Renseignements sur le (la) conjoint (e) Nom et prénom du père :

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2 Vous n aimez pas parler de la mort? Rassurez-vous, personne n aime vraiment cela Pourtant, c est une réalité avec laquelle il faut vivre : on dit même que c est la seule justice ici-bas! Riches et pauvres, beaux et laids, grands et petits, nous verrons tous notre vie terrestre prendre fin un jour ou l autre Alors, comme le disait si bien La Fontaine il y a plus de 300 ans, pourquoi ne pas sagement nous préparer afin que cette ultime étape de notre vie soit la moins douloureuse possible pour nos enfants, pour nos parents et amis et tous ceux et celles qui nous survivent Ce registre personnel vous aidera à faire des choix et à prendre certaines décisions : vous aiderez ainsi vos proches à mieux vivre leur deuil et à accepter plus sereinement votre grand voyage. C est un beau geste d amour et un cadeau extraordinaire à leur faire

3 Nom à la naissance : Prénom : Adresse : Date de naissance : Lieu de naissance : Assurance sociale # : Assurance-maladie # Passeport # : Nom de jeune fille de la mère : Nom du père : État civil Célibataire Marié (e) Nom et prénom du conjoint : Mariage : religieux Date et lieu du mariage : civil Régime matrimonial : Nom du notaire : Renseignements sur le (la) conjoint (e) Nom et prénom du père : Nom de jeune fille et prénom de la mère : Date et lieu de naissance du (de la) conjoint (e) : Assurance sociale # : Assurance-maladie # : Veuf / veuve Nom et prénom du conjoint : Date du décès : / / Conjoint (e) de fait Nom et prénom du conjoint : En union depuis (date) / / Divorcé(e) ou séparé (e) Date du jugement : Numéro du jugement : / /

4 Comptes (avec 0pérations et épargne) Nom de l institution financière : Adresse : Propriétés, Immeubles, Description : Terrains Adresse : Folio # : Autre signataire (s il y a lieu) : Date d achat : Nom du notaire : / / Nom et adresse du créancier (s il y a lieu : Deuxième propriété, immeuble ou terrain (s il y a lieu) Adresse : Date d achat : Nom du notaire : / / Nom et adresse du créancier (s il y a lieu) : Placements et Institution financière (ou courtier) : investissements actions, titres, fonds communs de placement, Adresse et coordonnées : Description du produit : REER NON REER Dépôt ou certificat # : Deuxième placement et investissement (s il y a lieu) Institution financière (ou courtier) : Adresse et coordonnées : Description du produit : REER NON REER Dépôt ou certificat # :

5 PENSION Employeur : Coordonnées : Description : Bénéficiaire : Régime des rentes du Québec (RRQ) Rente mensuelle : Déposée à quelle institution financière : Référence # : Pension de la sécurité de la vieillesse (PSV) Rente mensuelle : Déposée à quelle institution financière : Référence # : ASSURANCES Vie Habitation Santé/Accident Automobile Autre Nom et coordonnées de la compagnie : Police # : Montant souscrit : Échéance : / / Bénéficiaire : Vie Habitation Santé/Accident Automobile Autre Nom et coordonnées de la compagnie : Police # : Montant souscrit : Échéance : / / Bénéficiaire : Vie Habitation Santé/Accident Automobile Autre Nom et coordonnées de la compagnie Police # : Montant souscrit : Échéance : / / Bénéficiaire :

6 Prêt 1 Description : Coordonnées du créancier : Échéance : Prêt 2 (s il y a lieu) Description : Coordonnées du créancier : Échéance : Prêt 3(s il y a lieu) Description : Coordonnées du créancier : Échéance :

7 Inhumation (enterrement) Je veux que mon corps soit inhumé : OUI NON Je veux une exposition au salon : OUI NON Le cercueil doit être : ouvert Vêtements : fermé Bijoux : Autres : Lunettes (s il y a lieu) OUI NON D une durée de (nombre de jours) : 1 1 1/2 2 3 Autres (précisez) Je possède déjà un lot au cimetière de : Emplacement du lot : Il y a déjà un monument funéraire : OUI NON Je ne possède pas de lot, mais j aimerais être inhumé au cimetière (nom) du cimetière : Crémation (incinération) Je veux que mon corps soit incinéré : OUI NON Avec exposition préalable dans un cercueil : OUI Avec exposition de mes cendres et d une photo: OUI NON NON D une durée de (nombre de jours) : 1 1 1/2 2 3 Autres (précisez) Disposition de mes cendres Inhumées au cimetière de : Inhumées dans un autre endroit (précisez) : Remises à la famille : Déposées au columbarium (nom) : J y possède une niche : OUI NON Mon urne y est déjà déposée : OUI NON

8 Mes funérailles Avec service religieux : OUI NON À l église (nom) : Au salon funéraire Avec liturgie de la parole : OUI NON Ailleurs (précisez) : Avec cette musique et ces chants : Avec la lecture de ces textes (poèmes, lettres, etc.) : Publication dans les journaux Je souhaite la publication de mon avis de décès : OUI Nom du journal (ou des journaux) : NON Avec photo : OUI NON Suggestion de dons aux organismes suivants : Arrangements floraux Genre d arrangement floral souhaité : Fleurs suggérées : Je laisse le tout à la discrétion de ma famille Compenser l envoi de fleurs par des dons pour : Des offrandes de messe Cette fondation (ou organisme) : Dispositions au salon Album photo : OUI NON Précisez : Musique : OUI NON Précisez : Articles ou objets personnels : OUI NON Précisez : (suite) Autres éléments de personnalisation : OUI Précisez : NON

9 Réception après les funérailles OUI Endroit : NON Menu : Autres : Arrangements préalables J ai déjà conclu un contrat d arrangements préalables : Contrat # : Une copie de ce contrat se trouve (endroit) : OUI Une copie a été remise à (nom et coordonnées) : Validité Même si ce document ne possède pas de valeur légale, il exprime mes Volontés envers les différents aspects de mes funérailles. Je l ai complété et signé en toute connaissance de cause. À (endroit) : Date : / / Signature : (suite et fin) Témoin :

10 Un voyage, ça se planifie longtemps d avance : il y a tellement de détails à prévoir qu il vaut mieux bien se préparer! Cette vérité s applique aussi, bien sûr, au grand voyage que chacun de nous devra inévitablement faire un jour : alors, puisque nous ne pourrons y échapper, aussi bien se préparer adéquatement VOICI QUELQUES DÉMARCHES IMPORTANTES À ACCOMPLIR DÈS MAINTENANT Faire un mandat en cas d inaptitude et désigner la personne qui prendra les meilleures décisions à notre place si on devient inapte à le faire. Désigner un liquidateur de succession (anciennement exécuteur testamentaire) qui veillera à ce que tout se déroule conformément à nos volontés après notre mort. Faire un testament afin de déterminer la distribution des biens et éviter les tiraillements dans la famille. Faire ses arrangements préalables (ou un dépôt de ses volontés funéraires) et décider de toutes les modalités entourant nos funérailles. Préparer un bilan financier complet à joindre au testament : contrat d assurancevie (compagnie, numéro de contrat, représentant à contacter), FERR, REER, actions, fonds communs de placement, dépôts à terme, obligations (nom de l institution financière, folio, etc.), pension privée, régime des rentes du Québec, pension de la sécurité de la vieillesse, propriétés, hypothèques, etc. SI VOUS AVEZ À VOUS OCCUPER DU DÉCÈS D UN DE VOS PROCHES Si le décès survient à l extérieur de l hôpital, contactez le médecin traitant (ou les ambulanciers) pour le constat du décès. Vérifiez rapidement les volontés de la personne décédée, notamment en ce qui a trait aux dons d organes. Prenez rendez-vous avec la maison funéraire de votre choix afin qu un conseiller vous assiste, vous guide et vous supporte dans vos démarches : transport du corps, planification des funérailles, choix du cercueil ou de l urne, choix des vêtements, avis de décès, fleurs, porteurs, monuments funéraires, réception après les funérailles, démarches administratives auprès du gouvernement, etc. Choisissez un lot au cimetière, une niche ou un enfeu. Transmettez la Déclaration du décès au Directeur de l état civil (votre conseiller vous aidera). Procédez à la recherche de testament. UN DÉCÈS EST TOUJOURS UNE ÉPREUVE EXTRÊMEMENT DIFFICILE À TRAVERSER : MIEUX NOUS SOMMES PRÉPARÉS, MIEUX NOUS VIVONS NOTRE DEUIL