AMDTS AMDTS. Conflit fémoro acétabulaire apport de l imagerie. philippe THELEN RIM Maussins-Nollet

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1 Conflit fémoro acétabulaire apport de l imagerie philippe THELEN RIM Maussins-Nollet

2 conflit fémoro-acétabulaire le concept (Ganz 2003) explication des lésions labrales et cartilagineuses prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie Effet «came»par déformation de la tête et de la jonction tête col : Source de conflit sur le cartilage puis le labrum Effet «pince/tenaille» Acétabulum rétroversé (local) Acétabulum profond (général) Effet mixte Ganz et coll. Femoroacetabular impigement : a cause of for osteoarthritis of the hip Clin Orthop Relat Res. 2003

3 conflit fémoro acétabulaire clinique Adultes jeunes (20 40 ans), sportifs Sports avec grandes amplitudes articulaires Douleurs inguinales lors de l activité sportive ou en station assise Limitation des amplitudes en flexion rotation interne Tests d impigement reproduisant la douleur flexion rotation interne et adduction pour conflit antérieur extension et rotation externe pour le conflit postérieur

4 conflit fémoro acétabulaire imagerie Radiographies standard Bassin face debout ou couché Incidence de Lequesne, Dunn TDM, arthrotdm, IRM, arthroirm CONFLIT CAME CONFLIT PINCE Plutôt hommes jeunes 20 40ans Plutôt femmes 40 ans Déformation jonction tête col Cotyle profond Tête asphérique Rétroversion ( croisement, paroi Tête en crosse de revolver postérieure, épines sciatiques) Lésions cartilagineuses puis labrales Atteinte labrale antéro supérieure quadrant antéro supérieur Délamination cartilagineuse Chondropathie postéro inférieure et antéro supérieure

5 Critères importants de face : bassin décubitus dans littérature bascule ; pelvienne antérieure ou postérieure («TILT») 1 à 3 cm entre la symphyse et la pointe du coccyx la rotation Coccyx/symphyse John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

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7 coxometrie Dysplasie cotyloïdienne Cotyle approfondi : < de 3 mm de débord Coxa profunda : entre 3 et 5 mm Protrusion acétabulaire : > 5 mm

8 Incidence de DUNN Flexion de hanche 90? 60, 45 Abduction 20, 30 Rotation interne? Assis? Couché? L intérêt : détection de l effet came déformation jonction tête col de topographie antérieure non visible de face

9 Incidence de Dunn John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): Dunn 45

10 Signes radiologiques effet pince Signe du croisement ou du «8» Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle

11 Signes radiologiques effet pince Signe du croisement ou du «8» Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle

12 effet pince: analyse des parois antérieure et postérieure du cotyle Cotyle antéversé Rétroversion supérieure du cotyle

13 Effet pince rétroversion cotyle supérieur signe des épines sciatiques normalement masquées par les cotyles, rotation de l hémi bassin vers l extérieur Kalberer F et col. Ischial Spine Projection into the Pelvis A New Sign for Acetabular Retroversion. Clin Orhtop Relat Res (2008) 466: Sens. 98% et spec. 91% pour rétroversion) Intérêt : la détection plus facile de la rétroversion du cotyle Si signe des épines présent, grande probabilité de rétroversion Si absent il n élimine pas le dg (VPP 71%) The Ischial Spine Sign does pelvic tilt and rotation matter? Kakaty DK et col. Cilin Orhtop relat Res (2010) 468:

14 Importance du centrage Cliché de bassin Rétroversion à gauche Hanche centrée Pas de rétroversion Tannast M et al. AJR 2007;188:

15 Importance de la bascule et rotation pelviennes Tannast M et al. AJR 2007;188:

16 Effet pince Signe de la paroi postérieure : Positif si la paroi postérieure est en dedans du centre de la tête Paroi postérieure insuffisante SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST = vrai rétroversion du cotyle John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

17 Effet pince Signe de la paroi postérieure : Positif si la paroi postérieure est en dedans du centre de la tête Paroi postérieure insuffisante SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST = vrai rétroversion du cotyle John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

18 Effet pince Tannast M et al. AJR 2007;188:

19 Effet came Déformation crosse de pistolet «bump» Déformation tête, aplatissement

20 effet came

21 Dunn Meilleure détection de la perte de sphéricité de la tête fémorale sur le DUNN 45 puis sur le DUNN 90 Meyer DC, Comparison of six radiographic projections to access femoral head/neck asphericity Clin Orthop Relat Res 2006 Apr;445:

22 . Offset >10 mm Offset nul Angle Alpha >60

23 . * Anatomie mixte Came et Pince *

24 Conflit Déformation tête col Cotyle profond mixte

25 IRM, arthro IRM, arthroscanner fonction de l expérience des équipes et des équipements disponibles nécessité d un contraste articulaire pour le cartilage et le labrum Arthroscanner : plus fin, meilleure analyse cartilage, plus constant irradiant ArthroIRM Supériorité arthroirm /IRM simple pour la détection des lésions du labrum sens. 90% et spec. 91% versus 30% et 36% Czerny et coll. Radiology 1996 irradiation O oedème osseux, parties molles moins de contraste avec cartilage, plus aléatoire

26 arthroscanner, arthro IRM renseignements état du cartilage et du labrum dans différents secteurs notamment antéro supérieur localisation de la protubérance (antéro latérale) angle alpha (appréciation de la déformation tête col) rétroversion cotyle, version fémorale test anesthésique et infiltration

27 arthroscanner, arthro IRM Comparaison des performances délicate car peu de références dans la littérature sur cadavres (n=12) sur l épaisseur du cartilage sur coupes coronales. Pas de différence entre arthroirm et arthroscanner Wyler et coll. Comparison of MR arthrography and CT arthrography in hyaline cartilage thickness measurement in radiographically normal cadaver hips with anatomy as gold tandard. Osteoarthritis cartilage, 2009 Comparaison Arthroscan et arthromr chez 14 patients pour détection lésions chondrales et du labrum Meilleur détection des lésions labrales en MRarthro Meilleur détection des lésions chondrales en arthroscan Perdikakis et coll. Comparaison of MR arthrography and MDCT arthrography for detection of labral and cartilage hip pathology. Skeletal Radiol 2011

28 Rétroversion cotyle mesure sur le tiers supérieur du cotyle Mais aussi bilan torsionnel fémoral Faible antéversion Voire rétroversion

29 Antéversion fémorale et CFA Antéversion plus grande dans les conflits par effet pince que par effet came : impact en rotation externe Etude IRM (Sutter R, Femoral Antetorsion: Comparing Asymptomatic Volunteers and Patients with Femoroacetabular Impingement Radiology 2012)

30 angle alpha Angle alpha de Notzli (JBJS B 2002) coupes dans l axe du col entre axe du col et le rayon de la tête lorsqu il augmente normal < 50 ou 55 réalisable sur le Dunn J Bone Joint Surg Br 2002;84(4):

31 Angle alpha Sensibilité bonne mais spécificité insuffisante pour séparer patients sains des patients avec conflit Reto Sutter Radiology 2012 Spécificité augmente si angle alpha pathologique 60 Angles alpha les plus grands : antéro supérieur entre 12h et 3 H

32 Femme de 22 ans, danseuse signe de rétroversion du cotyle sur le bassin Douleur en flexion et rotation

33 Homme 26 ans, foot Douleur inguinale à l effort Morphologie effet came Sous estimation sur coupes axiales obliques de la déformation

34 atteinte cartilagineuse du cotyle antérosupérieure. Effet came Ossification de la base du labrum par répétition du conflit

35 Géode jonction tête col fréquemment rencontrée sur les conflits (Ganz Ry 2005)

36 Homme 27 ans, foot, douleur inguinale Cotyle profond

37 IRM ET Arthro IRM

38 IRM et arthro IRM Délamination du cartilage Fissuration labrale Pfirrmann C W A et al. Radiology 2008;249: Pfirrmann C W A et al. Radiology 2006;240:

39 Conflit fémoro acetabulaire la controverse Publications sur CFA : Ganz et collaborateurs, élèves. Tests cliniques non spécifique de CFA Test anesthésique non spécifique Morphologie radiologique ne suffit pas pour le diagnostic de CFA car présent dans population d adultes sains Toutes les lésions du labrum antéro supérieur ne sont pas causées par le CFA Les hanches avec signes de CFA ne développent pas forcément d arthrose D Rubin femoroacetabular impigement : fact, fiction or fantasy? AJR 2013 W Palmer femoroacetabular impigement: caution is warranted in making imagingbased assumtions and diagnoses Radiology 2010

40 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains population de 2081 individus, âge moyen 18,6 ans Signes rx d effet came et d effet pince largement présents : déformation en crosse 21% des hommes, 3,3% des femmes déformation tête/col : 10,3% des hommes et 2,6% des femmes signe du croisement : 51,4% des hommes et 45,5% des femmes Laborie L (prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular impigement in a population based cohort of 2081 healthy young adults) Radiology 2011

41 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains Rétrospectif, 50 patients, sans pathologie de hanche Scanner abdomen ou pelvis analyse 9 paramètres: 4 pour l effet cam et 5 pour l effet pince Angle alpha> 55, Offset tête col > 8mm, déformation en crosse Antéversion acetabulaire < 15 Signe du croisement, signe du mur postérieur Résultats : Au moins 1 paramètre présent dans 66% des cas 2 ou plus dans 29% des cas Cam et pince dans 22% des articulations Chakraverty : cam and pincer femoroacetabular impigement: CT findings of features Resembling femoroacetabular impigement in a young population without symptoms AJR 2013

42 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains Etude scanner sur 150 patients asymptomatiques divisés en 2 groupes Groupe jeune âge moyen 31 ans Groupes âgés âge moyen 66 ans Pas de différence statistique entre les deux groupes pour les signes d effet cam Pas de différence non plus pour les signes d effet pince Ce résultat va à l encontre du rôle du CFA dans l arthrose précoce Prudence des conclusions radiologiques et des indications chirurgicales P Oumouni et coll. Anatomic features associated with femoroacetabular impigement are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals without signs of osteoarthritis AJR 2014

43 Diagnostic différentiel coxarthrose

44 Traitement du CFA Effet came : ostéoplastie du col pour «gommer» la protubérance Effet pince : ostéotomie péri acétabulaire pour corriger l hypercouverture antérieure Association des deux dans les conflits mixtes Traitement de la lésion du labrum : réinsertion plus que débridement si possible

45 Conclusion imagerie du CFA Bilan conventionnel +++ chez adulte jeune Bassin de face (contrôle qualité +++) Morphologie, couverture interligne Profil de Lequesne Interligne couverture Incidence de Dunn 45 Morphologie tête col

46 Bilan des déformations cervico céphaliques et du cotyle Croisement, paroi post, épines sciatiques Déformation tête/col, inclusions synoviales, angle alpha mais confrontées à la clinique (fréquence population saine ++) nécessité d une prudence dans le compte rendu radiologique Pas de conclusion pour le conflit +++ Facteurs favorisants Autres facteurs sportifs : sports de contacts, football, sports de combat

47 Conclusion Arthro TDM ou arthro IRM Fonction des possibilités et de l habitude des équipes Confirmation de la morphologie Bilan des lésions chondrales et du labrum en particulier antéro supérieures Supériorité de l arthro IRM Séquences 3D Analyse labrum et cartilage Sous chondral, parties molles Population jeune (irradiation)

48 conclusion Le diagnostic du conflit femoro acétabulaire repose sur un faisceau d arguments : La clinique avant tout Gêne fonctionnelle Examen clinique L imagerie est une aide à la prise de décision et non pas l argument principal Bilan des lésions en arthroirm ou arthroscanner Appréciation de l anatomie sur le bilan radiologique