JRUR 2015 Marseille symposium Covidien. la PAV en pratique

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1 JRUR 2015 Marseille symposium Covidien la PAV en pratique Pr Alexandre DEMOULE service de Pneumologie et Réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris, France

2 conflits d intérêt Covidien : contrat de recherche sur la PAV exposé, conseil Drager : prêt de matériel Maquet SA : contrats de recherche sur la NAVA exposé Philips : contrat de recherche sur de nouveaux matériels prêt de matériel

3 ventilation contrôlée vs. assistée ventilation mécanique (VM) contrôlée assistée Prevents respiratory muscles atrophy Improves respiratory mechanics and gas exchange Improves cardiac output

4 ventilation assistée ventilation mécanique (VM) contrôlée assistée

5 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Don Guillaume Carteaux-de-Créteil

6 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Déclenchement Cyclage Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d expiration Don Guillaume Carteaux-de-Créteil

7 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Déclenchement Cyclage Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d expiration t Effort inefficace Asynchronies patientventilateur Auto-déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Don Guillaume Carteaux-de-Créteil

8 Cas clinique patient BPCO Intubé se réveille

9 cas clinique n.1 patient de 72 ans BPCO score OMS 2, IMC = 27 kg/m2 exacerbation, probable bronchite (grippe?) détresse respiratoire aiguë FR 32/min, tirage des muscles respi accessoires discrète somnolence PaO2/FiO2 = 192, ph = 7.29, PaCO2 = 58 mmhg

10 cas clinique n.1

11 cas clinique n.1 Échec de VNI Intubation VM = 7 jours Amélioration Retour en Ventilation spontanée

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15 appel inefficace effort inspiratoire sans déclenchement Thille et coll. Intensive Care Med 2006

16 appel inefficace appels inefficaces - insufflation Thille et coll. Intensive Care Med 2006

17 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Déclenchement Cyclage Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d expiration t Effort inefficace Asynchronies patientventilateur Auto-déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux-de-Créteil

18 appel inefficace sur-assistance - distension thoracique sur-assistance distension aplatissement du diaphragme diminution force pression

19 appel inefficace normal distension Rayon courbure diaph = normal Force = normale Pression = Normale Rayon courbure diaph Force = normale Pression

20 demande vs. assistance trouver le bon équilibre Demande Assistance Sur-distension thoracique Appels inefficaces

21 diaphragme vs. assistance Rétablir l équilibre Demande Assistance

22 appel inefficace réduction des appels inefficaces Thille et coll. Intensive Care Med 2008

23 Cas N 2 Mme O, 27 ans, détresse respiratoire aigue fébrile Lupus érythémateux systémique (2003) Traitement : Imurel, Plaquenil, Cortancyl (10mg/j) mode de vie Voyage récent : dans la Creuse 1er juillet : dyspnée + fièvre depuis 48h Consultation, Augmentin, Retour à domicile 3 juillet : persistance de la dyspnée 39.5 avec des frissons et sueurs, douleurs thoraciques diffuses Transfert en médecine interne

24 4 juillet

25 6 juillet

26 Cas N. 2 Amélioration progressive en 7 jours Déclenche son ventilateur

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31 double-déclenchement sous-assistance Thille et coll. Intensive Care Med 2006

32 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Déclenchement Cyclage Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d expiration t Effort inefficace Asynchronies patientventilateur Auto-déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux-de-Créteil

33 Double triggering Chanques et coll. Crit Care Med 2013

34 Dyspnée et ventilation mécanique Impact of Tidal Volume Schmidt et coll. Intensive Care Med 2013

35 Dyspnée et ventilation mécanique McKenzie, J. Anat Physio 1905l

36 diaphragme vs. assistance Trouver le bon équilibre Demande Assistance Inconfort respiratoire Doubles-déclenchements

37 diaphragme vs. assistance trouver le bon équilibre Demande Assistance

38 Double-triggering - Intervention No intervention Chanques et coll. Crit Care Med 2013

39 Double-triggering - Intervention Sedation - Analgesia Chanques et coll. Crit Care Med 2013

40 Double-triggering - Intervention Ventilator settings Chanques et coll. Crit Care Med 2013

41 Double-triggering - Intervention Chanques et coll. Crit Care Med 2013

42 diaphragme vs. assistance Trouver le bon équilibre Demande Assistance Demande Assistance Sur-distension thoracique Inconfort respiratoire Appels inefficaces Doubles-déclenchements

43 diaphragme vs. assistance trouver le bon équilibre Demande Assistance Pas si simple

44 modes proportionnels VSAI, PAC effort musculaire du patient pression dans les voies aériennes (cmh2o)

45 modes proportionnels PAV, NAVA VSAI, PAC effort musculaire du patient pression dans les voies aériennes (cmh2o)

46 interaction patient-ventilateur système nerveux central nerf phrénique activité électrique diaphragme (EAdi) contraction diaphragme expansion paroi thoracique et poumon pression, débit aux voies aériennes Ventilateur usuel

47 interaction patient-ventilateur système nerveux central Technologie idéale nerf phrénique activité électrique diaphragme (EAdi) contraction diaphragme expansion paroi thoracique et poumon pression, débit aux voies aériennes

48 interaction patient-ventilateur système nerveux central nerf phrénique activité électrique diaphragme (EAdi) NAVA contraction diaphragme expansion paroi thoracique et poumon pression, débit aux voies aériennes

49 sonde, cable, module

50 interaction patient-ventilateur système nerveux central nerf phrénique activité électrique diaphragme (EAdi) contraction diaphragme PAV expansion paroi thoracique et poumon pression, débit aux voies aériennes

51 PAV assistance proportionnelle

52 PAV - assistance proportionnelle

53 modes proportionnels PAV, NAVA VSAI, PAC effort musculaire du patient pression dans les voies aériennes (cmh2o)

54 prévient la surdistension PAV volume courant PSV PAV Gianoulli et coll. Am J Respir crit Care Med 2009

55 prévient les appels inefficaces PAV appels inefficaces PSV PAV Gianoulli et coll. Am J Respir crit Care Med 2009

56 bénéfice sur le confort Wysocki et coll. Am Crit Care Med 2004

57 Bénéfice sur la durée de VM Xirouchaki et coll. Intensive Care Med 2008

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64 Comment ça marche? P tot = P vent + P mus = (E x V) + (R x V') + PEP Pmus = V patient x E + V patient x R V patient : volume généré par le patient V patient : débit généré par le patient Pvent = gain x Ppic + PEP

65 conclusion Asynchronies et modes proportionnels mode proportionnel prévient la surdistention prévient la surassistance bénéfice sur les asynchronies appels inefficaces double déclenchements bénéfice sur le confort bénéfice sur le sevrage

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