CHIRURGIE CANCER GASTRIQUE Type de résection? Curage? FFCD mai 2014 F Peschaud Ambroise Paré

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1 CHIRURGIE CANCER GASTRIQUE Type de résection? Curage? FFCD mai 2014 F Peschaud Ambroise Paré

2 Cancer Gastrique Traitement de référence: CHIRURGIE Cancer résécable localement avancé: Chimiothérapie péri opératoire (stade > =Ia T1N0M0) MAGIC*, FFCD 9703** Amélioration de la survie globale et sans maladie *Cunningham N EJ Med 2006, **Ychou M: JCO 2011

3 Cancer de l estomac Resecabilite Absence de métastase viscérale Absence de carcinose péritonéale Absence d envahissement coeliaque Echoendoscopie TDM TEP scan? Non recommandée en PC Coelioscopie exploratrice (résécabilité douteuse, doute CP)

4 Principes Résection R0 Marge > 5cm: GP ou GT Linite gastrique GT Marge 1cm sur duodénum Curage ganglionnaire: 25GG Extempo tranche de section surtout ADCI Nutrition entérale préop++ 7 jrs ORAL Impact

5 Cancer de l Estomac

6 Cancer de l estomac Quelle résection?

7 Cancer de l antre GASTRECTOMIE PARTIELLE (4/5) Fermeture moignon duodenal Anastomose gastro jéjunale CURAGE GANGLIONNAIRE

8 Cancer de l antre Anse en omega Bile diminue risque d ulcére anastomotique

9 Cancer du corps gastrique GASTRECTOMIE TOTALE Fermeture moignon duodenal Anastomose oeso jéjunale CURAGE GANGLIONNAIRE

10 Cancer du corps gastrique Anse jéjunal cm: diminue reflux alcalin

11 CURAGE GANGLIONNAIRE

12

13 Drainage lymphatique Estomac Songun I: Lancet oncol 2010

14 DEFINITION DES CURAGES

15 Cancer de l antre CURAGE D1 GG 3 à 6 CURAGE D2 D à 9 Curage D2: Bénéfice non prouvé mais meilleur stadging

16 Cancer du fundus CURAGE D1 Gg du gpe N1 (1 6) CURAGE D2 D1 + 7 à 11(+ splenopancréatectomi e gauche)

17 EN PRATIQUE QUE FAIRE?

18 D2 versus D1 Etude anglaise: MRC* D2: morbimortalité Pas de différence de survie D2 vs D1 Etude hollandaise: : Dutch Gastric Cancer Trial** D2: morbimortalité si splenectomie +/ pancréatectomie Pas de bénéfice de survie du D2 vs D1 * Cuschieri Br J Surg 1999; ** Bonenkamp Lancet 1995, N Eng J Med 1999

19 D2 versus D1 Etude randomisée de l Italian Gastric Cancer Study Group* Splenectomie si tumeur grosse tubérosité Pancréatectomie si envahissement direct Morbidité D2 si pas de splenopancréatectomie systématique 18% vs 12% p=0,178 (plus faible que ds essai néerlandais dutch gastric gancer) Mortalité 3% vs 2.2 Conclusion: Curage D2 sans SPG systématique = D1,5 *Degiuli M B J Surg 2010

20 D2 versus D2 +splenectomie Etude chilienne*, Etude coréenne** Même nombre de GG analysés (30gg) Morbidité par splénectomie Pas de différence de survie à 5 ans Conclusion: Splénectomie augmente les taux de complications septiques mais ne modifie pas la survie *Csendes Surgery 2002, ** Yu w. Br J Surg 2006

21 Curages extensifs Etudes Taiwan* Bénéfice sur la survie D2 ou D3 (12,13,14) vs D1 avec mortalité nulle qq soit groupe Etude Japonaise** Taux de survie à 5 ans: 69% D2 vs 70% D3 Survie sans récidive identique: 62% vs 61% Conclusion: Curage D2 + gg paraaortique: n améliore pas la survie par rapport au D2 standard *Wu cw: Lancet oncol 2006, **Sasako m: N E J Med 2008

22 DONNEE RECENTE Etude néerlandaise: D2 versus D1 suivi de 15 ans Survie globale pour D2 (29% vs 21%) Taux récidives locales pour D2 (12% vs 22%) Décès lié au cancer pour D2 (48% vs 37%) Mortalité opératoire (10% vs 4%) Conclusions: Curage D2 est associé à une diminution des récidives et décès par rapport au D1 au prix d une morbimortalité et d un taux de réopération plus élevés Pour diminuer morbidité D2 supprimer splenopancréatectomie Songun I: Lancet oncol 2010

23 EN PRATIQUE Cancer de l Antre : gastrectomie des 4/5 ièmes + curage D2 groupe 1 à 9

24 EN PRATIQUE Cancer du Fundus : gastrectomie totale + curage D2 sans splenopancréatectomie gauche (D1,5) Réserver SPG aux cancers atteignant ces organes

25 Le curage D2 pour KC de l antre comporte la résection des groupes? 1. Paragastrique (1, 3 6) 2. Coeliaque (7 9) 3. Splenique (10 11) 4. Hépatique et mésentérique (12 14) 5. Paraaortique et mésentérique (15 16)

26 Le curage D2 pour KC de l antre comporte la résection des groupes? 1. Paragastrique (1, 3 6) 2. Coeliaque (7 9) 3. Splenique (10 11) 4. Hépatique et mésentérique (12 14) 5. Paraaortique et mésentérique (15 16)

27 Cancers gastriques résécables 1. Le traitement principal est la chirurgie 2. La chimiothérapie périopératoire modifie la survie des cancers localement avancés 3. Les ganglions du pédicule hépatique sont réséqués au cours d un curage D1 4. Le curage D2 est identique quelque soit la localisation de la tumeur gastrique 5. L examen anatomopathologique doit examiner au moins 10 gg

28 Cancers gastriques résécables 1. Le traitement principal est la chirurgie 2. La chimiothérapie périopératoire modifie la survie des cancers localement avancés 3. Les ganglions du pédicule hépatique sont réséqués au cours d un curage D1 4. Le curage D2 est identique quelque soit la localisation de la tumeur gastrique 5. L examen anatomopathologique doit examiner au moins 10 gg