Soins Intensifs d Hépatologie, Service d Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de la Pitié Salpétrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France 2

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1 La variabilité inter-observateur est élevée pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez des patients avec cirrhose et hémorragie par rupture de varices Simona TRIPON 1, Marika RUDLER 1, Maxime MALLET 1, Christophe BUREAU 2, Dominique THABUT 1 1 Soins Intensifs d Hépatologie, Service d Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de la Pitié Salpétrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France 2 Service d Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Purpan, Toulouse, France

2 Aucun Conflits d intérêts

3 Introduction L hémorragie digestive est une complication majeure de la cirrhose avec une morbidité et une mortalité importantes. Au cours des 30 dernières années, la mortalité a diminué de 40 à 15% 1,2. Les recommandations internationales préconisent la pose d un TIPS précoce aux patients avec rupture de varices et cirrhose Child C ou B + hémorragie active à l endoscopie 2, 3, 4. 1 Carbonell, Hepatology 2004, 2 Thabut, Hepatology Garcia-Pagan, NEMJ 2010, 4 Rudler Aliment Pharmacol Ther 2014

4 Introduction 1. Cependant, on ne connaît les modalités de description de l hémorragie active Observation aller ou retour? Sous drogues vaso-actives? Depuis quand? Avant/après traitement endoscopique? 2. Il s agit d un critère subjectif dont la variabilité interobservateur n a jamais été déterminée. 3. Il n y a pas de données permettant de dire que l hémorragie active est prédictive d un pronostic défavorable chez les patients Child B ¹. ¹Thabut, AASLD 2013

5 Objectif de l étude Evaluer la variabilité inter-observateur pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez des patients avec cirrhose et hémorragie digestive haute

6 Patients et méthodes Etude prospective, monocentrique. Critères d inclusion Critères d exclusion : Patients atteints de cirrhose hospitalisés en Unité de Soins Intensifs à l Hôpital Pitié-Salpêtrière Films inexploitables Motif d hospitalisation: hémorragie digestive haute Période: octobre 2014-mai 2015

7 Patients et méthodes Les patients ont été traités selon les recommandations de Baveno V¹ Les endoscopies ont été effectuées et filmées par un endoscopiste expérimenté (jour et nuit) Le diagnostic final et la prise en charge (notamment l indication du TIPS «précoce») a été posée par le clinicien référent Les données cliniques et biologiques ont été collectées prospectivement à l admission et au cours du suivi ¹de Franchis, JHepatol 2010

8 Patients et méthodes Les films ont été relus, rétrospectivement et en aveugle, par quatre hépatologues seniors rodés dans le domaine Les items à recueillir étaient: Présence de l hémorragie active oui/non Présence de l hémorragie active: à l aller ou/et au retour Etiologie de l hémorragie (codes) Diagnostic des éléments de l HTP: varices oesophagiennes, varices gastriques, gastropathie d hypertension portale (codes)

9 Résultats Caractéristiques cliniques de patients Patients n = 56 Age 60 (34-84) Sexe (hommes/femmes) 37/19 Etiologie de la cirrhose Alcool/Virale/ Autre 52/20/28% Score de Child-Pugh A/ B/ C 12/36/52% Score de MELD 18,8 ± 7 MELD >19 45% Encéphalopathie hépatique 52% Ascite 50% ATCD d hémorragie sur HTP traitement par bétabloquants 23% 13% Traitement vaso-actif à l admission 96% Nr de jours d hospitalisation en USI 10 (1-39) Patients transfusés 78% CG transfusés 3,8 (0-20)

10 Résultats- Caractéristiques à l endoscopie Etiologie de l hémorragie digestive Rupture de VO 58% Rupture de VCT/IGV 14% Gastropathie d HTP 9% Ulcère gastrique/duodenal 9% Autres (oesophagites, non identifiées) 10% 38% de patients avaient une hémorragie active à l endoscopie..

11 Résultats: Mortalité à 6 semaines Mortalité à 6 semaines: 23% Child A Child B Child C

12 Résultats: Mortalité à 6 semaines (Analyse univariée) Vivants (n=43) Décédés (n=13) p Age 59 ± ± Hb (g/dl) 8.0 ± ± Nb CG transfusés 3.7 ± ± MELD 17 ± 6 23 ± MELD >19 33% 69% 0.01 Score de Child 9 ± 2 11 ± CHC 10% 32% Hémorragie active endoscopie 30% 61% 0.04

13 Résultats 20 patients hospitalisés pour hémorragie sur cirrhose Child B

14 Résultats A 6 semaines aucun patient ne décède dans le groupe TIPS.

15 Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic étiologique de l hémorragie digestive: kappa= 0,76, IC 95%: 0,54-0,88 Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clinicien Rupture de VO (n=56) Saignement liée à l HTP (n=56) Saignement NON liée à l HTP(n=56)

16 Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic d hémorragie active à l endoscopie: kappa=0,55, IC 95% : 0,35-0,70 Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clin Hémorragie active à l endoscopie (n=56)

17 Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez les patients Child B kappa=0,52, IC 95% : 0,30-0,67 Patients Child B Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clin Hémorragie active à l endoscopie (n=20) Parmi les 7 patients notés hémorragie active par le clinicien 1 malade jamais noté actif par aucun observateur 3 seulement notés H active par tous les observateurs 13 patients notés sans hémorragie active par le clinicien Tous notés sans hémorragie active par les observateurs

18 Hémorragie active?

19 Conclusion La concordance inter-observateur est bonne pour le diagnostic étiologique des hémorragies digestives sur cirrhose. La variabilité inter-observateur est élevée pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie. Ce critère ne devrait plus faire partie des critères pour poser l indication d un TIPS précoce.

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