Cas clinique n 1. Hopipharm. Atelier SFPC. 25 mai 2011

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1 Cas clinique n 1 Hopipharm 25 mai 2011 Atelier SFPC

2 Madame X (85 ans, 1m65, 50 kg) est transférée en SSR suite à la pose d une PTH en chirurgie orthopédique. Il s agit d une patiente autonome qui vit seule à domicile sans aide ménagère. Sa créatinine sérique est de 180 µmol/l

3 Q1: sur quelle(s) donnée(s) vous basez-vous pour évaluer sa fonction rénale? 1. La créatininémie 2. L urémie 3. Le débit de filtration glomérulaire évalué par la formule de MDRD 4. La clairance de la créatinine évaluée par la formule de Cockcroft et Gault 5. La diurèse

4 Q1: sur quelle(s) donnée(s) vous basez-vous pour évaluer sa fonction rénale? 1. La créatininémie 2. L urémie 3. Le débit de filtration glomérulaire évalué par la formule de MDRD 4. La clairance de la créatinine évaluée par la formule de Cockcroft et Gault 5. La diurèse

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6 Le traitement de madame X est le suivant: Dabigatran 75 mg x 2 le matin Paracétamol 1g x 4 si besoin Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin Rosuvastatine 20 mg le soir Pantoprazole 20 mg le soir Allopurinol 100 mg matin Ostram VitD3 2 sachets par jour

7 Q2: que penser du traitement anticoagulant de Madame X? Dabigatran 75 mg x 2 le matin 1. Pas d intervention pharmaceutique (IP) 2. IP: diminuer à 75 mg x 1 3. IP: proposition de remplacement par HBPM pleine dose 4. IP: proposition de remplacement par héparine calcique ui x 3 / J 5. IP: proposition de remplacement par HBPM demi dose 6. IP: proposition d Arixtra 1,5 mg

8 Q2: que penser du traitement anticoagulant de Madame X? Dabigatran 75 mg x 2 le matin 1. Pas d intervention pharmaceutique (IP) 2. IP: diminuer à 75 mg x 1 3. IP: proposition de remplacement par HBPM pleine dose 4. IP: proposition de remplacement par héparine calcique ui x 3 / J 5. IP: proposition de remplacement par HBPM demi dose 6. IP: proposition d Arixtra 1,5 mg

9 Les HBPM et analogues <60 ml/min <50 ml/min <30 ml/min <20 ml/min HBPM RAS D CIa CIa Curatif HBPM RAS RAS CIr CIr Préventif Arixtra RAS D CI CI Curatif Arixtra RAS CI* CI* CI préventif Xarelto RAS RAS D CI Pradaxa RAS adapter CI CI

10 Le traitement de madame X est le suivant: Dabigatran 75 mg x 2 le matin Paracétamol 1g x 4 si besoin Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin Rosuvastatine 20 mg le soir Pantoprazole 20 mg le soir Allopurinol 100 mg matin Ostram VitD3 2 sachets par jour

11 Q3: que penser du traitement IEC/diurétique de madame X? Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: diminuer la dose de fosinopril de moitié 3. IP: changer le furosémide LP en LI 4. IP: supprimer l IEC (contreindication) 5. IP: préférer le ramipril au fosinopril 6. IP: diminuer la dose de furosémide

12 Q3: que penser du traitement IEC/diurétique de madame X? Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: diminuer la dose de fosinopril de moitié 3. IP: changer le furosémide LP en LI 4. IP: supprimer l IEC (contre-indication) 5. IP: préférer le ramipril au fosinopril 6. IP: diminuer la dose de furosémide

13 IEC: doses d initiation 30 à 60 ml/min 10 à 30 ml/min <10 ml/min Benazepril 75 % 50% 25 à 50 % Captopril 50 % 25 % 25 % Enalapril 75 à 100 % 75 à 50% 50 % Fosinopril 100 % 100% 75 à 100 % Lisinopril 50 à 75 % 25 à 50 % 25 % Quinapril 75 à 100 % 25 à 75% 25 % Ramipril 100% 50 à 75% 25 à 50 %

14 Le traitement de madame X est le suivant: Dabigatran 75 mg x 2 le matin Paracétamol 1g x 4 si besoin Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin Pantoprazole 20 mg le soir Rosuvastatine 20 mg le soir Allopurinol 100 mg matin Ostram VitD3 2 sachets par jour

15 Q4: que penser du traitement hypocholestérolémiant de madame X? Rosuvastatine 20 mg le soir 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: diminuer la dose de rosuvastatine de moitié 3. IP: supprimer la statine (contreindication) 4. IP: remplacer la rosuvastatine par l atorvastatine 5. IP: maintien de la thérapeutique avec renforcement de la surveillance 6. IP: ajouter de l ezetimibe

16 Q4: que penser du traitement hypocholestérolémiant de madame X? Rosuvastatine 20 mg le soir 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: diminuer la dose de rosuvastatine de moitié 3. IP: supprimer la statine (contre-indication) 4. IP: remplacer la rosuvastatine par l atorvastatine 5. IP: maintien de la thérapeutique avec renforcement de la surveillance 6. IP: ajouter de l ezetimibe

17 Les statines MB élimination rénale LP < 30mL/min Pravastatine faible 20% 50% CS x 2 ELISOR RCP + R*: petites doses Simvastatine ZOCOR 50% 15% 95% RCP + R*: petites doses Fluvastatine +++ 6% 98% RCP: RAS LESCOL R*: 50% Atorvastatine +++ 2% 95% RCP + R*: RAS TAHOR Rosuvastatine <10% 10% 90% CS x 3 CRESTOR RCP: CI R*: 5 à 10 mg/j *Harper AJCC,51,(25)2008:

18 Le traitement de madame X est le suivant: Dabigatran 75 mg x 2 le matin Paracétamol 1g x 4 si besoin Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin Rosuvastatine 20 mg le soir Pantoprazole 20 mg le soir Allopurinol 100 mg matin Ostram VitD3 2 sachets par jour

19 Q5: que penser du traitement hypouricémiant de madame X? Allopurinol 100 mg /jour 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: supprimer l allopurinol (contre-indication) 3. IP: répartir en deux prises par jour 4. IP: diminuer à 50 mg par jour 5. IP: diminuer à 100 mg tous les deux jours

20 Q5: que penser du traitement hypouricémient de madame X? Allopurinol 100 mg /jour 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: supprimer l allopurinol (contre-indication) 3. IP: répartir en deux prises par jour 4. IP: diminuer à 50 mg par jour 5. IP: diminuer à 100 mg tous les deux jours

21 Allopurinol DFG <100 ml/min <80 ml/min <40 ml/min <20 ml/min Posologie quotidienne 300 mg 200 mg 100 mg 50 mg

22 Le traitement de madame X est le suivant: Dabigatran 75 mg x 2 le matin Paracétamol 1g x 4 si besoin Fosinopril 10 mg le matin Furosemide LP 60 mg le matin Rosuvastatine 20 mg le soir Pantoprazole 20 mg le soir Allopurinol 100 mg matin Ostram VitD3 2 sachets par jour

23 Q6: que penser du traitement de sels de calcium de madame X? Ostram vitd 2/j 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: ajouter de l ac. alendronique 3. IP: changer de sels de calcium 4. IP: diminuer à un sachet par jour 5. IP: ajouter du Ranélate de Stontium

24 Q6: que penser du traitement de sels de calcium de madame X? Ostram vitd 2/j 1. Pas d intervention pharmaceutique 2. IP: ajouter de l ac. alendronique 3. IP: changer de sels de calcium 4. IP: diminuer à un sachet par jour 5. IP: ajouter du Ranélate de Stontium

25 Merci pour votre attention

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