NOTICE EXPLICATIVE PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DES PROFESSEURS DES ECOLES STAGIAIRES ANNEE SCOLAIRE 2016/2017

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1 NOTICE EXPLICATIVE PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DES PROFESSEURS DES ECOLES STAGIAIRES ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 ATTENTION : L ENSEMBLE DES DOCUMENTS EST A REMETTRE LORS DE LA REUNION D INFORMATION DU 28/06/2016 OU A ADRESSER PAR COURRIEL AVANT LE 5 JUILLET 2016 DELAI DE RIGUEUR. A DEFAUT VOTRE PRISE EN CHARGE NE POURRA ÊTRE EFFECTUEE DANS DES DELAIS PERMETTANT DE VOUS ASSURER UNE REMUNERATION FIN SEPTEMBRE CHAQUE DOCUMENT DOIT COMPORTER VOTRE NUMERO INSEE (15 CHIFFRES), AU STYLO ROUGE. IL EST CONSEILLE DE CONSERVER UNE COPIE DE TOUS LES DOCUMENTS ENVOYES. ANNEXE 1 : Coupon Réponse. A adresser signé dans tous les cas de figure (renoncement inclus) Toute demande de report d année de stage (nomination au 01/09/2017 avec conservation du bénéfice du concours) ou de congé doit être motivée par écrit et accompagnée impérativement d un justificatif selon votre situation. Motif : Pièces justificatives à fournir Pour les demandes Congé maternité Déclaration de grossesse de report Non validation de votre M1 Relevé de note ajourné Elever un enfant de moins de 8 ans Copie de votre livret de famille Pour les demandes Suivre conjoint Justificatif de l employeur de votre conjoint de congé sans Pièces justificatives liées à l objet de la traitement Autre demande de congé demande ANNEXE 2 : Fiche de Renseignements. CADRE 1 Merci d indiquer l année de la session. Nature du concours Pour le recrutement par voie du Un état de service de votre deuxième concours administration d origine CADRE 2 Pour tous les recrutements Copie de vos diplômes et titres Pour les personnes inscrites en M2 à la rentrée 2016 Copie du certificat d inscription ou attestation de réussite au M1 CADRE 3 Coordonnées Copie de la pièce d identité* CADRE 4 Informations personnelles Un acte de naissance Copie lisible de la carte vitale ou de l attestation de droit Pour les personnes mariées Copie du livret de famille Pour les personnes pacsées Copie du PACS Copie du jugement de Pour les personnes séparées CADRE 5 séparation Pour les personnes divorcées Copie du jugement de divorce Pour les personnes veuves Copie du livret de famille Si vous avez des enfants Copie du livret de famille CADRE 6 Le NOM figurant sur le RIB sera le nom d usage qui figurera sur la prise en charge. Le prénom doit être mentionné sur le RIB. 2 RIB/RIP au format BIC/IBAN en original (*) Merci de produire les documents même si vous les avez déjà fournis.

2 CADRE 7 CADRE 8 Vous êtes titulaire de la fonction publique, Vous êtes artisan ou exercez une profession libérale, Vous êtes salarié exerçant dans le secteur privé Vous êtes étudiant Vous êtes au chômage Vous êtes retraité Pour toute autre situation Copie de l arrêté de mise en détachement et du dernier arrêté de promotion Copie d extrait du KBIS Copie du dernier bulletin de salaire Un certificat de scolarité Une attestation de droit Pôle emploi Copie du titre de pension Les justificatifs selon votre situation Vous n avez jamais travaillé au sein de la fonction publique, vous pouvez passer directement à la signature de la fiche de renseignement. Vous avez déjà travaillé au sein de la fonction publique dans les 3 ans précédant votre prise de fonction, merci de fournir le dernier bulletin de paie. Vous avez déjà travaillé au sein du ministère de l éducation nationale, merci de préciser votre NUMEN. Si vous ne le connaissez pas, merci de contacter votre ancien gestionnaire afin qu il vous le fournisse. N oubliez pas de dater et de signer votre fiche de renseignement. ANNEXE 3 : Certificat Médical d aptitude aux fonctions o Vous devez effectuer une visite médicale d aptitude aux fonctions de professeur des écoles impérativement avant le 31/08/2016 auprès d un médecin agréé (listes des médecins agréés disponibles sur les sites des ARS). o Vous devez fournir impérativement avant votre prise de fonction, le certificat médical d aptitude établi par le médecin agréé. ANNEXE 4 : Remboursement des Frais Médicaux. o A faire remplir par le médecin agréé lors de la visite médicale. o Si vous avez dû avancer les frais d honoraires relatifs à cette visite médicale, merci de bien vouloir remplir l attestation sur l honneur jointe dans l annexe et fournir un RIB à votre nom agrafé à votre demande. ANNEXE 5 : Demande de Supplément Familial de Traitement. o A remplir uniquement si vous avez des enfants et si vous souhaitez bénéficier du supplément familial de traitement. o Merci de fournir tous les documents indiqués dans l annexe. ANNEXE 6 : Fiche de suivi de formation (fichier : annexe 6 espe) o A remplir et à renvoyer par courriel à ce.ia95.stg@ac-versailles.fr au plus tard le 3 juillet VOS CONTACTS Merci de préférer une communication par mail afin de ne pas surcharger les lignes téléphoniques De A à K M. BARRE Mickaël Mail : ce.ia95.stg@ac-versailles.fr De L à Z Mme DELAPORTE Vanessa

3 N INSEE : / / / / / / COUPON REPONSE ANNEXE 1 Je soussigné(e) : Division de la Gestion Individuelle Affaire suivie par : De A à K M.BARRE Mickaël Téléphone : De L à Z Mme DELAPORTE Vanessa Téléphone : Fax : Mél : Ce.ia95.stg@ac-versailles.fr NOM D USAGE : NOM DE FAMILLE : PRENOM : MATRICULE CANDIDAT : CONCOURS : EXTERNE 2 nd INTERNE 3 ème VOIE Accepte une nomination en qualité de professeur des écoles stagiaire, session 2016, au titre de l Académie de Versailles. Renonce au bénéfice de mon admission en qualité de professeur des écoles stagiaire, session 2016, au titre de l Académie de Versailles, pour le motif suivant :. Sollicite un report de stage pour la rentrée 2016* : Immeuble le Président 2A, Avenue des Arpents CERGY PONTOISE cedex Pour conditions de diplômes (non validation du M1). Pour congé de maternité. Pour effectuer le service national en tant que volontaire. Pour congé parental (lauréat.) Aucun report de stage pour des raisons de santé ou de convenances personnelles ne peut être accordé. Sollicite l octroi d un congé* : Pour élever un enfant de moins de huit ans. Pour suivre son conjoint. Autre (3 mois): Fait à, le / /2016 Signature** : * Joindre les documents justifiant votre situation. * Dispositions du décret du 7 octobre ** Signature obligatoire

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRISE EN CHARGE FINANCIERE Grade : 6151 Professeur des Ecoles Stagiaires à compter du : 01/09/2016 Session :... date d effet : 01/09/2016 Nature du concours : 1 er concours 2 ème concours 3 ème concours ANNEXE 2 CADRE 1 CADRE 2 Mère ou Père de trois enfants ou plus Sportif haut niveau Titulaire d un Master ou plus Inscrit en M2 Titulaire du C2I2E Habilitation langue :...Préciser... M. Mme NOM, Prénom :... CADRE 3 Nom de famille :... Adresse :... Code Postal : Ville :... Téléphone Fixe : Téléphone Potable : ... Date et lieu de naissance :... CADRE 4 Si né(e) à l étranger : Nom et prénom du père :... Nom et prénom de la mère :... N d INSEE (avec clé) : Situation familiale CADRE 5 Situation familiale : célibataire marié(e)* PACS* divorcé(e)* séparé(e)* veuf(ve)* * depuis le : / / Conjoint : NOM Prénom :... NOM de famille :... Activité professionnelle oui non fonctionnaire oui non Nom et adresse de l employeur :.... Enfants à charge NOM Prénom Date de naissance... / /... / / / /

5 N INSEE : / / / / / / NOM :... Prénom :... Références bancaires : Renseigner impérativement les coordonnées bancaires de façon manuscrite ci-dessous : CADRE 6 Code établissement Code guichet N compte Clé RIB IBAN BIC Titulaire de la fonction publique : Etat Hospitalière Territoriale Militaire CADRE 7 Position dans votre administration d origine au 01/09/2016 :... Non-titulaire de la fonction publique Situation au 31/08/2016 : Etudiant Salarié exerçant dans le secteur privé Artisan, profession libérale Retraité (joindre une photocopie du titre de pension) Autre, précisez :... Déclaration sur l honneur : CADRE 8 Je déclare sur l honneur n avoir jamais occupé de poste dans la Fonction Publique (Territoriale, Hospitalière et Etat) Je certifie avoir occupé un poste dans la Fonction Publique Soit Au Ministère de l Education Nationale, y compris établissements d enseignement privé (merci de remplir le tableau ci-dessous) Du au Fonction Etablissement / Académie/Etablissement Payeur --/--/ /--/ /--/ /--/ /--/ /--/ Préciser votre NUMEN : Soit Dans un autre ministère, une collectivité locale ou un établissement public En qualité de :... Coordonnées du dernier employeur : Vu et vérifié (signature et cachet de la DSDEN) Je, soussigné(e)... certifie l exactitude des renseignements portés sur la présente fiche Fait à :... Le :... (signature de l agent)

6 N INSEE : _/ / / / / / ANNEXE 3 DSDEN 95 CERTIFICAT D'APTITUDE A L EXERCICE D UN EMPLOI PUBLIC Réf : - Article 5 de la loi n du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, - Circulaire du ministère de la fonction publique en application du Décret n du 28 juin 2011 portant modification du décret n du 28 mai 1982 modifié relatif à l'hygiène et la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique. Je soussigné(e), Dr.., médecin agréé auprès des administrations, certifie avoir examiné : Madame, Monsieur. Né(e) le Adresse.. Postulant à la fonction de. S'il s'agit d'un poste d enseignant, préciser : Professeur des écoles.. Enseignant second degré discipline :....(1) Déclare (2): Reconnaître l'intéressé(e) apte à la fonction postulée Reconnaître l'intéressé(e) inapte à la fonction postulée Que l'aptitude à l'exercice de la fonction postulée doit faire l'objet d'un examen complémentaire, et être appréciée par un médecin spécialiste agréé en (indiquer la spécialité) :... Joindre à ce document le courrier confidentiel destiné au médecin spécialiste. Lieu et date Signature et cachet du médecin Document à retourner à l adresse suivante : DSDEN du Val d Oise, DGI 04,2A avenue des Arpents Cergy-Pontoise cedex (1) La compatibilité de l état de santé de l agent avec les conditions de travail liées au poste seront vérifiées par le médecin de prévention. (2) Cocher l'une des trois cases.

7 A remplir par le service métier A remplir par le médecin A remplir par l agent. ANNEXE 4 REMBOURSEMENT D'HONORAIRES MÉDICAUX EN VUE DE L ADMISSION A UN EMPLOI stagiairisation titularisation réintégration contractuel (Tout document incomplet sera retourné au médecin par le service gestionnaire) Périmètre d exclusion: tout contractuel recruté par EPLE-collège-lycée (adresser bordereau aux Etablissements) Renseignements concernant la personne examinée : Nom - Prénom :... Date de naissance : / /. Corps / Discipline : Professeur des Ecoles - Stagiaire Adresse de l agent : Etablissement d'exercice : DSDEN Honoraires des examens Application des tarifs conventionnels de sécurité sociale (Arrêté du 3 juillet 2007 fixant la rémunération des médecins agréés, généralistes et spécialistes visés par le décret no du 14 mars 1986) C (Consultation au cabinet) Examen pour recrutement ayant donné lieu à la rédaction d un rapport médical d aptitude (X 1.5) Coordonnées bancaires ou postales : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB PROFESSIONNEL Date de l examen : / / Cachet et signature du praticien Document à retourner à : DSDEN VO DPGI 04 Immeuble le Président 2A Avenue des Arpents CERGY PONTOISE CEDEX Service fait. Réservé DAF Code SE : Service : DPGI 04 Constatation effectuée par : Arrêté le présent état à la somme de : Euros Date de réception du formulaire : / /201 et centimes Date de complétude du dossier : / /201 Signature N de DP : Date de validation DP : Programme :

8 N INSEE : / / / / / / DSDEN 95 DPGI 04 2A avenue des arpents Division de la Gestion Individuelle ATTESTATION SUR L HONNEUR Affaire suivie par : De A à K M.BARRE Mickaël Téléphone : De L à Z Mme DELAPORTE Vanessa Téléphone : Fax : Je soussigné (civilité, nom et prénom).., lauréat(e) du concours de professeurs des écoles,. Certifie ne pas avoir demandé le remboursement de la visite médicale d aptitude à un organisme complémentaire de santé. Je vous prie de bien vouloir en conséquence me rembourser la visite effectuée le.. réglée par mes soin au Docteur. Mél : Ce.ia95.stg@ac-versailles.fr Immeuble le Président Fait à. Le 2A, Avenue des Arpents CERGY PONTOISE cedex Signataire (nom, prénom suivi de votre signature) : Agrafer à cette demande un RIB pour le remboursement de la consultation, la demande de remboursement d honoraire signée du médecin et joindre également le certificat médical d aptitude aux fonctions.

9 Division de la Gestion Individuelle 1 er degré DSDEN 95 DPGI04 2A Avenue des Arpents CERGY PONTOISE CEDEX ce.ia95.stg@ac-versailles.fr N INSEE : / / / / / / ANNEXE 6 SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT Agent désirant recevoir le supplément familial de traitement (renseigner toutes les rubriques) Madame, Monsieur (1)... Etablissement... Grade :... Pour nous permettre d examiner ou de réexaminer vos droits éventuels au supplément familial de traitement, dont les conditions d attribution sont fixées par la loi n du 13 juillet 1983, vous voudrez bien remettre le présent imprimé à votre conjoint(e) ou concubin(e) pour remplir l attestation correspondant à sa situation. Je vous rappelle que ce supplément familial n est versé qu à une seule personne pour un même enfant, qu elle n est pas cumulable avec un avantage ayant le même objet servi par l employeur du conjoint. Une copie intégrale du livret de famille doit impérativement être fournie (datée et signée) ainsi que l imprimé désignant l allocataire choisi. Si vous êtes pacsé, fournir la copie du PACS. A partir du deuxième enfant fournir une attestation d allocataire de la CAF. A COMPLETER Attestation n 1 Si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) exerce une activité libérale ou est artisan (à son compte) ou commerçant (à son compte) ou exploitant agricole (à son compte) ou bien n exerce aucune activité professionnelle. Attestation n 2 fonctionnaire. Attestation n 3 Attestation n 4 Si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) est salarié dans le secteur privé ou Si vous vivez seul(e). Si vos enfants ne vivent pas à votre domicile. A défaut de réponse de votre part dans un délai d un mois (suite à un contrôle de situation familiale ou de scolarité), le droit éventuellement en cours serait suspendu et les sommes versées à tort récupérées*. IL NE SERA FAIT AUCUN RAPPEL A CETTE DEMANDE (1) Rayer la mention inutile. La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (art. L554-1 du code de la Sécurité Sociale)

10 ATTESTATION N 1 (attestation à remplir par votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e)) ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1)... déclare sur l honneur : exercer une activité libérale en qualité de... depuis le... (Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature). être artisan, commerçant ou exploitant agricole depuis le... et, de ce fait, ne pas percevoir de supplément familial de traitement (Veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature et copie de votre inscription au registre du commerce ou autre (selon le cas)). n exercer aucune activité professionnelle depuis le... et m engage à avertir le service gestionnaire de mon conjoint(e) ou concubin(e) de tout changement de ma situation professionnelle. Veuillez fournir obligatoirement les documents correspondants à votre situation : Vous êtes étudiant(e) : une copie de la carte d étudiant. Vous êtes père ou mère au foyer : une copie de l avis d imposition faisant apparaître votre absence de ressources. Vous êtes en congé parental : un document de votre employeur attestant votre situation. Vous êtes au chômage : une copie de l avis d imposition faisant apparaître vos ressources (ou absence de ressources) et un historique des ASSEDIC. Vous êtes retraité(e) : une copie de votre arrêté de mise à la retraite ou un relevé de pension. Vous êtes dans une situation autre que celles énumérées : fournir tout justificatif officiel. Fait à..., le... Signature, (1) Rayer la mention inutile

11 ATTESTATION N 2 (Attestation à remplir par l employeur de votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) ou par le service gestionnaire du SFT pour les agents de l Etat) CERTIFICAT DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Je soussigné(e) :... Fonction exercée :... Nom de la société ou raison sociale :... Certifie que Madame, Monsieur (1)... Employé(e) en qualité de :... Depuis le :... Ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou quelqu autre avantage à caractère familial (complément, sur-salaire...) depuis le... Perçoit un supplément familial de traitement ou quelqu autre avantage à caractère familial (dans un couple, un choix d allocataire doit être fait, le supplément familial de traitement différentiel n étant plus versé en cas d indice de traitement différent) depuis le... concernant le (ou les) enfant(s) suivant(s) : Fait à..., le... Signature, (veuillez apposer votre tampon professionnel auprès de votre signature). Si le conjoint est rémunéré par une administration, veuillez préciser : son grade... sa discipline :... son lieu d exercice :... (1) Rayer la mention inutile.

12 ATTESTATION N 3 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE VIE NON MARITALE (à remplir si vous vivez seul(e) Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1)... déclare sur l honneur vivre seul(e) (ni marié(e), ni en concubinage, ni sous le régime du PACS) et élever seul(e) mon (ou mes) enfant(s) depuis le... Inscrire le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) l enfant(s) à charge : Fournir obligatoirement une décision du tribunal fixant la résidence des enfants. 2. Faire remplir l attestation 1 ou 2 par votre ex-conjoint(e) ou à défaut, veuillez me communiquer ses nom, prénom et adresse. Je m engage à avertir immédiatement le Service des Prestations familiales du Rectorat de Versailles de tout changement dans ma situation familiale. Fait à..., le... Signature, ATTESTATION N 4 REVERSEMENT DU SFT A L EX-CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) (Joindre un relevé d identité bancaire de l ex-conjoint(e) ou concubin(e) ainsi qu une décision du tribunal mentionnant la résidence de vos enfants chez celui-ci (ou celle-ci) Nom et prénom du bénéficiaire :... Fait à..., le... Signature, Dans tous les cas, veuillez préciser concernant votre conjoint(e) ou votre ex-conjoint(e) ou concubin(e) : Nom :... Prénom... Profession :... Grade :... Discipline :... Lieu d exercice :... Adresse :... Téléphone :... (1) Rayer la mention inutile.

13 CHOIX DE L ALLOCATAIRE DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT MONSIEUR NOM et PRENOM : ADRESSE : TELEPHONE : N INSEE : PROFESSION : NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR : depuis le : MADAME NOM et PRENOM : épouse ou veuve : ADRESSE : TELEPHONE : N INSEE : PROFESSION : NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR : depuis le : SITUATION FAMILIALE : Si vous vivez en couple : Si vous vivez seul(e) : vous êtes mariés... vous vivez maritalement... vous êtes liés par un PACS... vous êtes célibataire... vous êtes séparé(e) de fait... vous êtes séparé(e) légalement... vous êtes divorcé(e)... vous êtes veuf(ve)... depuis le :... depuis le :... SITUATION DES ENFANTS : NOM PRENOM Lien de parenté (fils, fille, etc.) Date de naissance Situation (élève, apprenti) Est-il à votre charge? CHOIX DE L ALLOCATAIRE : Si vous vivez en couple, vous pouvez choisir lequel d entre vous sera l allocataire, c est-à-dire celui au nom duquel sera ouvert votre dossier. Ce choix est valable pour au moins une année, sauf en cas de séparation, abandon, divorce ou décès. A signaler impérativement. L allocataire sera : Madame Monsieur Joindre au présent document l attestation n 1 ou n 2 selon le cas, de non perception du supplément familial de traitement par le conjoint non allocataire. Déclaration sur l honneur : (à signer par Monsieur et Madame si vous vivez en couple) Je soussigné(e), certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts. Je m engage à signaler immédiatement tous les changements modifiant cette déclaration. A le SIGNATURES Monsieur Madame