L i v r e t d e r e c e v a b i l i t é

Transcription

1 L i v r e t d e r e c e v a b i l i t é V A L I D A T I O N D A C Q U I S D E L E X P E R I E N C E NOM : Prénom : Diplôme souhaité : A transmettre à : up-pro.vae-re@univ-poitiers.fr ou UP&Pro 2 rue Pierre Brousse Bâtiment B25 TSA Poitiers Cedex 9 Votre dossier doit être complété intégralement et accompagné des justificatifs demandés. Ces éléments garantissent la qualité de l étude de votre dossier. Action réalisée avec le concours financier de la Région Poitou-Charentes, la DRTEFP Poitou-Charentes, le Fonds Social Européen et l Université de Poitiers

2 DEMANDE DE DIPLÔME OU DE TITRE DELIVRE PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE AU NOM D'UN MINISTERE Intitulé complet du diplôme ou titre que vous souhaitez obtenir : Attention, vérifiez avec précision le libellé du titre ou du diplôme. Vous trouverez ces informations sur le site de l'université de Poitiers : Formations Catalogue des formations Informations vous concernant Avez-vous été informé de la procédure VAE? Oui Non Si oui par quel organisme? Dernier emploi occupé ou dernière fonction :... M Mme Melle Nom de naissance :... Nom d'épouse :... Premier prénom :... Autres prénoms :... Adresse :... Code Postal :... Commune :... Pays de résidence :... Tél. domicile :... Tél. travail :... Tél. mobile :... Date de naissance :.... Nationalité : Française Ressortissant européen Autres Commune de naissance : Département ou pays de naissance : Cadre réservé à l'administration Dossier reçu le : Dossier complet le : CSP du dernier emploi occupé : Niveau du diplôme obtenu à l'issue de la formation professionnelle : Décision de recevabilité : Favorable Défavorable Date de décision de recevabilité :

3 Votre situation actuelle En situation d'emploi : CDI CDD ou Intérim Contrat aidé ou en alternance Fonctionnaire Militaire Travailleur indépendant, artisan, profession libérale En situation d'inactivité En recherche d'emploi : Inscrit(e) à Pôle Emploi : Non Oui, depuis - 1an 1 an à -2 ans 2 ans à -3 ans 3 ans ou + Etes-vous : Indemnisé au titre de l'assurance chômage (ARE) Oui Non Allocataire du RSA Oui Non Allocataire d'autres minima sociaux que le RSA (ASS, API, AI, veuvage, AAH ) Oui Non Reconnu travailleur handicapé Oui Non Exercez-vous une activité de bénévole dans une association, un syndicat? Oui Non Votre niveau de formation (Cochez la case correspondante à votre situation) Dernière classe suivie (même si vous n avez pas obtenu le diplôme) : Primaire ou 6 ème, 5 ème, 4 ème du collège 3 ème ou première année de CAP ou BEP 2 nde, 1 ère de l'enseignement général ou dernière année de CAP ou d BEP Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS, ou équivalent 2 ème ou 3 ème cycle de l'enseignement supérieur ou équivalent Diplôme le plus élevé obtenu : Aucun diplôme Certificat d'étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC), DNP ou équivalent Cap, BEP ou autre certification de même niveau Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise) Diplôme de niveau I : master, titre d'ingénieur diplômé (ou DESS, DEA) Quel est votre dernier diplôme? (même s il n a pas de lien avec la demande de VAE) :... Année d obtention :...

4 Informations concernant l'expérience, salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente) Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire Emploi ou fonction bénévole occupée Nom et lieu de l'entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées Secteur d'activité, de l'entreprise ou de la structure Statut dans cet emploi 1 : salarié 2 : bénévole 3 : travailleur indépendant, artisan, profession libérale Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel + Indiquez le nombre d heures effectuées par mois Total des heures effectuées dans cette fonction ou emploi Périodes d'emploi Date de début Date de fin Principales activités exercées en rapport avec le diplôme visé Exemple : Directeur commercial "Repotel" Alençon/Orne Hôtellerie - Restauration h/mois heures (120h x 147 mois) 01/03/99 30/06/12 Elaborer la stratégie commerciale de l'entreprise Elaborer et gérer les budgets Coordonner l'activité des commerciaux et leur apporter un appui technique Réaliser le suivi des clients grands comptes Total

5 Votre expérience en rapport avec le diplôme visé Activités professionnelles Sélectionnez vos emplois en lien avec le diplôme ; présentez-les du plus récent au plus ancien. Apportez des informations précises et courtes sous forme de liste. Emploi ou fonction exercée Missions, activités, tâches, responsabilités Méthodes, outils, ressources Exemple : Conseiller clientèle banque Prospecter Gérer un portefeuille client Mener des entretiens Manager l équipe (3 personnes) logiciel interne de suivi d activité règlementation documentation produits back office Activités extra-professionnelles (associatives, bénévoles) Fonction exercée Missions, activités, tâches, responsabilités Méthodes, outils, ressources Exemple : Président d association Recherche de financement Gestion de bénévoles, organisation de réunions Gestion administrative et financière Outils de communications Conventions/Partenariats Logiciels informatiques (Word, Excel, Powerpoint) Notions de comptabilité

6 Vos formations et vos diplômes Intitulé diplôme / formation Organisme de formation Thèmes abordés Année Validé Oui/Non

7 Financement de l accompagnement VAE Quel type de financement envisagez-vous? Congé VAE Pôle emploi DIF Région Employeur Financement personnel Pièces à joindre obligatoirement à votre demande 1 Pour justifier de votre identité, vous fournissez : o Une photocopie recto verso de votre carte d'identité o Ou une photocopie de votre passeport o Ou une photocopie de votre titre de séjour 2 Pour compléter votre livret de recevabilité : o Lettre de motivation détaillant votre parcours, votre projet personnel/professionnel et la place de la VAE dans ce projet o Curriculum vitae détaillé (missions, activités, domaines de compétences, formations diplômantes et professionnelles) o Photocopie du dernier diplôme le plus élevé obtenu o Photocopie des justificatifs d activités salariées ou bénévoles en lien avec la demande de VAE (durée minimum : 3 ans) Salariés : contrats de travail ou certificats de travail ou bulletins de salaire ou arrêtés de nomination ou relevés de carrière (CRAM) Bénévoles : attestations signées par le président de l association pour laquelle vous avez exercé et mentionnant vos responsabilités, missions, durée Indépendants : documents attestant de l activité professionnelle indépendante (URSSAF ) Déclaration sur l'honneur Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Je soussigné(e)... Déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention du (diplôme visé) constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. Fait à, le Signature du candidat : La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : "Constitue un faux, toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de euros d'amende (code pénal, art.441-1).le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est punit de deux ans d'emprisonnement et de euros d'amende"(code pénal art.441-6).