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1 Votre correspondant : Tél : Fax : +32 (0) Nos références : Bruxels, Concerne : Accident du travail du au nom de Madame, Monsieur, Afin d éviter s problèmes relatifs au paiement par chèque circulaire, nous vous proposons de vous payer désormais vos arrérages sur un compte bancaire ouvert (ou à ouvrir) à votre nom auprès d un organisme bancaire de votre choix. Le paiement par transfert en compte auprès d un organisme financier présente l avantage non seument d être plus rapide, mais encore d être plus sûr (chèque égaré ou perdu ). A cette fin, nous vous demandons de nous renvoyer l original du document ci-joint, dûment complété et signé par vous-même et par votre banque. Une copie est à remettre à l organisme financier, l autre est à conserver par vous-même. Précisons encore que la nouvel procédure ne supprime pas l obligation de nous signar tout changement d adresse et qu el serait automatiquement remplacée par un paiement par chèque circulaire si l organisme financier venait à révoquer la convention signée avec notre société. Veuilz agréer l expression de nos salutations distinguées. Annexes : trois formulaires AXA Belgium S.A. d assurances agréée sous n 0039 (AR MB ) Siège social : Bouvard du Souverain 25 B-1170 Bruxels Tél : Fax : Internet : N BCE TVA BE RPM Bruxels

2 FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER NOM DU BENEFICIAIRE Le(la) bénéficiaire : Date de naissance : Numéro du dossier : Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *) ADRESSE DU BENEFICIAIRE Rue : Code postal Localité : - Demande que s prestations pour accident du travail dont numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur compte Numéro IBAN BIC Auprès de : Organisme financier B E - Autorise l organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Bouvard du Souverain 25, 1170 Bruxels toutes s sommes indûment versées après son décès. - S engage : 1. à rembourser immédiatement s montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte; 2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier droit au paiement (changement d adresse, changement de l état civil, etc); 3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant s modalités prescrites; 4. à avertir AXA Belgium, un mois à l avance, de la clôture dudit compte. Fait à (signature des titulaires du compte) Le(la) bénéficiaire Le(la) conjoint(e) Transmis par AXA en 3 exemplaires, CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER L organisme financier soussigné accepte de payer s prestations pour accident du travail, versées au compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature du(des) titulaire(s).

3 Fait à. Le Signature(s) au nom de l organisme financier Cachet officiel de l'organisme financier (*) Biffer la mention inuti.

4 FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER NOM DU BENEFICIAIRE Le(la) bénéficiaire : Date de naissance : Numéro du dossier : Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *) ADRESSE DU BENEFICIAIRE Rue : Code postal Localité : - Demande que s prestations pour accident du travail dont numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur compte Numéro IBAN BIC Auprès de : Organisme financier B E - Autorise l organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Bouvard du Souverain 25, 1170 Bruxels toutes s sommes indûment versées après son décès. - S engage : 1. à rembourser immédiatement s montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte; 2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier droit au paiement (changement d adresse, changement de l état civil, etc); 3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant s modalités prescrites; 4. à avertir AXA Belgium, un mois à l avance, de la clôture dudit compte. Fait à (signature des titulaires du compte) Le(la) bénéficiaire Le(la) conjoint(e) Transmis par AXA en 3 exemplaires, CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER L organisme financier soussigné accepte de payer s prestations pour accident du travail, versées au compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature du(des) titulaire(s).

5 Fait à. Le Signature(s) au nom de l organisme financier Cachet officiel de l'organisme financier (*) Biffer la mention inuti.

6 FORMULAIRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS POUR ACCIDENT DU TRAVAIL PAR VIREMENT SUR UN COMPTE OUVERT EN BELGIQUE AUPRES D'UN ORGANISME FINANCIER NOM DU BENEFICIAIRE Le(la) bénéficiaire : Date de naissance : Numéro du dossier : Conjoint(e)/Veuf(ve) de ( *) ADRESSE DU BENEFICIAIRE Rue : Code postal Localité : - Demande que s prestations pour accident du travail dont numéro du dossier est indiqué ci-dessus, soient versées sur compte Numéro IBAN BIC Auprès de : Organisme financier B E - Autorise l organisme financier précité à restituer à AXA Belgium sa, Bouvard du Souverain 25, 1170 Bruxels toutes s sommes indûment versées après son décès. - S engage : 1. à rembourser immédiatement s montants destinés à une autre personne et virés par erreur sur son compte; 2. à informer spontanément AXA Belgium de tout fait pouvant modifier droit au paiement (changement d adresse, changement de l état civil, etc); 3. de produire dans la quinzaine, à chaque demande, à AXA Belgium un certificat de vie délivré suivant s modalités prescrites; 4. à avertir AXA Belgium, un mois à l avance, de la clôture dudit compte. Fait à (signature des titulaires du compte) Le(la) bénéficiaire Le(la) conjoint(e) Transmis par AXA en 3 exemplaires, CASE RESERVEE A L'ORGANISME FINANCIER L organisme financier soussigné accepte de payer s prestations pour accident du travail, versées au compte du(des) signataire(s) de la présente, conformément aux conditions de la convention conclue entre l'organisme financier et AXA Belgium et certifie avoir vérifié la conformité de la signature du(des) titulaire(s).

7 Fait à. Le Signature(s) au nom de l organisme financier Cachet officiel de l'organisme financier (*) Biffer la mention inuti.

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