[ PRÉVOYANCE & SANTÉ] Professionnels. pril pro/santé tns. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

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1 [ PRÉVOYANCE & SANTÉ] Professionnels pril pro/santé tns Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

2 APP 0120 M - APP 0121 NM - APP 0130 M - APP 0131 NM - APP 0140 M - APP 0141 NM - TNS 0150 DPRO 11-01/11 - STNS 10-03/10 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion modification fax transmis le : n adhérent : n assureur-conseil : APP Adhérent(e) / ASSURÉ - L adhérent doit exercer une activité professionnelle non salariée. : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Né(e) le :... Situation familiale :... Adresse : Code Postal : Ville :... Tél. domicile : Tél. portable : (1) :... Profession exacte(2) :... exercée en qualité de : Artisan Commerçant Profession libérale Exploitant agricole Conjoint collaborateur (1) En nous communiquant votre adresse , vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Etant entendu que vous pourrez mettre fin à ce mode de communication à l occasion de chaque envoi. (2) Attention, certaines professions sont exclues. Pour en connaître la liste, merci de vous renseigner auprès de votre assureur conseil. Bénéficiaires des garanties en cas de décès (APRIL PRO) Mon conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps, par un jugement définitif, à défaut mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité en vigueur au jour du décès, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession, par parts égales, à défaut mes ascendants, par parts égales, à défaut mes héritiers, par parts égales. (00010) Autres (préciser nom, prénom, date de naissance, adresse) : à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. 2 Garantie APRIL Pro - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. Réf produit : 20/10 30/10 40/10 ATTENTION : Montant à 100 e (50 e si créateur et repreneur) et ne devant pas dépasser 1/360 e du revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes). Revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes)... Montant souhaité : / jour (nombre entier) Déductibilité Madelin Indemnités journalières Franchise maladie/accident/ 15/3/3 (3) 30/3/3 30/30/30 hospitalisation (de plus de 72h.) (3) Sauf départements 06, 13, 30, 34, 83, 46, 12, 82, 81, 32, 31, 09, 65. oui non Rente d invalidité Montant = 30 x Indemnité Journalière Décès/Invalidité Absolue et Définitive Montant = 2000 x Indemnité Journalière Option Doublement accident oui (4) non Garantie Viagère Immédiate Pour bénéficier de cette garantie, vous devez avoir bénéficié d un contrat de prévoyance de garanties antérieures de même nature résiliées depuis moins de 3 mois à compter de la date d effet de l adhésion. oui (4) Si vous optez pour la déductibilité Madelin, le capital Décès/IAD sera versé sous forme de rente (vous reporter aux conditions générales). 3 Garantie Santé TNS - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. TNS 0150 N de Sécurité sociale adhérent : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) N de Sécurité sociale conjoint : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Référence produit : /10 Code : R00 R10 R20 Niveau de garantie choisi : Déductibilité Madelin : oui non Personnes à garantir Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe Régime obligatoire Sécurité sociale TNS Agric. Alsace Moselle N de Sécurité sociale de rattachement des enfants Adhérent(e) M F Conjoint(e) M F 1 er enfant M F Père Mère 2 e enfant M F Père Mère 3 e enfant M F Père Mère 2

3 APP 0120 Cotisations APRIL Pro Catégories professionnelle C1 C2 C3 C4 Réduction créateur/repreneur (- 15% sur les franchises 30/3/3 et 30/30/30) J atteste ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années Réduction Non Fumeur (- 18%) Compte tenu de mes déclarations concernant mon état de santé (Questionnaire Médical Simplifié), une majoration de 50% est appliquée Cotisations mensuelles TTC... Santé TNS Code R20 R10 R00 Ma cotisation mensuelle TTC Santé TNS Réduction -5 % en cas de souscription conjointe Santé TNS / Santé Modulaire d APRIL Entreprise Prévoyance Sous réserve d un délai maximum de 6 mois entre les dates de prise d effet des garanties de chaque contrat. A défaut, la réduction ne sera pas retenue.... =... Total... Droit d adhésion (5) (5) Ce droit n est pas dû si l Adhérent bénéficie déjà d un contrat APRIL Santé Prévoyance. 4 Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement Prélèvement Périodicité Chèque automatique Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Impossible Impossible Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de services. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL et en fonction des garanties souscrites aux conventions souscrites par elle auprès de QUATREM Assurances Collectives (APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS 25759). Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL. Pour chacune des garanties, je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d information, référencées DPRO 11-01/11 (APRIL Pro) et STNS 10-03/10 (Santé TNS), du niveau de garanties souscrites sur la présente demande d adhésion et notamment des conditions d exercice de ma faculté de renonciation et du modèle de lettre de renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Santé Prévoyance et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance Boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03. Les destinataires de vos données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition d assurance, de la conclusion ou de l éxécution de votre contrat sont nos collaborateurs, tant en France qu en Tunisie, toutes autres personnes appelées à en connaitre, en tant qu apporteurs d affaires, organisme assureur, intervenant dans la gestion d un sinistre et tout organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisé à procéder aux flux transfrontaliers de vos données personnelles hors Union Européenne. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits proposés par APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse sus mentionnée. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. En tant que travailleur indépendant, en optant pour le dispositif fiscal «Loi Madelin», j atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. Ma caisse d assurance maladie étant destinataire d un certain nombre d informations, je peux m opposer par écrit à tout moment à l envoi par cette dernière de l image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Santé Prévoyance. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur des conventions APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS QUA souscrites par l Association des assurés d APRIL. Signature de l assuré/adhérent précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à Le cachet et le visa de l assureur-conseil le Avie Santé 5 10 avenue Frédéric Estèbe TOULOUSE contact@avie.fr Exemplaire Adhérent 3

4 *C01* Questionnaire médical simplifié APRIL Pro APP 0120 Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l objet d un traitement informatique à l usage du Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans le fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance, Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cedex 03. Toutes les questions sont à compléter par oui ou par non et à préciser en cas de réponse positive. Nom :... Prénom :... A B C 1 Je suis actuellement en arrêt de travail ou en temps partiel thérapeutique non oui 2 Je bénéficie d une rente d invalidité non oui 3 Je bénéficie d une prise en charge à 100 % au titre d une ALD (affection longue durée) non oui J ai connu plus de 3 semaines consécutives d arrêt de travail et/ou de temps partiel thérapeutique 4 non oui au cours des 5 dernières années (hors congés légaux pour maternité) J ai été hospitalisé(e) ou opéré(e) ou j ai bénéficié d un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie,...) au cours des 10 dernières années (sauf pour grossesse, amygdales, végétations, dents de sagesses, varices, vésicule biliaire, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, I.V.G, appendicectomie) Je dois être hospitalisé(e) ou opéré(e) ou bénéficier d un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie,...) dans les 6 prochains mois (sauf pour grossesse, végétations, dents de sagesses, varices, vésicule biliaire, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne) J ai subi un test de dépistage des sérologies portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l immunodéficience humaine dont le résultat a été positif Je suis atteint d une maladie des yeux ou des oreilles (hors myopie, astigmatie, hypermétropie, presbytie ou otite aigüe) Compte-tenu de ma taille et de mon poids, je me situe dans la tranche : Taille (en cm) > 190 Tranche A Poids (en kg) inférieur ou égal à Tranche B Poids (en kg) compris entre 62 et et et et et et 127 Tranche C Poids (en kg) supérieur ou égal à non oui non oui non oui non oui A B C 10 Je suis actuellement ou j ai été au cours des 5 dernières années sous surveillance, ou sous contrôle médical en raison d une maladie, ou sous traitement médical : a) pour Hypercholestérolémie (taux de cholestérol au-dessus de la norme médicale) Tension artérielle inférieure ou égale à 15/9 Hypothyroïdie (mauvais fonctionnement de la glande thyroïdienne) Reflux gastro-oesophagiens Prostatites (inflammation de la prostate) b) pour Hyperthyroïdie, ou thyroïdite (de Hashimoto, auto-immune...) Calculs rénaux, lithiases urinaires Ulcère gastrique, ou duodénal Asthme Hyperuricémie (taux d acide urique au-dessus de la normale médicale) Adénome bénin de la prostate (opéré ou non) BLOC 1 BLOC 2 aucune ou une seule de ces maladies aucune une seule de ces maladies plusieurs de ces maladies plusieurs de ces maladies c) pour une maladie du bloc 1 et une maladie du bloc 2 non oui d) pour une autre maladie (sauf pour affections saisonnières, traitement de contraception) ou une tension artérielle supérieure à 15/9 non oui Si toutes vos réponses sont dans la colonne A, vous bénéficiez du tarif normal. Si vous avez au moins une réponse dans la colonne B et aucune dans la colonne C, votre tarif est majoré de 50%. Merci de cocher la case correspondante dans la demande d adhésion. Si vous avez au moins une réponse dans la colonne C, merci de remplir le questionnaire médical complet pour une étude personnalisée. Ce questionnaire médical est valable 4 mois à compter de sa signature. Si vous étiez déjà assuré, cette validité peut être portée à 6 mois. S agit-il d une reprise à la concurrence? oui non Les conclusions du Médecin conseil peuvent nous conduire à vous proposer des conditions d acceptation spécifiques (exclusion médicale, surprime, ). Si dans cette hypothèse vous souhaitez obtenir par courrier confidentiel les informations médicales motivant cette décision, cochez la case ci-contre. Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances et notamment la nullité du contrat en cas de fausse déclaration intentionnelle. 4 Signature de l assuré Date Questionnaire valable 4 mois à compter de la date de signature.

5 L assurance n est plus ce qu elle était Important Bordereau d autorisation de prélèvement n de l assureur-conseil : Nom et prénom de l adhérent principal :... Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. A compléter obligatoirement Le débiteur Le créancier : APRIL Santé Prévoyance N national d émetteur : Immeuble Aprilium boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB Nom : Prénom : Adresse : L Etablissement teneur du compte à débiter Nom : Adresse : Code Postal : Signature : Ville : Code Postal : Ville : Date : Je renvoie cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) (agrafé au dos)

6 APP 0120 M - APP 0121 NM - APP 0130 M - APP 0131 NM - APP 0140 M - APP 0141 NM - TNS 0150 DPRO 11-01/11 - STNS 10-03/10 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion modification fax transmis le : n adhérent : n assureur-conseil : APP Adhérent(e) / ASSURÉ - L adhérent doit exercer une activité professionnelle non salariée. : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Né(e) le :... Situation familiale :... Adresse : Code Postal : Ville :... Tél. domicile : Tél. portable : (1) :... Profession exacte(2) :... exercée en qualité de : Artisan Commerçant Profession libérale Exploitant agricole Conjoint collaborateur (1) En nous communiquant votre adresse , vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Etant entendu que vous pourrez mettre fin à ce mode de communication à l occasion de chaque envoi. (2) Attention, certaines professions sont exclues. Pour en connaître la liste, merci de vous renseigner auprès de votre assureur conseil. Bénéficiaires des garanties en cas de décès (APRIL PRO) Mon conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps, par un jugement définitif, à défaut mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité en vigueur au jour du décès, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession, par parts égales, à défaut mes ascendants, par parts égales, à défaut mes héritiers, par parts égales. (00010) Autres (préciser nom, prénom, date de naissance, adresse) : à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. 2 Garantie APRIL Pro - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. Réf produit : 20/10 30/10 40/10 ATTENTION : Montant à 100 e (50 e si créateur et repreneur) et ne devant pas dépasser 1/360 e du revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes). Revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes)... Montant souhaité : / jour (nombre entier) Déductibilité Madelin Indemnités journalières Franchise maladie/accident/ 15/3/3 (3) 30/3/3 30/30/30 hospitalisation (de plus de 72h.) (3) Sauf départements 06, 13, 30, 34, 83, 46, 12, 82, 81, 32, 31, 09, 65. oui non Rente d invalidité Montant = 30 x Indemnité Journalière Décès/Invalidité Absolue et Définitive Montant = 2000 x Indemnité Journalière Option Doublement accident oui (4) non Garantie Viagère Immédiate Pour bénéficier de cette garantie, vous devez avoir bénéficié d un contrat de prévoyance de garanties antérieures de même nature résiliées depuis moins de 3 mois à compter de la date d effet de l adhésion. oui (4) Si vous optez pour la déductibilité Madelin, le capital Décès/IAD sera versé sous forme de rente (vous reporter aux conditions générales). 3 Garantie Santé TNS - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. TNS 0150 N de Sécurité sociale adhérent : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) N de Sécurité sociale conjoint : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Référence produit : /10 Code : R00 R10 R20 Niveau de garantie choisi : Déductibilité Madelin : oui non Personnes à garantir Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe Régime obligatoire Sécurité sociale TNS Agric. Alsace Moselle N de Sécurité sociale de rattachement des enfants Adhérent(e) M F Conjoint(e) M F 1 er enfant M F Père Mère 2 e enfant M F Père Mère 3 e enfant M F Père Mère 2

7 APP 0120 Cotisations APRIL Pro Santé TNS Catégories professionnelle C1 C2 C3 C4 Réduction créateur/repreneur (- 15% sur les franchises 30/3/3 et 30/30/30) J atteste ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années Réduction Non Fumeur (- 18%) Compte tenu de mes déclarations concernant mon état de santé (Questionnaire Médical Simplifié), une majoration de 50% est appliquée Code R20 R10 R00 Ma cotisation mensuelle TTC Santé TNS Réduction -5 % en cas de souscription conjointe Santé TNS / Santé Modulaire d APRIL Entreprise Prévoyance Sous réserve d un délai maximum de 6 mois entre les dates de prise d effet des garanties de chaque contrat. A défaut, la réduction ne sera pas retenue. Cotisations mensuelles TTC =... Total... Droit d adhésion (5) (5) Ce droit n est pas dû si l Adhérent bénéficie déjà d un contrat APRIL Santé Prévoyance. 4 Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement Prélèvement Périodicité Chèque automatique Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Impossible Impossible Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de services. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL et en fonction des garanties souscrites aux conventions souscrites par elle auprès de QUATREM Assurances Collectives (APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS 25759). Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL. Pour chacune des garanties, je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d information, référencées DPRO 11-01/11 (APRIL Pro) et STNS 10-03/10 (Santé TNS), du niveau de garanties souscrites sur la présente demande d adhésion et notamment des conditions d exercice de ma faculté de renonciation et du modèle de lettre de renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Santé Prévoyance et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance Boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03. Les destinataires de vos données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition d assurance, de la conclusion ou de l éxécution de votre contrat sont nos collaborateurs, tant en France qu en Tunisie, toutes autres personnes appelées à en connaitre, en tant qu apporteurs d affaires, organisme assureur, intervenant dans la gestion d un sinistre et tout organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisé à procéder aux flux transfrontaliers de vos données personnelles hors Union Européenne. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits proposés par APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse sus mentionnée. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. En tant que travailleur indépendant, en optant pour le dispositif fiscal «Loi Madelin», j atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. Ma caisse d assurance maladie étant destinataire d un certain nombre d informations, je peux m opposer par écrit à tout moment à l envoi par cette dernière de l image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Santé Prévoyance. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur des conventions APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS QUA souscrites par l Association des assurés d APRIL. 5 Fait à Signature de l assuré/adhérent précédée de la mention «lu et approuvé» le Le cachet et le visa de l assureur-conseil Exemplaire Assureur-conseil 3

8 APP 0120 M - APP 0121 NM - APP 0130 M - APP 0131 NM - APP 0140 M - APP 0141 NM - TNS 0150 DPRO 11-01/11 - STNS 10-03/10 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion modification fax transmis le : n adhérent : n assureur-conseil : APP Adhérent(e) / ASSURÉ - L adhérent doit exercer une activité professionnelle non salariée. : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Né(e) le :... Situation familiale :... Adresse : Code Postal : Ville :... Tél. domicile : Tél. portable : (1) :... Profession exacte(2) :... exercée en qualité de : Artisan Commerçant Profession libérale Exploitant agricole Conjoint collaborateur (1) En nous communiquant votre adresse , vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Etant entendu que vous pourrez mettre fin à ce mode de communication à l occasion de chaque envoi. (2) Attention, certaines professions sont exclues. Pour en connaître la liste, merci de vous renseigner auprès de votre assureur conseil. Bénéficiaires des garanties en cas de décès (APRIL PRO) Mon conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps, par un jugement définitif, à défaut mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité en vigueur au jour du décès, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession, par parts égales, à défaut mes ascendants, par parts égales, à défaut mes héritiers, par parts égales. (00010) Autres (préciser nom, prénom, date de naissance, adresse) : à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. 2 Garantie APRIL Pro - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. Réf produit : 20/10 30/10 40/10 ATTENTION : Montant à 100 e (50 e si créateur et repreneur) et ne devant pas dépasser 1/360 e du revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes). Revenu professionnel annuel net déclaré à l Administration fiscale (hors dividendes)... Montant souhaité : / jour (nombre entier) Déductibilité Madelin Indemnités journalières Franchise maladie/accident/ 15/3/3 (3) 30/3/3 30/30/30 hospitalisation (de plus de 72h.) (3) Sauf départements 06, 13, 30, 34, 83, 46, 12, 82, 81, 32, 31, 09, 65. oui non Rente d invalidité Montant = 30 x Indemnité Journalière Décès/Invalidité Absolue et Définitive Montant = 2000 x Indemnité Journalière Option Doublement accident oui (4) non Garantie Viagère Immédiate Pour bénéficier de cette garantie, vous devez avoir bénéficié d un contrat de prévoyance de garanties antérieures de même nature résiliées depuis moins de 3 mois à compter de la date d effet de l adhésion. oui (4) Si vous optez pour la déductibilité Madelin, le capital Décès/IAD sera versé sous forme de rente (vous reporter aux conditions générales). 3 Garantie Santé TNS - Peut être souscrite seule Date d effet souhaitée au plus tôt le lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance. TNS 0150 N de Sécurité sociale adhérent : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) N de Sécurité sociale conjoint : N de centre de gestion Sécurité sociale : (facultatif) Référence produit : /10 Code : R00 R10 R20 Niveau de garantie choisi : Déductibilité Madelin : oui non Personnes à garantir Nom(s) Prénom(s) Né(e) le Sexe Régime obligatoire Sécurité sociale TNS Agric. Alsace Moselle N de Sécurité sociale de rattachement des enfants Adhérent(e) M F Conjoint(e) M F 1 er enfant M F Père Mère 2 e enfant M F Père Mère 3 e enfant M F Père Mère 2

9 APP 0120 Cotisations APRIL Pro Santé TNS Catégories professionnelle C1 C2 C3 C4 Réduction créateur/repreneur (- 15% sur les franchises 30/3/3 et 30/30/30) J atteste ne pas avoir fumé au cours des 2 dernières années Réduction Non Fumeur (- 18%) Compte tenu de mes déclarations concernant mon état de santé (Questionnaire Médical Simplifié), une majoration de 50% est appliquée Code R20 R10 R00 Ma cotisation mensuelle TTC Santé TNS Réduction -5 % en cas de souscription conjointe Santé TNS / Santé Modulaire d APRIL Entreprise Prévoyance Sous réserve d un délai maximum de 6 mois entre les dates de prise d effet des garanties de chaque contrat. A défaut, la réduction ne sera pas retenue. Cotisations mensuelles TTC =... Total... Droit d adhésion (5) (5) Ce droit n est pas dû si l Adhérent bénéficie déjà d un contrat APRIL Santé Prévoyance. 4 Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement Prélèvement Périodicité Chèque automatique Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Impossible Impossible Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de services. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL et en fonction des garanties souscrites aux conventions souscrites par elle auprès de QUATREM Assurances Collectives (APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS 25759). Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL. Pour chacune des garanties, je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d information, référencées DPRO 11-01/11 (APRIL Pro) et STNS 10-03/10 (Santé TNS), du niveau de garanties souscrites sur la présente demande d adhésion et notamment des conditions d exercice de ma faculté de renonciation et du modèle de lettre de renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Santé Prévoyance et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance Boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03. Les destinataires de vos données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition d assurance, de la conclusion ou de l éxécution de votre contrat sont nos collaborateurs, tant en France qu en Tunisie, toutes autres personnes appelées à en connaitre, en tant qu apporteurs d affaires, organisme assureur, intervenant dans la gestion d un sinistre et tout organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisé à procéder aux flux transfrontaliers de vos données personnelles hors Union Européenne. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits proposés par APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse sus mentionnée. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. En tant que travailleur indépendant, en optant pour le dispositif fiscal «Loi Madelin», j atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. Ma caisse d assurance maladie étant destinataire d un certain nombre d informations, je peux m opposer par écrit à tout moment à l envoi par cette dernière de l image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Santé Prévoyance. 5 Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur des conventions APRIL Pro Madelin QUA 24795, APRIL Pro Non Madelin QUA et Santé TNS QUA souscrites par l Association des assurés d APRIL. Fait à Signature de l assuré/adhérent précédée de la mention «lu et approuvé» le Le cachet et le visa de l assureur-conseil Exemplaire APRIL Santé Prévoyance 3

10 L assurance n est plus ce qu elle était. APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03

11 [ PRÉVOYANCE] Professionnels j adhère A - Remplissez vos renseignements personnels (nom, prénom, profession ) 1 B - Choisissez les garanties qui vous intéressent : APRIL Pro 2, Santé TNS 3, C - Choisissez votre mode et périodicité de paiement 4 D - Datez et signez votre demande d adhésion 5 Je joins à mon envoi Ma demande d adhésion : remplie, datée et signée Mon relevé d identité bancaire ou postal (et celui de votre entreprise si elle est payeur de primes pour Santé TNS et/ou APRIL Frais Généraux Permanents) Les justificatifs médicaux si le questionnaire de santé contient des réponses positives. L autorisation de prélèvement dûment complétée. J envoie le tout à APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium - Direction Relation Client 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 ET APRÈS L ADHÉSION? Votre demande d adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Santé Prévoyance. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, vous recevez votre dossier d assuré comprenant : le guide pratique de l assuré (informations pratiques) votre carte avec votre numéro d assuré votre certificat d adhésion votre avis d échéance un résumé de vos garanties 7

12 Réf. : /09 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Santé Prévoyance présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. a Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Fax S.A. au capital de RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( Autorité de Contrôle prudentiel, 61 rue Taitbout, Paris cedex 09. Contrats APRIL Pro et Santé TNS conçus et gérés par APRIL Santé Prévoyance et assurés par Quatrem Assurances collectives, entreprise régie par le code des assurances. S.A. à DIrectoire et Conseil de Surveillance au capital social de dont le siège social est situé 59/61, rue La Fayette - BP Paris Cedex 09 - RCS Paris Contrat Santé Modulaire conçu et géré par APRIL Entreprise Prévoyance et assuré par Swiss Life Prévoyance et Santé. L assurance n est plus ce qu elle était.