C'est un symptôme qui se retrouve dans différentes spécialités : gastrologie, cardiologie, néphrologie...

Transcription

1 18 février 2015 PAUL Clément L2 CR : Victor Chabbert Appareil digestif Pr. Botta-Frindlund 8 pages Ascite Plan : A. Définition B. Éléments du diagnostic et sémiologie I. Éléments du diagnostic II. Examen clinique III. Diagnostics différentiels C. Physiopathologie et étiologies D. Composition I. Ponction II. Contenu E. Complications F. Diagnostic I. Diagnostic étiologique II. démarche diagnostique G. Causes des ascites A. Définition Une ascite est une collection de liquide dans l'abdomen. Ce liquide n'est pas n'importe lequel, c'est un liquide transparent, clair, sérofibrineux. Si ce n'est pas le cas on parle de : hémopéritoine : si c'est du sang péritonite : si c'est du pus cholépéritoine : si c'est de la bile C'est un symptôme qui se retrouve dans différentes spécialités : gastrologie, cardiologie, néphrologie... B. Éléments du diagnostic et sémiologie I. Éléments du diagnostic L'installation est rapide ou progressive. L'ascite est indolore (ou peut entraîner quelques faibles douleurs abdominales), ce qui permet d'orienter le diagnostic. Elle devient gênante lorsque son volume augmente trop et provoque : une augmentation du volume de l'abdomen une déplissement de l'ombilic, voire une hernie ombilicale une dyspnée une prise de poids Il est détectable cliniquement uniquement si la quantité de liquide est supérieure à 2 litres. Un ascite de faible abondance ne peut être détecté que par échographie. Dans le cas où on peut le détecter cliniquement, le 1/8

2 diagnostic est confirmé par ponction ou échographie. APPAREIL DIGESTIF - Ascite A retenir : Dyspnée + douleurs ombilicales ponction urgente II. Examen clinique a) Inspection A l'inspection l'abdomen est distendu, augmenté de volume de façon symétrique mais variable selon la position du sujet en fonction de la pesanteur. La peau est lisse, tendue et luisante. L'ombilic peut être déplissé. Un œdème hypogastrique ou du scrotum ainsi que la saillie d'une hernie sont fréquemment associés. Au niveau du grill costal et des flancs une circulation veineuse collatérale cave supérieure ou inférieure doit être recherchée (signe d'htp). b) Percussion A la percussion on entend une matité de l'hypogastre et des flancs, déclive, concave vers le haut avec un tympanisme péri ombilical. La matité et les autres sonorités sont variables avec la position du malade. Il est nécessaire de mobiliser le patient pour mettre en évidence une ascite de faible abondance. Ailleurs la matité est dite «en damier» hétérogène : c'est la signification d'une ascite infectée ou néoplasique. c) Palpation La palpation des organes intra abdominaux est difficile. On peut détecter 2 signes : le signe du glaçon : choc en retour lié à la remontée du foie au sein du liquide d'ascite le signe du flot : il s'agit de la transmission de l'onde à travers le liquide. On place une main d'un côté du ventre, on donne une petite tape de l'autre côté et on doit sentir l'onde arriver sur l'autre main 2/8

3 d) Autres signes D'autres signes sont à rechercher : épanchements pleuraux, surtout à droite œdèmes des membres inférieurs anasarque (= œdème généralisé) dyspnée et tachycardie dans les grands épanchements (compression du diaphragme et de l'oreillette droite) touchers pelviens III. Diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels de l'ascite sont : le globe vésical une obésité abdominale importante un volumineux kyste (ovarien, rénal ou hépatique) ou une tumeur kystique l'échographie corrige le diagnostic autres épanchements (sang, bile, chyle) : ces autres épanchements entraînent des douleurs et sont différenciés grâce à la ponction C. Physiopathologie et étiologies Il existe 3 types de mécanismes de formation d'ascite dont 2 principaux : 1) Excès de production de liquide péritonéal (++) Ascite mécanique. On parle de transsudat. Les causes sont : HTP due à la cirrhose, insuffisance cardiaque droite, péricardite. 2) Gêne à la résorption du liquide péritonéal par obstruction ou inflammation péritonéale (++) Ascite inflammatoire. On parle d'exsudat. Les causes sont : carcinose péritonéale, tuberculose abdominale, mésothéliome... 3) Rupture intra-péritonéale d'un conduit liquidien - canal lymphatique intestinal : ascite chyleuse car riche en chylomicrons - canal lymphatique hépatique : après chirurgie hépatique - canal pancréatique : pancréatite aiguë - uretère : traumatisme, chirurgie D. Composition I. Ponction d'ascite 3/8

4 II. Contenu a) Aspect du liquide Le liquide est clair est transparent ou légèrement trouble. Il peut être légèrement rosé si c'est une ascite hémorragique ou lactescent si c'est une ascite chyleuse. b) Biochimie Le liquide d'ascite (LA) est riche en protéines. Quantitativement on a : < 25 g/l : transsudat > 25 g/l : exsudat Il contient des lipides et des amylases. c) Cytologie On peut trouver des leucocytes ou des cellules anormales, dysplasiques ou néoplasiques. Dans le cas des leucocytes, il peut s'agir de PNN > 250/mm 3, ce qui indique une infection bactérienne ou de lymphocytes > 1000 GB/mm 3. d) Bactériologie On effectue un ensemencement sur milieu d'hémoculture pour augmenter le rendement de l'examen, cependant il ne faut pas attendre d'avoir le germe pour donner l'antibiotique! Il faut cependant faire attention dans certains cas. On a vu précédemment que l'ascite transsudative était pauvre en protéines. Cela peut s'avérer faux ; par exemple : cirrhose : HTP liquide filtré à travers les sinusoïdes hépatiques ces sinusoïdes sont très perméables à la base, mais remaniées par la fibrose, ce qui les rend moins perméables à l'albumine ascite cardiaque : hyperpression dans la VCI liquide filtré à travers les sinusoïdes dilatées par l'hyperpression veineuse mais normales donc largement perméables à l'albumine ascite du syndrome néphrotique : inconstante, pauvre en protides capillaires normaux mais hypoalbuminémie sévère avec diminution de la pression oncotique Donc au lieu de mesurer le taux de protéines on peut mesurer le gradient Albumine Sérum / Ascite : si > 11 HTP si < 11 pas d'htp E. Complications Les complications de l'ascite sont les suivantes : dyspnée, tachycardie ascite trop volumineuse ponction évacuatrice en urgence hydrothorax associé complications ombilicales 4/8

5 rupture de l'ombilic hernie ombilicale hernie ombilicale étranglée infection du liquide d'ascite péritonite bactérienne spontanée PN > 250/mm 3 avec ou sans germe identifié syndrome hépato-rénal APPAREIL DIGESTIF - Ascite F. Diagnostic I. Diagnostic étiologique Il est basé sur l'examen clinique, les prélèvements biologiques, l'exploration et l'imagerie. Examen clinique : anamnèse et examen Facteurs de risque, causes et symptômes de cirrhose Facteurs de risque et symptômes de maladie cardiaque ou broncho-pulmonaire Symptômes de cancer digestif, génital, lymphome Facteurs de risque, causes et symptômes de syndrome néphrotique Antécédents de traumatisme ou chirurgie abdominale, exposition à l'amiante Laboratoire : Examens sanguins et urinaires : Protéinurie des 24h NFS, touchers pelviens, tests hépatiques probnp, BNP Analyse du liquide d'ascite Biochimie, cytologie, bactériologie Imagerie : Échographie abdominale dysmorphie hépatique, signes d'htp dilatation des veines hépatiques ou de la VCI épaississement péritonéal tumeur ovarienne ou digestive obstruction des veines sus hépatiques (syndrome de Budd Chiari) Scanner et IRM utile pour compléter l'écho, surtout dans les causes tumorales ou pancréatiques Coelio-laparoscopie : Exploration du péritoine, du petit bassin et des organes abdominaux Biopsies pour histologie du péritoine diagnostic de carcinose, mésothéliome ou tuberculose abdominale inutile dans l'ascite commune du cirrhotique 5/8

6 II. Démarche diagnostique Elle se base sur la recherche des 3 causes principales causes d'ascite : cirrhose, cancer et insuffisance cardiaque. Examen clinique Liquide d'ascite Symptômes de cirrhose Transsudat Symptômes d'insuffisance cardiaque Transsudat (mais riche en protéines) Cancer Exsudat contenant des cellules malignes Echo abdominale / cardiaque Symptômes de cirrhose Symptômes d'insuffisance cardiaque BNP Tumeur Autre Autre Autre On peut résumer toute la démarche diagnostique comme suit : Diagnostic Cirrhose décompensée Insuffisance cardiaque Biopsie Carcinose Mésothéliome 6/8

7 G. Causes des ascites 1. HTP a) gradient de pression entre la veine porte et la VCI > 5 mmhg b) liée à un obstacle complet ou non sur la circulation hépatique c) selon le niveau de l'obstacle on distingue : bloc sous hépatique : thrombose de la veine porte ou de ses branches, maladie thrombotique ou cirrhose bloc intra-hépatique : cirrhose bloc supra-hépatique : obstacle ou niveau des veines hépatiques ou de la VCI 2. Ascite cardiaque a) hépatalgies d'effort, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire b) dilatation de la VCI et des veines sus hépatiques en échographie abdominale et cardiaque c) ascite riche en protéines 3. Syndrome néphrotique a) maladie rénale (glomérulopathie) avec fuite protéique dans les urines responsable d'une hypoalbuminémie 4. Syndrome carentiel : dénutrition protéique (Syndrome de Kwashiorkor) a) dénutrition protéique majeure b) hypoalbuminémie c) ascite transsudative 5. Ascite tumorale par carcinose péritonéale a) cancer digestif ou ovarien b) masse tumorale palpable, adénopathie c) TDM abdominale 6. Ascite pancréatique a) rare complication des pancréatites aiguës b) rupture de faux kystes ou du canal pancréatique 7. Ascite tuberculeuse : exsudat riche en cellules 8. Causes exceptionnelles : mésothéliome, hypothyroïdie, maladie gélatineuse du péritoine 7/8

8 8/8