Formulaire d inscription Année propédeutique santé Année académique

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1 Coller votre photo ici Formulaire d inscription Année propédeutique santé Année académique Les candidats-e-s pour les modules complémentaires dans le domaine de la Santé, doivent suivre cette année dans leur canton de domicile, quelle que soit la filière Bachelor visée. Les candidats-e-s en possession ou en voie d obtention d un Certificat d école de culture générale doivent s inscrire en Maturité spécialisée santé auprès de leur école de base (CEJEF, Ester ou Numa Droz). Dépôt du dossier : 31 mars 2016, timbre postal faisant foi Delémont Neuchâtel Pas de préférence Les modules complémentaires de l APS peuvent être réalisés sur le site de Delémont ou de Neuchâtel. Il sera tenu compte de la préférence du/de la candidat-e. Néanmoins, l admission définitive sera déterminée par la Commission d admission en fonction des places de formation disponibles. Accès aux filières Bachelor régulées oui non Si oui laquelle* : Ergothérapie Nutrition et diététique Physiothérapie Sage-femme (formation initiale) Ostéopathie Accès aux deux filières Bachelor non-régulées oui non Si oui laquelle* : Soins infirmiers Technique en radiologie médicale *pour des raisons statistiques, il est possible de cocher plusieurs cases Données personnelles Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe Masculin Féminin Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :.. Nationalité :... Lieu de naissance : Etat civil :... Type permis de séjour :... Validité du permis :... Numéro AVS *: *A mentionner obligatoirement pour les personnes domiciliées en Suisse. Ce numéro à 13 chiffres est à demander à la caisse AVS de votre lieu de domicile, que vous ayez été salarié ou non. Veuillez joindre une copie de la carte AVS au présent formulaire. Canton d origine :... Commune d origine :... 1/6

2 Adresse permanente (domicile légal où sont déposés vos papiers) Rue :... Localité :... Case postale :.. Canton :.. Pays :.. Moyens de communication personnels N Tél. privé :... N Tél. mobile : Merci de mettre une adresse mail précise que vous consultez régulièrement. N Tél. professionnel :... Si marié-e : Conjoint-e : Nom et prénom :... Date de naissance :... Profession :... Nationalité:... Enfants : Nombre d enfants :... Nom et prénom Date de naissance Parents : Père : Mère : Nom et prénom :... Nom et prénom :... Adresse complète : Adresse complète : Profession :... Profession :... Connaissances linguistiques Langue maternelle :. Autres langues : Le niveau requis en français pour les candidats non francophones avec un titre étranger : Niveau B2 du portofolio européen des langues ou DELF 2 de l Alliance Française. APS /6

3 Formation antérieure ou en cours Formations secondaires supérieures Titres suisses Certificat fédéral de capacité (3 ou 4 ans) Type de CFC obtenu :... Année du début :... Durée :... et Maturité professionnelle Type de maturité obtenue :... Maturité gymnasiale Option spécifique :.. Option complémentaire :... Certificat de culture générale (ECG) autre que Santé Option :... et Maturité spécialisée autre que Santé Type de maturité obtenue :... APS /6

4 Autres titres suisses : Type de titre :.... Option :... Titres étrangers : Baccalauréat Type de baccalauréat :. Option : Mention :... Année de début :... Durée : Année d obtention du titre :... Domicile et code postal au moment de l obtention du titre : Autres Titre :. Type :..... Mention :... Année du début :.... Durée :.... Année d obtention du titre :... Ville et pays de domicile lors de l obtention du titre :... Formations tertiaires suisses ou étrangères (université, HES) Type de titre :.... Option :... Année d obtention du titre :.. Nombre d années validées sans obtention du titre :... Numéro d immatriculation :... Admission sur dossier (personnes âgées de 25 ans et plus) Le nombre de candidats au bénéfice d une admission sur dossier ne doit pas dépasser l équivalent de 10% du nombre d étudiant-e-s de la volée. Demande d une procédure de reconnaissance d acquis de l ASD En cours APS /6

5 Terminé (fournir le préavis positif de l atelier sur dossier ASD) Comment avez-vous connu cette filière de formation (veuillez cocher ce qui convient) Séance d information dans le site Journées portes ouvertes Brochure Site internet Etudiant-e du site Professionnel-le des soins Publicité (journal, TV, radio, cinéma, affiches) Orientation professionnelle Autre (précisez)... Déclaration de bonne santé «Je certifie être actuellement en parfaite santé physique et psychique pour entreprendre une formation en HES et exercer la profession choisie». oui non Remarques :... Service militaire (pour les candidats de nationalité suisse) Ecole de recrues effectuée : oui non Si non, date de l école de recrues prévue :.... Admission : La candidature au Bachelor d une filière régulée (ergothérapie, nutrition et diététique, physiothérapie, ostéopathie, sage-femme) est soumise à une sélection : - de Régulation (avant l entrée en Bachelor) Pièces à fournir Le présent formulaire de candidature dûment rempli et signé Un extrait du casier judiciaire fédéral original, datant de moins de trois mois. A demander à la poste ou sur le site Pour les personnes étrangères vivant depuis moins d une année en Suisse, un extrait du casier judiciaire du pays d origine Une copie d une pièce d identité (carte d identité, passeport) Une copie du permis de séjour ou d établissement (pour les personnes étrangères) Une photo passeport récente à coller sur le présent formulaire Une copie du certificat/diplôme donnant accès à la formation ou une copie du relevé de notes de l année scolaire en cours pour les candidats-e-s encore en formation Copie du justificatif de la finance d inscription de CHF (à nous retourner ultérieurement dès réception de la facture à votre domicile, une dizaine de jours après l envoi de votre dossier de candidature. Cette finance reste acquise à l'ecole, même en cas d'abandon des formalités ou de non-admission). APS /6

6 En soumettant ce dossier de candidature, j autorise la Haute Ecole de Santé Arc à requérir des informations complémentaires dans le cadre du traitement de ma candidature auprès des écoles préalablement fréquentées et j autorise ces dernières à fournir les informations me concernant. Attention: Toute information erronée ou remise de document falsifié peut conduire au refus définitif d admission, à l annulation de l immatriculation, respectivement l exclusion de la HES-SO. Lieu :.. Date : Signature : Remarques : les informations communiquées resteront confidentielles Veuillez retourner ce formulaire dûment complété à la : Haute Ecole Arc Santé Rue de la Jeunesse 1 CH-2800 Delémont Personne de contact : Mariel Macquat mariel.macquat@he-arc.ch T Horaire : lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi de 8h à 12h APS /6