PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICO -SOCIAL

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1 PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICO -SOCIAL PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS INFECTION et BMR Noël LECERF

2 POURQUOI L HYGIENE HYGIENE = PROPRETE HYGIENE = PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

3 Hygiène hospitalière Prévention de l infection hospitalière et des infections associées aux soins

4 Infection nosocomiale (ou hospitalière) Une infection est dite nosocomiale si elle survient à l occasion d une hospitalisation, et si elle n était ni présente, ni en incubation avant l admission. Entrent dans ce cadre les infections des soignants et des visiteurs. Conception ancienne, source de confusion en matière de responsabilité peu efficace pour la prévention

5 Les infections ne sont pas toutes évitables

6 Infection Associée aux Soins Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Conception plus complète, indépendante du lieu de soins Indépendante de la nature du soignant

7 Deux catégories infections associées aux actes de soins (IAAS) (Exemple : l infection sur cathéter est une IAAS) infections associées à l environnement des soins (IAES) (Exemple : la légionellose nosocomiale est une IAES)

8 N entrent pas dans la définition des IAS - les colonisations asymptomatiques : urinaires, cathéter sans symptôme, isolement d un microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique, - les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé. - Les infections materno-fœtales, sauf dans certains cas.

9 Champ des définitions Etablissement de santé Infection nosocomiale Communauté Infection communautaire Infection associée aux soins Communautaire Soins hors établissement Enquête de Prévalence de 1996 = 10% d IN (SARM/SAMS = 44%) Enquête de Prévalence de 2001 = 6,87% d IN (SARM/SAMS = 30%) Enquête de Prévalence de 2006 = 4,97% d IN (SARM/SAMS = 18%)

10 EPIPA 2011 Enquête inter-régionale de prévalence des infections urinaires, pulmonaires, cutanées en EHPAD Résultats de la Réunion et de l inter-région Sud- Est Catherine PAYET BONNEFOND, Laetitia LYANNAZ, ARLIN Réunion/Mayotte

11 Présentation Réunion Participation EHPAD 100 % (15/15) Inter-région Sud Est 16 % (334/2064) Nombre de résidents Rattachement ETS 27 % 39 % Médecin coordonateur 100 % 94 % Temps de présence (moyenne) 0,3 ETP 0,4 ETP

12 Prévention du risque infectieux Réunion Inter-région Sud-Est Organisation mise en place 80 % 80 % Aide professionnel en hygiène 27 % 58 % Personnel formé à l hygiène 60 % 56 %... avec temps dédié 0 30 % Protocole usage ATB 60 % 55 %

13 Prévalence des infections ciblées Réunion Résidents infectés 2,3 % (24/1031) Infections 2,3 % (24/1031) I. pulmonaires 0,9 % (10/24) I. cutanées 0,8 % (8/24) I. urinaires 0,6 % (6/24) - BMR - Abs. ECBU 0/6 2/6 (33%) Inter-région Sud-Est 1,6 % (442/1407) 2,1 % (589/1407) 1,3 % (376/1407) 4,4 % (1262/28344) 5 % (1407/28344) 27/376 79/379 (21%)

14 Part relative des infections ciblées % 25 % 42 % 27 % IC IU IP % 31 % 0 Réunion Inter-région Sud-Est

15 Prévalence des antibiotiques Résidents sous ATB Réunion 2,6 % ( 27/1031) A visée thérapeutique 85 % (23/27) A visée prophylactique 15 % (4/27) Inter-région Sud-Est 3,9 % (1095/28344) 87 % (1017/1169) 13 % (152/1169)

16 Différents types de micro-organismes Bactéries Virus Champignons (levures et moisissures) Parasites A.T.N.C (prion) Taille d une Levure # 10µm Taille d une bactérie # 1µm à 3µm Taille des Virus : SIDA = 0,10µm VHB = 0,042µm VHC = 0,027µm Certains sont nuisibles, d autres indispensables à la vie animale, la plupart sont indifférents à l homme et non encore répertoriés.

17 Les microorganismes utiles Nos aliments sont souvent le résultat de transformation par des bactéries ou des levures pain vin vinaigre yaourt saucisson

18 «MICRO»be = Trop petits pour les voir Grossissement fois en microscopie électronique d une pointe d aiguille

19 LES BACTERIES Bacille pyocyanique

20 Eau libre + Nutriments + Température = Développement des germes

21 LES BACTERIES Croissance exponentielle 1 division toutes les 20 à 30 mn Soit 1 Staphylocoque en donne en 15 heures

22 Habitats de bactéries célèbres Staphylocoques Staphylococcus aureus Résiste à la dessication Colibacille Pyocyanique Salmonelloses Escherichia coli souvent urinaire Pseudomonas aeruginosa aime l eau Salmonella diverses dont typhoïde Peau, cheveux, nez, périnée Poussières,alim.contaminés Matières fécales,eaux usées Aliments contaminés Sol,eau,plantes,sanitaires Frigos,humidificateurs,peau Œufs,aliments contaminés Eaux, matières fécales Staph Coli Pyo Salmonelle

23 Virus Les virus sont des «organismes» obligatoirement parasitaires à l extérieur d une cellule un virus est inactif (=virion), Seule la phase intracellulaire est virulente. Grippe Ebola

24 Virus et infection virale GRIPPES A B C SIDA (HIV1-HIV2-HTLV ) HEPATITES (A-B-C-D-E-G HERPES (1 à 8) RHUMES ANGINES VIRALES ROUGEOLE

25 Structure des virus grippaux Neuraminidase Hémagglutinine Patrimoine génétique : ARN simple brin segmenté Protéine M 2 (Type A seulement)

26 Hépatites B et C maladies persistantes Virus spécifiquement humain Monde (HBV source OMS, 1998) 2 milliards d infectés 350 millions porteurs chroniques 2ème cause de décès par cancer après le tabac France (INSERM, 2000) porteurs chroniques 1000 décès/an 3000 à 6000 hépatites B aiguës par an (sante.gouv.fr)

27 Champignons, levures et moisissures Très adaptés à des conditions étroites (t, hygr) Points forts : croissance lente et capacités de résistance des spores Candida albicans Aspergillus niger Aspergillus flavus

28 Les Moississures

29 Moisissures Grille de VMC en salle d eau Gaine de VMC en salle d eau Dalles de plafond Bouche de ventilation

30 Parasites Microscopiques (plasmodium) ou visibles (poux) Utilisent les êtres vivants pour vivre et se déplacer Points forts : très adaptés à des milieux et des hôtes choisis Poux Sarcopte de la gale

31 LES A.T.N.C ou «prion» MCJ; GSS; KURU; ESB

32 ECOLOGIE MICROBIENNE DE L HOMME HOMME RESERVOIR CORPS HUMAIN = milliards de cellules PEAU = 1000 milliards de germes INTESTIN = milliards de germes Squames = poussière = germes L Homme c est: 10% de Cellules et 90% de microbes

33 HOMME DISSEMINATEUR L homme perd 100 à germes à chaque «pas» lors de ses déplacements, ces germes sont éliminés en même temps que les squames de la peau, et constituent une part importante de la «poussière». On passe sa vie a se balayer Transmission respiratoire Transmission cutanée-plaie Transmission Oro-fécale Transmission par le Sang et les liquides biologiques

34 Principaux sites de portage des bactéries et des BMR Staphylococcus aureus: nez, peau Acinetobacter baumannii: oropharynx, peau, tube digestif Pseudomonas aeruginosa: oropharynx, tube digestif Enterocoque résistant à la vancomycine: tube digestif Escherichia coli BLSE: tube digestif Autres Entérobactéries BLSE et CLSE: tube digestif

35 ORIGINE DES INFECTIONS 75% des infections sont MANU - PORTEES

36 MALADIE INFECTIEUSE NON TRANSMISSIBLE Légionellose TRANSMISSIBLE NON CONTAGIEUSE Maladie de Creutzfeld - Jakob CONTAGIEUSE Grippe

37 Classification des agents biologiques pathogènes Arrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes Art. R Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent : 1. Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme 2. Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est peu probable; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces ; 3. Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace ; 4. Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs ; le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé ; il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace. CLASSE PATHOGENE? EPIDEMIQUE? TRAITEMENT/VACCIN? EXEMPLE 1 Non Non 2 Occasionnellement Non Oui E. Coli 3 Oui Possible Oui B. de Koch 4 Oui Oui Non Virus Ebola

38 LE PATIENT SAIN - 1ère source de contamination, le patient lui même - Tout patient doit être considéré comme porteur «sain» de germes sur - la peau - Tout patient peut être porteur d un virus dans - le sang - Objectif: prévention - des AES - AEV

39 PRECAUTIONS «STANDARD» LAVAGE DES MAINS Port de gants (si contact avec du sang ou des liquides biologiques) Tablier plastique ou sur blouse (si contact avec du sang ou des liquides biologiques) Lunettes (si risque de projection) Masque (si risque de projection) Tri des déchets (respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM) Linge souillé (en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la chambre) Matériel souillé réutilisable (en trempage = décontamination) Transport des examens (séparer le bon d examen des tubes) Sectorisation et Soins Individualisés

40 LE PATIENT INFECTE Précautions d hygiène renforcée: Prescription médicale Remplir une fiche de prescription Information du patient des mesures de préventions Information des visiteurs

41 LE PATIENT INFECTE EN US Strict respect des Précautions «Standard» Protéger le matériel Ne rentrer dans la chambre que le matériel nécessaire aux soins du patient Evacuer tout le matériel souillé emballé, protégé, en trempage,

42 LE PERSONNEL 2ème source de contamination pour le patient Lavage des mains et port des gants Tenue enveloppante Port du masque bien ajusté (portage de staphylocoque nasal) Prise en charge du patient dans sa globalité (toilette et soins) Nombre de personnes en salle Maintien des portes fermées pendant l intervention

43 LAVAGE DES MAINS ET SHA Premier facteur de l IAS L ANTIBIOTHERAPIE Deuxième facteur de l IAS LES MAINS UTILISEZ LES SHA

44 Procédure d Isolement Infectieux Nom du Patient: Date d isolement: Nom du médecin prescripteur: Date de levé de l isolement Précautions Standard Pour le personnel et les patients LAVAGE DES MAINS Port de gants (si contact avec du sang ou des liquides biologiques) Tablier plastique ou sur blouse (si contact avec du sang ou des liquides biologiques) Lunettes (si risque de projection) Masque (si risque de projection) Tri des déchets (respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM) Linge souillé (en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la chambre) Matériel souillé réutilisable en trempage (décontamination) Transport des examens selon la procédure habituelle Sectorisation et Soins Individualisés Précautions d Hygiène Renforcées Précautions air et gouttelettes Chambre individuelle Aération de la chambre +++ Port du masque (pour toute personne qui rentre dans la chambre) Précautions contacts Chambre individuelle Linge souillé en sac hydrosoluble Vaisselle UU ou désinfection par trempage Information du patient Lavage des mains (toilette, repas, kiné, ergo ) Port du masque lors des soins Port du masque lors des déplacements (radio, kiné ) Garder la chambre Information des visiteurs Visites limitées Lavage des mains Sur blouse Masque Autre, à preciser :

45 PRECAUTIONS D HYGIENE RENFORCEES Précautions «Contact» BMR GEA Précautions Air / Gouttelettes BMR - Tuberculose Grippes - IRA

46 Epidémie Excès d évènements de santé (infectieux ou non) pendant une période ou dans un lieu donné Parfois évidente : grippe, GEA Parfois difficile à identifier (bruit de fond?) (portage) (gale) Un cas unique peut suffire à déclencher une alerte sanitaire, sans attendre de nouveaux cas (légionellose, tuberculose, )

47 Historique Depuis l antiquité «mise en quarantaine» des patients contagieux pour éviter les épidémies 19 ème et 20 ème siècle : Découverte de la vaccination puis des ATB 1989 : précautions universelles (AES AEV) 1998 : précautions standard et recommandations pour l isolement septique (précautions particulières CTIN) 2009 : prévention de la transmission croisée : Précautions Complémentaires de type Contact 2013 prévention de la transmission croisée : Précautions Complémentaires de type Gouttelettes et Air

48 Quelles particularités EMS fréquence IRA (grippes, virus rarement identifiés, pneumococcies) GEA (norovirus ++, rotavirus, enterovirus) TIAC Gale Collectivité Contacts multiples (patients, soignants, visiteurs) Patients non ou difficilement «isolables» Impact Patients fragiles Patients et soignants malades simultanément

49 PRECAUTIONS «CONTACT» Vecteurs: contacts avec patient ou son environnement (MAINS Gants - Tenue) Sites concernés : peau, selles, urines Indications : DIARRHEE INFECTIEUSE (Clostridium difficile, Rotavirus) Infections (ou colonisation) de PLAIES OU URINAIRES A BMR GALE

50 PRECAUTIONS «GOUTTELETTES» Vecteur : Gouttelettes de salive, secrétions des voies aériennes supérieures ( > 5 microns) émises par la toux, les éternuements, l expression orale. Émission entre 1 et 6m (pas de consensus) puis dépose sur les surfaces (souvent association précautions G + C) Sites concernés : voies aériennes supérieures, poumons Indications: Grippes, Pneumopathies A BMR, Coqueluche, Méningites

51 PRECAUTIONS «AIR» Vecteur : air de la pièce contaminé par MO émis par patient lors de la toux (particules < 5 microns). Possibilité de transmission sur 3 à 6m Indications: Tuberculose pulmonaire Lèpre, Rougeole, Varicelle (+C)

52 Hygiène = Propreté et Prévention Hygiène ne veut pas dire nécessairement désinfection On protège le propre On emballe le sale

53 LE MATERIEL ET LES DECHETS - Évacuation du matériel souillé réutilisable en trempage dans - une solution Dd - Évacuation des objets piquants et tranchants en container rigide - Tout le matériel et le linge souillés sortent «emballés» ou «protégés» depuis la chambre ou la salle d opération (compris le sarrau et les gants )

54 NETTOYAGE DES LOCAUX Utiliser du matériel jetable ou lavable (lavettes et franges) Utiliser un détergent désinfectant de contact Conserver la même dilution utilisée pour le reste du service et laisser agir le produit (5 à 15 mn) Ou NETTOYAGE VAPEUR Travailler portes fermées Aération +++ ou ventilation

55 Question: vous ètes seul(e) et le temps manque... Un ascenseur bien rempli. Qu est-ce qui est le plus sale?

56 Sortie du patient de la chambre Ne pas confiner systématiquement dans sa chambre un patient déambulant Cas particulier : dans les précautions de type G et A, sorties avec masque adapté (masque chirurgical) + Désinfection des mains Pour les précautions de type C, sorties autorisées avec désinfection des mains + pansements propres (en cas de plaies)

57 Gestion des visiteurs Désinfection des mains avant et après la visite Visites limitées pour les précautions G et A (recommandations 2013) Pas d autre mesure sauf si participation aux soins et maladie transmissible par contact (gale) ou par voie aérienne (Air)

58 Transfert inter/intra établissement Informations service destinataire (ne pas oublier les IDE libérale : Par téléphone, Par fiche de liaison, Par lettre de sortie.

59 Arrêt des Précautions d Hygiène Renforcées Ne pas oublier de prescrire la levée de «l isolement» Les PHR ne sont pas nécessaires lors du retour à domicile sauf si intervention d un professionnel de santé libéral

60 Conclusion PHR = mesures contraignantes devant être réfléchies autour de chaque patient Nécessite des connaissances sur les Micro Organismes et les modes de transmission Efficaces si respectées par tous Ne s arrêtent pas à la porte du service On isole le MO, pas le patient (penser à l impact psychologique, informations ++)

61 LE GERME N EST RIEN LE TERRAIN EST TOUT (Louis PASTEUR) SURVEILLANCE Anémie Déshydratation Dénutrition (dosage de l albumine) Surveillance des points d appuis TOUT CE QUI PUE NE TUE PAS, TOUT CE QUI TUE NE PUE PAS. (Pf BRONARDEL)