ANNEXES PROGRAMME DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DU CANCER COLORECTAL : QU EN PENSENT LES MÉDECINS DE LA MONTÉRÉGIE?

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1 ANNEXES PROGRAMME DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DU CANCER COLORECTAL : QU EN PENSENT LES MÉDECINS DE LA MONTÉRÉGIE? Équipe pratiques cliniques préventives Secteur Planification, Évaluation-Recherche Secteur Surveillance de l état de santé de la population Équipe PQDCS Direction de santé publique Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie Août 2011

2 Auteurs Stéphane Groulx, M.D., FCMF, équipe pratiques cliniques préventives Marie-Sylvie Bisizi, M.Sc., secteur planification, évaluation-recherche Geneviève Baron, M.D., M.Sc., FRCPC, secteur surveillance de l état de santé de la population Joanne Émond, M.D., équipe programme québécois de dépistage du cancer du sein Secrétariat et mise en pages Manon Lévesque, agente administrative Ce document est disponible en version électronique sur le portail extranet de l Agence, onglet Documentation. Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans intention discriminatoire et uniquement dans le but d alléger le texte. Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN : (version imprimée) ISBN : (PDF) Reproduction ou téléchargement autorisé à des fins non commerciales avec mention de la source : Groulx S., M-S. Bisizi, G. Baron et J. Émond. Programme de dépistage systématique du cancer colorectal : qu en pensent les médecins de la Montérégie? Annexes. Longueuil, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 2011, 57 p. Tous droits réservés Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 2011

3 Liste des annexes Annexe 1 Recommandations du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP), concernant le dépistage du cancer colorectal (2001)...4 Annexe 2 Grille d entrevue des omnipraticiens...5 Annexe 3 Grille d entrevue des gastroentérologues...9 Annexe 4 Grille d entrevue des chirurgiens généraux...13 Annexe 5 Grille d entrevue des biochimistes...18 Annexe 6 Grille d entrevue de l oncologue...19 Annexe 7 Grille d entrevue du chirurgien spécialisé...21 Annexe 8 Grille d entrevue de l anatomo-pathologiste...23 Annexe 9 Grille d entrevue du radiologiste...27 Annexe 10 Questionnaire prétest des omnipraticiens...30 Annexe 11 Questionnaire post-test des omnipraticiens...35 Annexe 12 Questionnaire avant l entrevue des biochimistes...39 Annexe 13 Contenu de la formation donnée aux omnipraticiens...41 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage...46 Annexe 15 Point de vue des biochimistes concernant les tests de RSOS...52 Annexe 16 Ressources matérielles nécessaires au dépistage, selon les spécialités...54 Annexe 17 Pondération des facteurs influençant le dépistage du cancer colorectal...55

4 Annexe 1 Recommandations du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP), concernant le dépistage du cancer colorectal (2001) Recommandations du GECSSP concernant le dépistage du CCR (2001) Chez les sujets à risque moyen : 1. On dispose de preuves suffisantes pour soutenir l inclusion de la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) sur une base annuelle ou bisannuelle (recommandation de catégorie A) et des preuves acceptables à l effet d inclure la sigmoïdoscopie flexible (recommandation B) dans le cadre de l examen médical périodique des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans. 2. Les preuves sont insuffisantes pour émettre des recommandations à l effet de réaliser uniquement la RSOS, uniquement la sigmoïdoscopie ou les deux associées (recommandation C). 3. Les preuves sont insuffisantes pour inclure ou exclure la coloscopie comme test de dépistage initial dans le cadre de l examen médical périodique (recommandation C). Pour les sujets à risque élevé : 1. On dispose de preuves acceptables pour soutenir l inclusion de tests génétiques (recommandation B) ou de la sigmoïdoscopie flexible (recommandation B) chez les sujets à risque de polypose adénomateuse familiale (PAF), et d inclure la coloscopie (recommandation B) chez les sujets à risque de cancer colorectal non polyposique héréditaire (CCRNPH). 2. Les preuves sont insuffisantes pour recommander la coloscopie pour les individus qui ont une histoire familiale de polypes ou de cancer colorectal, mais qui ne répondent pas aux critères du CCRNPH (recommandation C). 3. Le développement d une meilleure stratification du risque pour le dépistage constitue une priorité pour la recherche et davantage de recherche, incluant des essais randomisés contrôlés, est requise concernant l efficacité et la faisabilité d autres modalités de dépistage. 4

5 Annexe 2 Grille d entrevue des omnipraticiens 5

6 Annexe 2 Grille d entrevue des omnipraticiens (suite) 6

9 Annexe 3 Grille d entrevue des gastroentérologues 9

10 Annexe 3 Grille d entrevue des gastroentérologues (suite) 10

13 Annexe 4 Grille d entrevue des chirurgiens généraux 13

14 Annexe 4 Grille d entrevue des chirurgiens généraux (suite) 14

18 Annexe 5 Grille d entrevue des biochimistes 18

19 Annexe 6 Grille d entrevue de l oncologue 19

20 Annexe 6 Grille d entrevue de l oncologue (suite) 20

21 Annexe 7 Grille d entrevue du chirurgien spécialisé 21

22 Annexe 7 Grille d entrevue du chirurgien spécialisé (suite) 22

23 Annexe 8 Grille d entrevue de l anatomo-pathologiste 23

24 Annexe 8 Grille d entrevue de l anatomo-pathologiste (suite) 24

25 Annexe 8 Grille d entrevue de l anatomo-pathologiste (suite) 25

26 Annexe 8 Grille d entrevue de l anatamo-pathologiste (suite) 26

27 Annexe 9 Grille d entrevue du radiologiste 27

28 Annexe 9 Grille d entrevue du radiologiste (suite) 28

29 Annexe 9 Grille d entrevue du radiologiste (suite) 29

30 Annexe 10 Questionnaire prétest des omnipraticiens 30

31 Annexe 10 Questionnaire prétest des omnipraticiens (suite) 31

35 Annexe 11 Questionnaire post-test des omnipraticiens 35

36 Annexe 11 Questionnaire post-test des omnipraticiens (suite) 36

39 Annexe 12 Questionnaire avant l entrevue des biochimistes 39

40 Annexe 12 Questionnaire avant l entrevue des biochimistes (suite) 40

41 Annexe 13 Contenu de la formation donnée aux omnipraticiens 41

42 Annexe 13 Contenu de la formation donnée aux omnipraticiens (suite) 42

46 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage Le toucher rectal Bien que le toucher rectal seul ou associé à d autres tests comme une RSOS ou une formule sanguine demeure l examen le plus recommandé, il est apparu à travers les discussions que la principale raison du toucher rectal était plutôt l examen de la prostate. C est pourquoi cet examen est offert aux hommes de 50 ans et plus, de façon systématique, comme le précisent ces participants : «...Toucher rectal, on le fait pour la prostate, si en même temps je trouve de quoi, tant mieux, mais on ne le fait pas pour le cancer...» Selon les omnipraticiens, la qualité d un bon toucher rectal dépend de l expérience du praticien, de la longueur du doigt et de la masse musculaire du patient. Ce qui fait dire à ce participant : «...Pour le cancer du côlon J ai des très, très petits doigts...» Avantages du toucher rectal Les praticiens ont mentionné la simplicité de son utilisation, l absence de risques reliés à son usage, le fait qu il soit adéquat pour une population asymptomatique et enfin son faible coût. Désavantages du toucher rectal Les omnipraticiens ont évoqué que sa sensibilité semble diminuer d année en année pour devenir très faible dans la détection d un cancer colorectal, comme le précise cet autre participant, à propos de la sensibilité : «15 % if I remember correctly, you used to be able to make a diagnosis avec le doigt. Maintenant, c est presque 1 ou 2 %...» En somme, pour les omnipraticiens, il s agit d un examen qui reste tout de même très limité et les patients ne sont pas toujours prêts à le subir même si les risques inhérents à ce test sont inexistants tels que mentionnés : «...Ce n est pas tous les patients qui acceptent cet examen-là... On leur dit toujours qu ils ont toujours le droit de refuser, mais que ça fait partie de l examen de base... Il y en a qui refusent...» 46

47 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage (suite) La recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) Pour ce qui est de la RSOS, les participants préfèrent toujours l associer à un autre examen tel que le toucher rectal, une formule sanguine, un questionnaire ou un examen physique. Ceux qui n ont jamais fait ou qui ont abandonné la RSOS comme test de dépistage ont justifié cette réticence essentiellement par les problèmes de performance du test. Ce médecin déclare même que c est une perte de temps : «...Nous, le pire, ça fait dix ans qu on en fait plus si c est pas quinze Si ce n est pas quelque chose de fiable, c est à éviter à faire... C est une perte de temps de faire ça...» Les incertitudes reliées au résultat du test de même que la faible acceptabilité seraient selon les participants un des obstacles majeurs à la participation dans l éventualité d un dépistage systématique auprès d une population asymptomatique de 50 ans et plus. Cet omnipraticien prédit une participation de la population générale particulièrement faible, sans réel impact sur la morbidité associée à cette pathologie : «...50 ans et plus, les patients (auxquels) on va proposer ça, ils n ont pas de symptômes ni antécédents, d après moi ils n iront pas. À force de tordre le bras, on va peut-être avoir 5, 10 % des gens à qui on va le proposer, mais avec un faible pourcentage comme ça, d après moi, ça n a pas d impact au point de vue pratique...» Avantages de la RSOS C est un test tout à fait accessible, car il est disponible partout à travers le territoire, comme le précise ce participant : «...On parle d un guaïac qui est disponible Dans mon coin tout le monde peut avoir accès à un guaïac, il n y a pas de place au Québec où ce n est pas disponible... je n en connais pas...» Il est non invasif, avec peu de risques pour le patient, facile d usage, exécutable par le patient luimême et à moindre coût comme le constate cette omnipraticienne : «j en achèterais une quarantaine dans les CLSC et puis ça ne coûte rien; ça coûte une piastre le guaïac. Ça coûte plus cher l analyse que le test» Enfin, certains participants mentionnent qu il représente une alternative pour les patients âgés et anémiés à qui l on voudrait éviter la coloscopie. 47

48 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage (suite) Désavantages de la RSOS Les omnipraticiens ont abondamment parlé des problèmes de sensibilité ou de spécificité liés au test, causant un nombre élevé de faux positifs et de faux négatifs. En outre, un test négatif n écarte pas la possibilité d un cancer et un test positif, même s il s agit d un faux positif, implique obligatoirement une investigation complète parfois inutile telle que mentionnée : «...Il y a beaucoup de faux positifs et de faux négatifs, il y a des investigations qui sont faites, qui sont inutiles à cause de ça...» La validité incertaine des résultats génère du stress à la fois chez le patient et son médecin comme le dit ce participant : «...C est-à-dire que tu arrives avec des faux positifs et des faux négatifs. Faux positif, tu rends le patient fou et faux négatif, tu le laisses mourir. Je veux dire, c est un petit peu dramatique, mais à la limite c est ça...» Les omnipraticiens ont aussi évoqué l inconfort et la réticence liés à la manipulation et au transport des selles, ce médecin s interroge : «...Je ne suis pas encore convaincue que monsieur tout le monde qui n a aucune histoire familiale va se prêter, ne serait-ce qu à l examen des selles, à apporter ses deux petits pots au CLSC après avoir suivi une diète de deux jours...» La diète préparatoire et les restrictions médicamenteuses sont difficiles à gérer aussi bien pour le patient que pour son médecin, car celui-ci doit s assurer de la reprise par son patient de la médication interrompue : «Il faut arrêter leur médicament pour quelques jours avant le test La vie devient très très compliquée Tu prends du Coumadin par exemple Il faut arrêter le Coumadin, ils disent : "ah, j ai oublié, je n aimais pas le faire"» Le lavement baryté à double contraste (LBDC) Avantages du LBDC Plus spécifique que la RSOS, moins invasif qu une coloscopie, et relativement accessible dans certains territoires comme Longueuil et Châteauguay, les participants l ont qualifié d alternative intéressante pour les patients asymptomatiques de 50 ans et plus, comme l a souligné ce participant : «Quand on n a pas de coloscopie? C est excellent» Il est perçu comme étant sécuritaire, commode d utilisation, approprié au côlon proximal, offrant des résultats concluants à condition que la préparation soit bien faite. 48

49 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage (suite) Désavantages du LBDC Du point de vue des faiblesses, les médecins ont mis l accent sur la visibilité réduite au niveau des six premiers pouces du rectum ce qui correspond à la longueur de la canule, sa sensibilité très limitée pour les polypes ou encore ses faux positifs : «...Souvent, on peut avoir des faux positifs, si on a des images de polypes. Ça m arrive plusieurs fois par année. On a des fausses images de polypes, le patient passe une coloscopie et il n y a rien...» Les médecins ont aussi souligné l obligation de l associer à un autre test en l occurrence une sigmoïdoscopie pour de meilleurs résultats. Cette association multiplie les investigations en augmentant les coûts pour le système et en mobilisant le temps des patients. De plus, de gros problèmes d accessibilité dans certaines villes comme Ormstown ou St-Hyacinthe, où l attente peut aller jusqu'à 5-6 mois, ont été évoqués par les praticiens de ces territoires. Enfin, la préparation exigeante s avère pénible pour les personnes âgées. Elle consiste en une diète dite «à liquide clair» à suivre la veille durant 24 heures, associée à une prise de laxatifs afin d évacuer le maximum de matières fécales avant le test. La sigmoïdoscopie Avantages de la sigmoïdoscopie Ce test offre selon les participants une bonne exposition du côlon sigmoïde. Il est donc spécifique au rectum et au côlon sigmoïde, et permet en plus une biopsie colorectale comme le précise cet autre participant : «...Dans les avantages, c est très spécifique, si on considère la portion rectale et sigmoïdienne.... Ça permet aussi dans la mesure du possible d aller chercher des échantillons de tissus, donc d aller vérifier en même temps...» Il est relativement bien toléré par les patients parce qu il est court comme l indique ce participant : «C est court, donc c est bien toléré» Enfin, il est plus accessible dans certains territoires comme Châteauguay, où l attente est d environ d une à deux semaines. 49

50 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage (suite) Désavantages de la sigmoïdoscopie En plus d être invasif, c est un test pénible en raison de la préparation. De plus, certains territoires comme Ormstown ne disposent que de sigmoïdoscopes rigides, jugés désuets et douloureux pour les patients. Le test présente également un risque de perforation même si celui-ci est moins important que lors d une coloscopie. Finalement, l association lavement baryté et sigmoïdoscopie recommandée par certains pour de meilleurs résultats, est perçue comme étant plus onéreuse pour le système, tel que souligné par ce participant : «...Ça augmente les coûts. Ça prend deux examens...» La coloscopie Avantages de la coloscopie C est un test sensible aussi bien pour les polypes que pour les tumeurs malignes. Selon la plupart des omnipraticiens, il est spécifique (permet d éliminer un cancer pratiquement hors de tout doute), fiable (donne les mêmes résultats en cas de reprise du test), direct (permet d aller «droit au but» selon les participants), complet (offre la possibilité de faire des biopsies ou des polypectomies) et représente le «gold standard» des tests diagnostiques des lésions colorectales. «...Eh bien, c est probablement le test qui est le plus fiable, le plus complet, le plus sensible actuellement...» Les omnipraticiens trouvent la coloscopie appropriée lorsque la recherche de sang dans les selles est positive. Cependant, tous les omnipraticiens s accordent pour dire que la coloscopie n est pas le test approprié pour faire du dépistage systématique, en première intention. Désavantages de la coloscopie L inconvénient majeur de ce test est sa faible accessibilité dans toute la Montérégie avec une exception pour Ormstown où l attente est de deux semaines environ. Les médecins de ce territoire ont déclaré se sentir particulièrement privilégiés par cette situation en espérant qu elle persiste, ce qui selon eux pourrait être compromis par la mise en place d un dépistage systématique. 50

51 Annexe 14 Point de vue des omnipraticiens concernant les tests de dépistage (suite) Le deuxième inconvénient important est l inconfort associé au test. C est un test invasif, parfois douloureux et certains médecins ont précisé qu au-delà de 75 ans, ils le trouvaient assez inconfortable pour leurs patients. La douleur s explique aussi par l insufflation d air au moment de l examen en plus de l introduction même du coloscope dans le rectum, comme le décrit ce participant : «...Il ne faut pas oublier que pendant l examen, on injecte de l air. Donc premièrement il y a toute la sensibilité due au fait de se faire insérer un tube gros comme ça dans le rectum, en plus on gonfle et il y a donc des crampes...» La préparation, consistant en une diète liquide avec prise la veille de 2 bouteilles de fleet phosphosoda buvable, est parfois aussi mal tolérée que l examen, comme le mentionne cet autre participant : «...Ce qui est aussi mal toléré que l examen, c est la préparation à l examen. Le patient va des fois trouver la préparation pire que l examen...» La nécessité d une sédation faisant appel à des ressources supplémentaires est perçue aussi comme une contrainte. Le troisième inconvénient relevé concerne les complications possibles du test. Il existe un risque de perforation évalué à 1/200 selon certains participants, qui tenaient ces statistiques de leur milieu de travail et un risque plus faible d infection ou de mortalité. Finalement, la possibilité de faux négatif, comme le précise cette omnipraticienne, est à prendre en considération : «...Le gastroentérologue qu on a eu en conférence nous disait qu une fois sur quatre, il manquait (une lésion)... C était négatif, mais y avait des lésions qui commençaient, microscopiques, et qui n étaient pas vues, carrément...» 51

52 Annexe 15 Point de vue des biochimistes concernant les tests de RSOS Collecte des échantillons pour la RSOS Selon les biochimistes, il existe deux façons de procéder pour collecter et acheminer les échantillons de selles. La première (utilisée à l Hôtel-Dieu de Sorel) est de recueillir trois selles sur trois jours consécutifs dans des pots que le patient va porter directement au laboratoire ou au CLSC. En général, le patient porte ses selles directement à l hôpital et on s assure ainsi d une meilleure homogénéité. Au laboratoire, le technicien doit choisir l échantillon le plus représentatif des trois spécimens de selles et effectuer un étalement sur les lames prévues à cet effet. La deuxième méthode est l étalement fait directement sur les lames par le patient à la maison avec trois selles consécutives. Ce procédé est moins fiable et il n y a pas de contrôle sur la qualité. Dans les deux cas, les selles ne doivent pas entrer en contact avec l eau des toilettes. Les biochimistes précisent qu il existe également deux procédures différentes selon la provenance du patient. En effet, le patient hospitalisé n est pas tenu de suivre une diète alimentaire spécifique avant le prélèvement et les échantillons sont réhydratés. Si le résultat est positif, le patient est soumis à une diète restrictive avant de repasser le test non réhydraté. Le patient ambulatoire doit faire la diète d emblée (pas de viande rouge, de betteraves, de navets, de raifort, brocolis, cantaloup, panais, etc.) avant de passer un test non réhydraté. Les biochimistes ont exprimé des inquiétudes face à la quantité élevée de faux positifs et de faux négatifs des tests au guaiac. Toutefois, selon les participants, la plupart des évaluations faites antérieurement ont établi une sensibilité du guaiac pour le cancer colorectal au moins égale à 30 %. Ils ont souligné que les tests au guaiac sont plus sensibles aux interférences d où l importance d une diète adéquate aux patients avant les prélèvements. La question de son expédition postale par le patient au laboratoire en cas de dépistage systématique, a soulevé beaucoup d interrogations et de réserves par rapport aux intempéries. Il n existe pas de mécanismes spécifiques d assurance qualité. Il y a un contrôle interne par des points de couleur au bas de la plaque, servant de référence. Quand la coloration est douteuse, le technicien réfère au biochimiste qui tranche. Si l étalement fait par le patient est inadéquat, l échantillon est refusé. Les biochimistes considèrent ces procédures comme étant subjectives. Un participant fait ce constat : «On fait avec ce que l on trouve.» 52

53 Annexe 15 Point de vue des biochimistes concernant les tests de RSOS (suite) Enfin, les biochimistes ont souligné qu il reste encore beaucoup à faire au niveau des standards de qualité. Ils ont ajouté qu un test exempt de restrictions alimentaires ou médicamenteuses comme le test immunologique améliorerait sans nul doute l observance du patient et ils semblaient préoccupés par la question du financement nécessaire pour soutenir une telle entreprise. 53

54 Annexe 16 Ressources matérielles nécessaires au dépistage, selon les spécialités Spécialistes Gastroentérologues Chirurgiens Radiologistes Pathologistes Équipements et infrastructures Salles d endoscopie dédiée, tubes, ampoules, laveuses. Salles d opération, équipements permettant des techniques d intervention microinvasive. Dépistage par lavement baryté à double contraste. Renouvellement du parc radiologique comme recommandé par l Association des radiologistes du Québec. Installation d une salle de scopie dédiée avec un deuxième tube de radiologie, une suspension plafonnière permettant la réalisation de trois décubitus chez le patient, ce qui décuple la sensibilité du lavement baryté à double contraste. Augmentation du nombre de lames en tenant compte du volume de biopsies colorectales 54

55 Annexe 17 Pondération des facteurs influençant le dépistage du cancer colorectal 17 A) Facteurs incitatifs à un programme de dépistage. Facteurs Omnipraticiens et spécialistes Fréquence des énoncés Facteurs prédisposant au dépistage Dépister fait partie du rôle du médecin 11 Les patients à risque élevé sont déjà pris en charge (omnipraticiens) 7 Le cancer colorectal est un cancer important 5 La découverte de ce cancer est souvent tardive 3 Facteurs facilitant le dépistage L accès à des recommandations claires 7 L expérience et les habiletés 2 Facteurs qui renforcent le dépistage La découverte de cas et la prévention des décès 11 L accès pour le patient à des thérapies moins agressives et plus efficaces 5 La possibilité de sauver des vies et de rendre service 2 Associations ou personnes influentes Associations américaines 7 Association des gastroentérologues du Québec 6 Collège des Médecins du Québec 6 Les gastroentérologues locaux (omnipraticiens) 4 Les pairs 2 55

56 Annexe 17 Pondération des facteurs influençant le dépistage du CCR (suite) 17 B) Obstacles à un programme de dépistage Facteurs Omnipraticiens et spécialistes Fréquence des énoncés Facteurs ne prédisposant pas au dépistage Facteurs ne facilitant pas le dépistage Non-identification des facteurs de risque 10 Craintes et croyances erronées des patients 7 Faible auto-efficacité des médecins 5 Peur du cancer dissuadant les patients de consulter 1 Ignorance et controverses reliées aux recommandations 15 Absence de formation médicale continue 2 Caractéristiques défavorables des tests de dépistage Manque d efficacité (RSOS) 54 Absence d innocuité (coloscopie) 38 Coûts (coloscopie, sigmoïdoscopie, LB) 36 Facteurs organisationnels défavorables Manque d accès à l endoscopie 28 Manque d accès à un MD de famille 10 Compétition avec d autres priorités curatives et préventives 9 Manque d accès à un gastroentérologue 6 Manque d accès à un chirurgien 5 Manque de temps d endoscopie et opératoire 5 Manque de temps du médecin 4 Manque de temps du patient 2 Manque d accessibilité au traitement 3 Manque de rémunération 2 56

57 Annexe 17 Pondération des facteurs influençant le dépistage du CCR (suite) 17 C) Suggestions des médecins Facteurs Omnipraticiens et spécialistes Fréquence des énoncés Communication Éducation et sensibilisation de la population 34 Sensibilisation et formation des médecins 13 Sensibilisation et formation des infirmières 2 Organisation Facteurs logistiques Programme organisé et coordonné par la santé publique 16 Ressources humaines et matérielles adéquates 16 57