Traitement des dyslipidémies : état des lieux des recommandations. Vincent Durlach CFPV 2015

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1 Traitement des dyslipidémies : état des lieux des recommandations. Vincent Durlach CFPV 2015

2 Liens d intérêt Astra-Zeneca,Pfizer, Amgen, Shire, Lilly, Servier, MSD : consultance scientifique, groups d experts, études cliniques, animation d EPU, invitations à des congrès. Honoraires versés à une association scientifique loi de1901. Pas de conflit d intérêt vis-à-vis de cette présentation

3 Classes de recommandations

4 Niveaux d évidence

5 Recommandations de l AFSSAPS objectifs thérapeutiques mmol/l g/l 5,7 4,9 2,2 1,9 0 FdR CV 1 FdR CV bjectifs en fonction du taux de LDL-C 4,1 1,6 2 FdR CV 3,4 2,6 1,3 1,0 > ou égal 3 FdR CV Maladie CV ou risques équivalents

6 Lovastatin H H 3 C H CH3 Simvastatin H -Na+ H H 3 C H 3 C H3 C CH 3 H H CH3 H 3 C CH 3 H 3 C H H - H 3 C Pravastatin F N CH 3 CH 3 Atorvastatin H H -Na+ HN H - F CH 3 Fluvastatin H F N H CH 3 -Na+ CH 3 F Rosuvastatin H 3 C N N N S CH 3 H CH 3 CH 3 H 3 C N H 3 C CH 3 CH 3 Cerivastatin

7 Quelques chiffres Ioannidis et al. JAMA 2014 Ventes d atorvastatine entre 1996 et 2011 : 120 milliards d USD Ventes prévisionnelles de statines ( génériquées) d ici 2020 : 1000 milliards d USD Nombres de sujets concernés : 1 milliard

8 Taux d événement (%) Principaux essais de prévention avec les statines Niveaux de LDL-C et risque 30 4S-P S-S 15 LIPID-P LIPID-S 10 CARE-S CARE-P WSCPS-P 5 AFCAPS-S WSCPS-S AFCAPS-P 0 ASCT-S ASCT-P LDL-C (mg/dl) 210 S = statine; P = placebo D après Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21

9 Méta-analyse des essais de prévention cardiovasculaire par les statines Lancet /05/2015 9

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13 De nouvelles recommandations EAS/ESC 2011 ( complété en 2012) ACC/AHA 2013 IAS 2014 NICE 2014 effort d harmonisation la grande confusion!

14 Recommandations existantes Prévention primaire Recommandations Françaises (Afssaps 2005) Basées sur des cibles de LDL-C à atteindre en fonction du nombre de FDRCV sommés Recommandations Européennes (EAS/ESC 2011) Basées sur des cibles de LDL-C à atteindre en fonction du RCV évalué par des tables SCRE: «treat to target» Recommandations Américaines (AHA/ACC 2013) Basées sur des doses de statine en fonction du RCV : «fire and forget»

15 Les scores (algorithmes) de risque Risque absolu à 10 ans ( CHD ou ASCVD) Framingham ( USA) SCRE ( EAS/ESC) Pooled Cohort Equations ( ACC/AHA) Sur la vie entière Framingham ( recalibré sur les différents pays ) CT, HTA, Tabagisme et Diabète QRISK2 ( on-line calculator) : GB et europe de l ouest CT, HTA, Tabagisme et Diabète + histoire familiale de MCV + IMC

16 SCRE (systematic coronary risk evaluation )

17 Intervention thérapeutique en fonction du RCV total et du LDL-C ( EAS/ESC)

18 2013 American College of Cardiology American Heart Association Guidelines for Use of Statin Therapy in Patients at Increased Cardiovascular Risk. Keaney JF Jr et al. N Engl J Med 2014;370:

19 Recommandations AHA /ACC 2013

20 IAS 2014 MLT = maximal lifestyle therapies. CLD = cholesterol-lowering drug, usually a statin.

21 Le sondage SFE SFD-NSFA Novembre 2014

22 Prévention primaire Prévention primaire chez une femme âgée de 65 ans: LDL-C : 1.8 g/l, HDL-C : 0.50 g/l, TG : 0.9 g/l Pas de notion familiale ATCD CV ou de dyslipidémie ; non fumeuse PA :140/85 mmhg; GAJ: 0.8 g/l. Athérome carotidien mineur (irrégularité pariétale) En addition de mesures hygiéno-diététiques déjà en place, vous proposez en première ligne : 1. Abstention 2. Statine faible dose (fluvastatine 20-40, pravastatine 10-20, simvastatine 10) 3. Statine dose moyenne (fluvastatine 80, pravastatine 40-80, simvastatine 20-40, atorvastatine 10-20, rosuvastatine 5-10) 4. Statine forte dose (atorvastatine rosuvastatine 20-40)

23 Prévention primaire Statine faible dose Statine dose moyenne n=42/479 n=171/479 Statine forte dose n=2/479 Pas de réponse n=23/479 Abstention n=241/479

24 CC5. Homme âgé de 60 ans en prévention secondaire post SCA stenté, sous atorvastatine 80 mg sans myalgies : - LDL-C: 0.51 g/l; TG: 2,2 g/l; HDL-C: 0.45 g/l. - Gaj: 1,12 g/l - TA sous traitement: 130/78 mmhg; - IMC: 28; Tour de taille: 105 cm - Plaque carotide D: 30% NASCET, - Tabagisme sevré depuis son SCA, Prévention secondaire Traitement à visée cardiovasculaire optimisé Mesures hygiéno-diététiques déjà en place. Vous proposez : 1. Statu quo 2. Diminution de la statine 3. Diminution de la statine et ajout de fibrate

25 Prévention secondaire Diminution de la statine Diminution de la statine + fibrate Statu quo

26 Quelles recommandations utilisez vous?

27 Conclusions De nouvelles recommandations francaises : agenda ? Intérêt d un consensus d expert Démarche conjointe : SFE-SFD-NSFA