Les fractures de l extrémité supérieure de l humérus

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1 AMDTS Crête 2014 Les fractures de l extrémité supérieure de l humérus Traitement chirurgical Dr. Daniel MOLE Nancy

2 Epidémiologie Court- Brown Injury e rang des fractures de l adulte : Prevalence : 5,7% Incidence : 294/100000/an Moyenne d âge : 64,8 ans Notre praique : à 177 fractures «chirurgicales» - 13 pajents < 40 ans Sujets jeunes et sporifs Forte cinéique Ostéoporose

3 ClassificaIons Nombreuses proposées : Neer : 1970 à 2 parts, 3 parts, 4 parts AO (Muller) Hertel à ReproducIbilité? à Intérêt praique?

4 Imagerie Radiographies standards : indispensables 2 incidences orthogonales : Scanner : systémajque dans notre prajque ReconstrucJons 3D CaractérisaJon de la fracture Qualité osseuse Choix du traitement

5 ClassificaIons Fractures à 2 fragments : RX ++, scanner?

6 ClassificaIons Fractures à 3 ou 4 fragments : intérêt du scanner ++

7 Traitement Traitement orthopédique : 80% des cas Fracture peu déplacée Engrénée Age/demande foncjonnelle/comorbidités Traitement chirurgical : Embrochage Vissage Enclouage Plaque Prothèse : hémiarthroplasje ou inversée

8 Traitement chirurgical Développement des implants ++ Ostéosynthèse : Plaque à vis verrouillées Clous (vissage tubérositaire) à Progrès??

9 Traitement chirurgical Développement des implants ++ Prothèses : Prothèses anatomique/inversée fracture Tiges monobloc Greffe métaphysaire à Progrès!!

10 Traitement chirurgical : INDICATIONS Fractures déplacées, instables. à Tenir compte de : - Age - Comorbidités - Demande foncjonnelle - Volonté du pajent 2 opions : Ostéosynthèse : Embrochage, vissage, enclouage, plaques Prothèses : HémiarthoplasJes, inversées

11 Traitement chirurgical : INDICATIONS Fractures simples (2 parts) à col chirurgical trochiter trochin Ostéosynthèse : Embrochage, vissage, enclouage, plaques

12 Traitement chirurgical : INDICATIONS Fractures complexes (3-4 parts) : Ostéosynthèse : Embrochage, vissage, enclouage, plaques A préférer dès que possible : Sujets jeunes, acjfs Qualité osseuse Risque modéré de nécrose : - Trochin intègre - Respect charnière médiale Prothèses : HémiarthoplasJes, inversées Souvent nécessaire si : Ostéoporose ComminuJon +++ Déplacement >10mm ou 45 LuxaJon Fracture de la tête Risque élevé de nécrose

13 Traitement chirurgical : INDICATIONS Les prothèses pour fractures : Anatomiques Inversées <70 NON NON CRITERES AGE OSTEOPOROSE TUBEROSITES COMMINUTIVES >70 OUI OUI à immobilisaion à mobilisaion précoce

14 Traitement chirurgical : RESULTATS Fractures simples (2 parts) à col chirurgical trochiter trochin Ostéosynthèse : Embrochage, vissage, enclouage, plaques Score de Constant : /100 ComplicaIons : 15 20% à Influence de l âge, du type de fracture

15 Traitement chirurgical : RESULTATS Fractures complexes (3-4 parts) : Ostéosynthèse : Embrochage, vissage, enclouage, plaques Prothèses : HémiarthoplasJes, inversées Score de Constant : 71 /100 ComplicaIons : 30 % - infecjons / hématomes - nécrose - déplacement secondaire - faillite matériel - pseudarthose Score de Constant : 57 /100 ComplicaIons : 30 % - infecjons / hématomes - fractures péri- prothéjques - luxajon - faillite implant - migrajon tubérosités

16 Traitement chirurgical : RESULTATS Les prothèses pour fractures : Anatomiques Constant = 58 ComplicaJons = 35% Inversées Constant = 57 ComplicaJons = 25% Anatomique Avec tubérosités OK Inversée = ReproducIble ++ Anatomique Avec problème tubérosités

17 Spécificités du sujet jeune et sporif Fractures relaivement rares : clavicule / acromio- claviculaire luxajons DIAGNOSTIC SOUVENT EVIDENT TraumaJsmes à forte cinéjque Fractures comminujves AssociaJons lésionnelles ++ : - fractures clavicule / scapula / côtes - luxajons - lésions neurologiques - poly- traumajsme à Difficultés thérapeuiques +++ à Enjeu foncionnel +++

18 Cas cliniques 45 ans droijer Chute de ski à Plaque vissée

19 Cas cliniques 42 ans droijère Chute de vélo Embrochage ascendant

20 Cas cliniques à Vissage simple 28 ans droijer Accident motocross Paralysie axillaire

21 Cas cliniques Taux de complicaion élevé : 30% Nécrose, déplacement secondaire, pseudarthrose Omarthrose post- traumajque Equipe spécialisée ++

22 Spécificités du sujet jeune et sporif DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE : à ne pas passer à côté +++ trochiter LuxaJon post. trochin

23 Cas cliniques Fracture du trochiter : diagnosjc souvent évident RéducIon première Si défaut de réducion : à Vissage simple 34 ans droijère Chute de ski Pas de déficit neuro

24 Cas cliniques Fracture du trochiter : parfois moins visible ans droijère Chute de ski Trauma il y a 1 mois

25 Cas cliniques Fracture du trochin :

26 Cas cliniques 52 ans droiier AVP moto Fracture humérus proximal + luxaion postérieure Défaut d ostéosynthèse : cal vicieux LuxaJon passée inaperçue : invétérée

27 Les échecs Les erreurs possibles : DiagnosIques : méconnaissance d une fracture, d une luxajon ThérapeuIques : défaut technique, erreur d indicajon Conséquences souvent lourdes d un échec ou d un retard de prise en charge : - Reprises : exigeantes techniquement - Taux de complicajon plus élevé (sepsis, neuro ) - Résultats foncjonnels décevants à Il faut faire BIEN, et du PREMIER COUP

28 Les échecs 45 ans, Chute de ski RéducJon puis scanner à Fracture de glène associée Pseudarthrose Déplacement secondaire Nouvelle ostéosynthèse + greffe

29 Les échecs Pseudarthrose itéraive Fracture de la plaque AU TOTAL : 3 intervenions Indolence, consolidajon acquise Mais : Résultat foncjonnel imparfait Ostéonécrose

30 Conclusion Fractures rencontrées majoritairement chez le sujet âgé, sur os ostéoporoique. Nombreuses opjons thérapeujques EvoluJon des implants, des techniques des résultats? Chez le sujet jeune et acif : 2 grands cadres - TraumaJsmes à forte cinéjque, fractures complexes à difficultés thérapeuiques - Fractures peu visibles à difficultés diagnosiques DiagnosIc retardé ou échec du traitement : CSQ lourdes