Place de la chirurgie des métastases de RCC

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1 Vendredi 8 avril 2016 Place de la chirurgie des métastases de RCC Dr François Audenet Service d Urologie

2 Introduction 20-30% M+ au diagnostic 30% vont le devenir A l ère de l IFNα : - Bénéfice de la néphrectomie cytoréductive - Rares cas de réponses prolongées A l ère des thérapies ciblées : - Place indéterminée de la néphrectomie % de réponse objective - 1-3% de réponse complète Métastasectomie = seule option potentiellement curative

3 OS médiane : 11,1 mois vs. 8,1 mois

4 OS médiane : 17 mois vs. 7 mois

5 M. S 66 ans Atcd : appendicectomie, tabac 15 PA Découverte fortuite lors d une colique hépatique Lésion du pôle supérieur du rein Gauche Lésion thoracique sur le bilan d extension

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7 M. S 66 ans Quel traitement proposez-vous? 1) Traitement systémique car patient métastatique 2) Biopsie rénale et inclusion dans le protocole CARMENA 3) Biopsie de la lésion pulmonaire 4) Tumorectomie rénale gauche et avis pneumo

8 M. S 66 ans Segmentectomie dorsale du lobe supérieur Droite Anapath : hamartochondrome Tumorectomie rénale Gauche Anapath : carcinome à cellules claires 4,5cm, Fuhrman 4, pt1br0m0

9 Pourquoi proposer une métastasectomie? EAU guidelines Ljungberg et al. Eur Urol 2015 ESMO guidelines Escudier et al. Annal Oncol 2014 NCCN guidelines Motzer et al. J Natl Compr Canc Netw 2015

10 Pourquoi proposer une métastasectomie? Améliorer la survie - Poumon : 40% à 5 ans - Surrénale : 61% à 5 ans - Foie : 26% à 3 ans - Os : 15% à 5 ans - Cerveau : 12% à 5 ans Amélioration des symptômes Retarder l utilisation des traitements systémiques Bigot et al. World J Urol 2014

11 Facteurs pronostiques mrcc Flanigan et al. NEJM 2001

12 Facteurs pronostiques mrcc Stratification MSKCC : - Karnofsky Performans Status < 80% - Délais entre diagnostic et traitement < 1 an - Hémoglobine < N - Calcium > N - Neutrophile > N - Plaquettes > N Nb de FDR Groupe OS médiane 0 Favorable 37 mois 1-2 Intermédiaire 28,5 mois 3-5 Défavorable 9,4 mois Heng et al. J Clin Oncol 2009

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14 Facteurs pronostiques après métastasectomie Etude rétrospective Cohorte de 278 patients RCC en récidive M+ ( ) - N=67 pas de chirurgie - N=70 chirurgie non curative - N=141 chirurgie curative des M+ Population : DFI > 12mois, site M+ unique, âge < 60 ans Facteurs associé à une meilleure OS : 1 ère récurrence survenant à 1 site M+ DFI long Résection complète de la métastase Métastase unique Métastase métachrone Métastase pulmonaire (44% de survie à 5 ans) Kavolius et al. J Clin Oncol 1998

15 Métastasectomie et survie 887 RCC avec récidive métastatique Résection complète chez 125 patients (14%) CSS médiane : 4,8 ans vs. 1,3 ans Meilleur pronostic des métastases pulmonaires isolées Alt et al. Cancer 2011

16 Métastasectomie et survie Méta pulm uniquement CSS à 5 ans : 73,6% vs. 19% Méta non pulm uniquement CSS à 5 ans : 32,5% vs. 12,4%

17 Métastasectomie et survie Résection complète prédictive de survie spécifique, même si : - 3 localisations - asynchrones - synchrones

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19 Naito et al. Urology 2013

20 Effet des antiangiogéniques Etude rétrospective, 22 patients M+ Localisations : rétropéritoine, poumon, surrénale, intestin, médiastin, os, cerveau, thrombus VCI Thérapie ciblée avant métastasectomie Résection complète 6 complications postopératoires, uniquement en cas de chirurgie rétropéritonéale 9 patients ont reçu traitement postopératoire 11 récidives, délai médian de 42 mois Après suivi médian de 109 semaines, 1 seul décès Karam et al. J Urol 2011

21 Quand proposer la métastasectomie? Durée médiane de traitement Délai médian chirurgie Margulis V J Urol 2008 Thomas AA J Urol 2009 Bex A World J Urol 2009 Daliani D BJU Int 2009 Karam JA J Urol 2011 Turley R Cancer 2012 Harshman L Urol Oncol ,7 mois [2-15] 23,6 jours [1-120] - 2 semaines - 48h à 3 semaines 5 mois [3-15] - 11,4 mois [3-44] 27 jours [3-103] 18 mois [9-52] - 4,25 mois [1-12] 2 semaines [1-9]

22 Métastases pulmonaires

23 Métastases pulmonaires 45 à 76% des métastases de RCC Bénéfice en survie de la résection 1ère description en 1939 : - Lobectomie subtotale 15 ans après néphrectomie - 23 ans de survie sans récidive Plusieurs études à l ère de l immunothérapie : - Taux de survie à 5 ans : 13-50% - Pas de corrélation avec le nombre de nodules ou l intervalle libre - Rôle de la résection R0+++ (survie moyenne : 49 vs. 16 mois) Breau et al. Curr Opin Urol 2010 Pogrebniak et al. Ann Thorac Surg 1992

24 Facteurs pronostiques Murthy 1 N=92 Cerfolio 2 N=191 Pfannschmidt 3 N=191 Plitz 4 N=105 Meimarakis 5 N=175 Résection complète Lésions Taille > 3 cm Nb > 7 Nb > 7 Taille > 4 cm Nb 3 N+ médiastin - N+ primitif Délai rechute court < 23 mois < 23 mois - Métachrones Atteinte pleurale VEMS pré-op bas Murthy et al. Ann Thorac Surg Cerfolio et al. Ann Thorac Surg Pfannschmidt etl al. Ann Thor Surg Plitz et al. Ann Thor Surg Meimarakis et al. Am J Surg 2011

25 Facteurs pronostiques Infiltration pleurale Métastase synchrone vs. métachrone pn+ primitif Taille métastase 3cm pn+ hile/médiastin 3 groupes pronostiques : Score de Munich - Groupe Low Risk R0 + aucun facteur de risque - Groupe Intermediate Risk R0 + 1 facteur de risque - Groupe High Risk R1 ou R2 Meimarakis et al. Am J Surg 2011

26 Facteurs pronostiques Médiane de survie : - Low Risk : 90,1 mois - Intermediate Risk : 31,4 mois - High Risk : 14,2 mois Meimarakis et al. Am J Surg 2011

27 Rôle de l intervalle libre Etude rétrospective N=64 patients en récidive pulmonaire entre Médiane de survie 39 mois Facteurs associés à une meilleure OS : Hofmann et al. Eur Urol 2005 OS-5 ans : 44% vs 0% OS-5 ans : 49% vs 23% mos : 47 vs 13 mois

28 Rôle de l intervalle libre Groupe I: DFI > 36 mois et M+ unique Groupe II DFI > 36 mois ou M+ unique Groupe III DFI < 36 mois et M+ multiple Groupe IV Non résécable Hofmann et al. Eur Urol 2005

29 Rôle de l envahissement ganglionnaire 110 patients, métastasectomie pulmonaire patients N+ (34,5%) Médiane de survie : pn0 76,6 mois pn+ : 12,9 mois Winter et al. J Urol 2010

30 Rôle de l envahissement ganglionnaire Winter et al. J Urol 2010

31 Rôle de l envahissement ganglionnaire Intérêt du curage ganglionnaire thoracique lors de la métastasectomie pulmonaire - Staging et pronostic - Amélioration de la survie si R0 Winter et al. J Urol 2010

32 Métastases osseuses

33 Métastases osseuses 15-34% des métastases de RCC Localisations axiales et appendiculaires Possibilités de compression médullaire Associée à un pronostic plus sombre Beuselinck et al. Ann Oncol 2010

34 Métastases osseuses Etude rétrospective International Metastatic Renal Cell Carcinoma Consortium (IMDC) N=693 avec métastases osseuses de RCC Plus de risque défavorable MSKCC (43%) OS médiane = 14,9 mois quelque soit la 1 ère ligne Vs 25,1 mois sans métastase osseuse McKay et al. Eur Urol 2014

35 Impact des métastases osseuses Impact négatif sur la survie Stratification des patients Aide à la décision thérapeutique

36 Résection des métastases osseuses Etude rétrospective 295 patients avec métastases osseuse 358 sites métastatiques OS à 1 an : 47% OS à 5 ans : 11% 1 seul patient a survécu 10 ans Lin et al. J Bone Joint Surg Am 2007

37 Résection des métastases osseuses Morbidité +++ 5% mortalité péri-opératoire : - Détresse respiratoire aiguë - Défaillance multiviscérale - Hypercalcémie - AVC Saignement per-opératoire : 1123mL - 5% perte > 5L - Diminuée par embolisation Lin et al. J Bone Joint Surg Am 2007

38 Métastases ganglionnaires

39 Métastases ganglionnaires 3 e site métastatique Localisations très hétérogènes : - Hilaire - Régionale - À distance Synchrones ou métachrones Bénéfice de survie?

40 Essai randomisé 772 patients inclus Pas de bénéfice en survie 4% de N+ de découverte fortuite Mais principalement des maladies à faible risque évolutif

41 Curage ganglionnaire Revue d études rétrospectives Bénéfice en survie dans le sous-groupe de patients à pronostic défavorable : - Stade élevé - Grade élevé - Composante sarcomatoïde Capitanio et al. Eur Urol 2011

42 Curage ganglionnaire

43 Chirurgie des récidives loco-régionales Margulis 1 N=54 Boorjian 2 N=15 Traitement associé 69% pts - - Russel 3 N=22 Délai de rechute mois 31.5 mois DFS après chirurgie 11 mois 9 mois 12.7 mois Facteurs pronostiques Survie spécifique Résection incomplète Taille tumorale (récidive) Sarcomatoïde PAL LDH 61 mois OS 0 facteur 111 mois OS 1 facteur 40 mois OS > 1 facteur 8 mois mois Vs. 21 mois (N+) 47 mois (M+R0) - 1 Margulis et al. J Urol Boorjian et al. J Urol Russel et al.. J Urol 2014

44 Métastases hépatiques

45 Métastases hépatiques 20% des métastases de RCC OS médiane : 14,3 mois Amélioration de la survie en cas d exérèse : - Survie à 1 an : 46% - Survie à 3 ans : 24% - Survie à 5 ans : 18% Aloa et al. HBP 2006

46 Chirurgie des métastases hépatiques Facteurs pronostiques Survie globale Morbidité péri-op Alves et al. 1 N=14 pts DFI > 24 mois Taille < 5 cm A 1 an: 69% A 3 ans: 26% Alois et al. 2 N=19 pts Sexe masculin Age ans Taille < 5 cm DFI > 24 mois Médiane 36 mois A 3 ans: 52% A 5 ans: 26% - 32% Mortalité: 5% Ruys et al. 3 N=33 Marges négatives M+ synchrones A 1 an: 79% A 3 ans: 47% A 5 ans: 43% Hatzaras et al. 4 N=43 DFI > 12 mois Extrahépatique A 1 an: 94% A 3 ans: 62% - - Résultats comparables aux métastases de cancer colo-rectal 1 Alves et al. Annals Surg Oncol Aloia et al. HBP Ruys et al. Annals Surg Oncol Hatzaras et al. HBP 2012

47 Métastases cérébrales

48 Métastases cérébrales 17% des métastases de RCC Plusieurs options pour le traitement local : - RT encéphalique - RT stéréotaxique - Résection chirurgicale OS médiane : 10,7 mois Survie à 1 an : 48% Survie à 5 ans : 12% Shuch et al. Cancer 2006

49 Traitement local WBRT + SRS > SRS pour le contrôle local mais pas pour la survie Fokas et al. Strahlenther Onkol 20010

50 Métastases cérébrales et thérapies ciblées Risque potentiel d hémorragie cérébrale Barrière hémato-encéphalique Etude rétrospective Patients avec mrcc 154 sous TKI, 184 sans TKI avant méta cérébrale Amélioration de la survie sous TKI : 25 vs 12,1 mois Méta pulmonaire = facteur de risque de méta cérébrale Verma et al. Cancer 2011

51 Autres localisations Pancréas - Souvent symptomatique (57%) - Unique (65%) Thyroïde - Rein = 1 ère cause de métastase thyroïdienne

52 Etudes prospectives Evaluation de la meilleure séquence : - TKI chirurgie TKI?

53 Conclusion Tendance à une amélioration OS et CSS en cas de métastasectomie complète Chirurgie traitement le plus approprié - Sauf cerveau +/- os Bénéfice en terme de contrôle local Sélection des patients Facteurs pronostiques (poumon ++ >> autres sites) - Résection complète Délai de la rechute long (> mois) - Métastase métachrone - Oligométastatique : nb site, taille tumorale Traitement systémique en péri-opératoire: non recommandé

54 Vendredi 8 avril 2016 Place de la chirurgie des métastases de RCC Dr François Audenet Service d Urologie