16 ème journée APHNEP 10 Mars 2016

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1 Paccou Julien Service de Rhumatologie CHRU Lille EA4490 PMOI Physiopathologie des Maladies Osseuses Inflammatoires 16 ème journée APHNEP 10 Mars 2016

2 Tumeur primitive Sein Prostate Incidence des métastases osseuses données post mortem (%) 73% 68% Thyroïde 42% Rein 35% Poumon 36% Tube digestif 5% Coleman RE Clin Cancer Res 2006;12:

3 Cancer primitif Sein Rein Thyroïde Prostate Bronches digestifs Localisations préférentielles Rachis, bassin, fémur Os plats et longs, squelette axial Rachis, bassin, os longs, base du crâne, sternum Bassin, rachis Rachis, bassin, os longs Tous les os, surtout rachis et os longs 3

4 Critère composite Reflet de la survenue d événements osseux Critère de jugement principal des essais thérapeutiques 1. Fracture pathologique (vertèbres, os longs ) 2. Compression médullaire 3. Recours à la radiothérapie 4. Recours à la chirurgie ou cimentoplastie ±hypercalcémie

5 Pourcentages de patients avec SRE dans les bras placebo d études randomisées 60% 50% Cancer du sein (387 patients, données à 24 mois) Cancer de la prostate (208 patients, données à 15 mois) 40% 30% 20% Myélome multiple (179 patients, données à 9* et 21 mois) Cancer du poumon (NSCLC) et autres tumeurs solides (250 patients, Données à 21mois) 10% 0% * * 4 fractures pathologiques radiothérapie chirurgie Compression médullaire En l absence de traitement, une majorité de ces patients risquent de souffrir d événement osseux Rosen LS, et al. Cancer 2004; 100(12): Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998; 16(2): Lipton A, et al. Cancer. 2000; 88(5): Saad F, et al. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(19): Berenson JR, et al. N Engl J Med. 1996; 334(8):

6 Diminution de la qualité de vie Douleur Perte d autonomie Coût financier Impact sur la survie

7 La prise en charge se répartit selon plusieurs modalités «théoriquement» après une RCP métastases osseuses Traitement médicamenteux Radiothérapie Chirurgie Cimentoplastie Combinées selon la sévérité de l atteinte osseuse, de l état général et du pronostic vital du patient

8

9 Pré-ostéoclastes RankL Ca+2 RANKL RANK Roodman. NEJM 2004 Ostéoblastes Résorption osseuse

10 Cellules tumorales PTHrP, BMP, TGF-β, IGF, FGF, VEGF, ET1, WNT RankL Pré-ostéoclastes PDGF, BMPs TGF-β, IGFs FGFs Ca+2 RANKL RANK Roodman. NEJM 2004 Ostéoblastes Résorption osseuse

11 Traitement étiologique anti-tumoral aura aussi une action osseuse - hormonothérapie - chimiothérapie et thérapeutiques ciblées Traitement à visée osseuse stricte :- bisphosphonates - Ac anti-rankl (dénosumab)

12 Quels bisphosphonates? Clodronate (Clastoban, Lytos ) 1600mg per os par jour Ibandronate (Bondronat ) 6mg IV tous les mois Pamidronate (Arédia ) 90mg IV tous les mois Zolédronate (Zométa ) 4mg IV tous les mois Quels critères de jugement? Délai d apparition du 1 er SRE Diminution du nombre de SRE Distinction selon le type de SRE (radiothérapie, fractures )

13 4 essais pamidronate vs placebo diminution des SRE et augmentation du délai avant le 1 er SRE 3 essais clodronate vs placebo diminution des SRE et augmentation du délai avant le 1 er SRE

14 Augmentation du délai avant le 1er SRE Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96: Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2002;94:

15 Histologie Poumon non petites cellules Poumons petites cellules Rein Primitif inconnu Tête et cou Thyroïde Autres Répartition patients (%) 49% 7% 11% 7% 2% 1% 24% P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 Augmentation du délai avant le 1 er SRE (5,4 vs 7,6 mois) ; p = 0,023 Rosen LS et al., JCO 2003;21:

16 Anticorps monoclonal entièrement humain Isotype IgG 2 Haute affinité pour le RANK ligand humain

17 Cancers métastatiques osseux naïfs de BP IV 1- cancer du sein 2- cancer de prostate 3- autres cancers et myélome Denosumab 120 mg SC toutes les 4 semaines et placebo IV Suppléments de calcium et de vitamine D Acide zolédronique 4 mg IV toutes les 4 semaines et placebo SC Critère principal d'évaluation Critères 2ndaires Effets 2ndaires Délai de survenue du premier SRE pendant l étude (non-infériorité) Délai de survenue du premier SRE pendant l'étude (supériorité) Survie Progression de la maladie ONJ Hypocalcémie

18 Stopeck AT. et al., J Clin Oncol 28:

19 Stopeck AT. et al., J Clin Oncol 28:

20 ONJ à 2 ans : 20 (2%) denosumab vs 14 (1,4%) zolédronate Stopeck AT. et al., J Clin Oncol 28:

21 24% des patients dans chaque groupe avait déjà présenté un SRE Fizazi K. et al., Lancet 2011; 377:

22 Fizazi K. et al., Lancet 2011; 377:

23 Pas de différence significative en terme de mortalité Fizazi K. et al., Lancet 2011; 377:

24 Henry DH et al., J Clin Oncol 2011; 29:

25 Henry DH et al., J Clin Oncol 2011; 29:

26 Efficacité démontrée des inhibiteurs de la résorption osseuse au cours des métastases osseuses Augmentation du délai de survenue du 1 er SRE Diminution du nombre de SRE Lutte contre l hypercalcémie Effet antalgique+++ Investigations en cours et controverses Impact sur la survie? Prévention dans l apparition des métastases osseuses? Traitement adjuvant en l absence de métastases osseuses?

27 Recommandations pratiques Tumeurs solides avec métastases osseuses Quand débuter un traitement : dès la première métastase SOUS réserve espérance de vie >3 mois MAIS uniquement si résistant à la castration pour la prostate Durée : 2 ans ensuite au cas par cas selon statut osseux Aapro M. et al., Annals of Oncology 2008;19: po. Ann Oncol 2008 (panel experts)

28 Recommandations pratiques Tumeurs solides avec métastases osseuses Modalités cancer du sein : SC mensuel dénosumab IV mensuel avec Pamidronate, Zoledronate ou Ibandronate PO quotidien avec Clodronate (3 ans) Modalités cancer de prostate, poumon et autres : SC mensuel dénosumab IV mensuel avec Zoledronate Aapro M. et al., Annals of Oncology 2008;19: po. Ann Oncol 2008 (panel experts)

29 Recommandations pratiques Tumeurs solides avec métastases osseuses Modalités : L utilisation des MRO n est pas validé en pratique Mise en état bucco-dentaire au préalable. Début après cicatrisation. CI implantologie Suivi bucco-dentaire / 4-6 mois Surveillance biologique: Calcémie, créatininémie : mensuelle si IV (sinon trimestrielle) Vitamine D à l initiation puis régulièrement. Recommandations pour la hiérarchisation des inhibiteurs de la résorption osseuse Aapro M. et al., Annals of Oncology 2008;19: po. Ann Oncol 2008 (panel experts)

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