseenchargepourdessoinsenalcoologie.ilvous fautdoncconnaîtrelesconditionsparticulièresdevotrecontrat(sivousenpossédezun)sachantquesans uncontratdeprévoyanceappropriécesprestationsrestentàvotrecharge. Pourvousaiderdansvotredémarche,veuilleztrouvezcijointuncourriertype(qu'ilvousestpossible,si vouslesouhaitez,d'utiliserauprèsdevotremutuelle).cecourrierregroupelesquestionsindispensables permettantlapréparationdevotreentrée. Restantàvotreentièredisposition,nousvousprionsd'accepter,Madame,Mademoiselle,Monsieur,nos trèssincèressalutations. Ledirecteur BrunoTRANCHANT

10 Tél. : (SSRA) Tél. : (Hôpital de jour) Nom :... Prénom :... Adresse : Numéro Sécurité Sociale : N contrat mutuelle :... Ou N adhérent : Le,... Madame,Monsieur, Unepostcure,m'ayantétéprescriteparmonmédecintraitant,jevousprie,afindecomplétermondossier d'admission,debienvouloirrenvoyerparretourdecourriercedocumentcomplétéparvossoinsau: CentreGilbertRaby 2,avenueduMaréchalJoffre 78250MEULAN Fax: MoncontratmutuelleprévoitillapriseenchargeducodeDMT214.OUI.NON. (Soinsdesuiteetderéadaptation): Combiendejoursmoncontratmutuelleprendilenchargeleticketmodérateur? Combienm'enrestetilàcejour? Combiendeforfaitjournaliermoncontratprendilencharge? Combienm'enrestetilàcejour? Quelestlemontantremboursementduforfaitjournalierprévudansmoncontrat? Moncontratmutuelleprendilenchargelachambreindividuelle?Et,siouipourunmontantde:. Vousremerciantparavance,jevouspriedebienvouloiraccepter,Madame,Monsieur,mestrèssincères salutations. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc

11 Tél. : (SSRA) Tél. : (Hôpital de jour) FORFAITJOURNALIERETTICKET MODERATEUR Loidu19/01/1983applicableàcompterdu1 er avril1983 ENGAGEMENTDEPAIEMENT Jesoussigné(e),Madame,Monsieur... m engage,danslecasoùmamutuellenelesprendraitpasencompte,àréglerlemontantdu forfaitjournalierpourtouteladuréedemonséjouraucentregilbertraby: Pourlapostcure,jeverseraiàmonentréeunacomptede480 1,lesoldeétantàréglerle jourdemondépart. Jeremettraiunepriseenchargedemamutuelle 1. Dateetsignature: OBLIGATOIRE ENGAGEMENTDENON STATIONNEMENT VEHICULEAUTOMOBILE* Jesoussigné(e),Madame,Monsieur... m engageànepaslaisserstationnermonvéhiculeautomobileàl intérieurdel établissement pendantladuréedemonséjouraucentregilbertraby. Danslecasoùl usagedemonvéhicules avéreraitnécessaire(absenced autresmoyensde transport), je m engage à me faire accompagner par un passager qui soit en mesure de ramenermonvéhiculeàmondomicile. Jen aipasdevéhicule Dateetsignature: *Aucunedérogationàcetengagementneseraaccordée. INFORMATION VOUSALLEZETREHOSPITALISEEN POSTCURE? LETICKETMODERATEUR 1 àvotrechargeestde(20%dutarifjournalier)28,07 LEFORFAITJOURNALIER 2 àvotrechargeestde18,00 LETARIFDELACHAMBREINDIVIDUELLE 3 estde35,00 (selonéquipement) Jesolliciteunechambreindividuellerégléepar: mamutuelle moimême NB: Lors de l attribution de votre chambre, une caution de 5,00 ou10,00 (en espèces ou en chèque)vousserademandéepourlaou(les)clé(s)remise(s). Cettecautionvousserarestituéeàvotredépartlorsquevousredonnerezlesclésdelachambre. (1) (2) (3) Prévoir4à5enveloppestimbréespourl envoidevosbulletinsd hospitalisation. Pris en charge par la sécurité sociale à 100 % si les soins concernent la maladie exonérante, par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la mutuelle et vous-même selon votre demande préalable à l admission G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc