I. Introduction : principes d'organisation du SNC (trois grands systèmes dichotomiques)

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1 20/11/2014 SEGOND Nicolas L3 SNP CR : INGHILTERRA Jérôme Pr O. FELICIAN 8 Pages Plan : SYSTÈME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE I. Introduction : Principes d'organisation du SNC 1. Dichotomie entre la partie postérieure/antérieure ou perception/action 2. Dichotomie gauche/droite ou langage action/espace 3. Dichotomie dorsal/ventral ou espace/objet II. Les Principaux domaines cognitifs 1. Les capacités attentionnelles 2. Les fonctions exécutives 3. Les fonctions spécifiques/symboliques 1. Le langage et ses troubles 2. Les troubles visuo-perceptifs et visuo-spatiaux 3. Les troubles du geste I. Introduction : principes d'organisation du SNC (trois grands systèmes dichotomiques) 1. Dichotomie entre la partie postérieure/antérieure ou perception/action Petit rappel : définition de dichotomie selon le Larousse : division de quelque chose en deux éléments que l'on oppose nettement. On retrouve la dichotomie au niveau le plus élémentaire du système nerveux (SN) : la moelle. Dans la partie antérieure de la moelle cheminent les voies motrices, dans la partie postérieure cheminent les voies de la sensibilité. La partie antérieure est donc plutôt impliquée dans l'action et la postérieure dans la perception. On retrouve la dichotomie au niveau du diencéphale. Les noyaux antérieurs du thalamus sont impliqués dans la préparation de l'action et les postérieurs dans la perception. On la retrouve aussi au niveau du cortex cérébral. On se réfère par rapport au sillon de Rolando, en avant on a le lobe frontal et en arrière on a les régions pariétales et occipitales. Le lobe frontal est impliqué dans la préparation de l'action et la préparation de l'activité (fonction exécutive : faculté d'un individu à s'adapter à des situations nouvelles). Les parties postérieures sont impliquées dans la réception des fonctions sensorielles et leur intégration pour donner naissance à des représentations (fonction symbolique). 2. Dichotomie gauche/droite ou langage action/espace On la retrouve chez beaucoup de mammifères. Les fonctions supportées par l'hémisphère droit ne sont pas les mêmes que celles supportées par l'hémisphère gauche. Donc on a une dichotomie entre la droite et la gauche. 1/8

2 L'hémisphère droit est impliqué dans l'intégration des informations sensorielles en provenance du milieu externe et interne, et au sens large, de l'espace. L'hémisphère gauche est impliqué dans l'organisation de l'action. Si nous sommes droitiers, notre action est organisée dans l'hémisphère gauche (et inversement).chez les droitiers, l'hémisphère gauche est aussi dominant pour les activités linguistiques. 3. Dichotomie dorsal/ventral ou espace/objet Cette dichotomie a été essentiellement étudiée dans le domaine de la vision. Il y a deux voies du traitement de l'information visuelle. L'image est captée par la rétine, il y a ensuite une transduction du message lumineux en activité électrique qui est acheminée sur le cortex visuel primaire. L'image va ensuite être traitée. Le traitement se fait de deux façons différentes : Voie dorsale : le message est localisé dans l'espace : voie occipito-pariétale : voie du OÙ Voie ventrale : identification de l'objet : voie du QUOI II. Principaux domaines cognitifs 1. Les capacités attentionnelles L'attention soutenue est la capacité qu'un individu a pour se concentrer, c'est à dire de maintenir un effort cognitif dans la durée. On a des fluctuations de l'attention qui sont physiologiques (après une soirée on sera intellectuellement moins efficace...). Quand on est dans de meilleures conditions nos fonctions cognitives sont plus efficaces. Exemple de tests pour évaluer l'attention : adaptés aux capacités du patient Les séries automatiques : on demande au patient de réciter les mois à l'endroit et à l'envers. L'empan digital : on énonce une série de chiffres et on demande au patient de les répéter. Il faut évoquer les chiffres au rythme de 1/seconde, on augmente le nombre de chiffres tant que le patient arrive à s'en souvenir. Les sujets jeunes peuvent répéter entre 6 et 8 chiffres. C'est une bonne estimation des ressources attentionnelles d'un individu, cela varie très peu pour un individu donné. Les séries numériques : on demande au sujet de retrancher 7 à partir de 100. On en retrouve dans le MMS (Mini Mental Score) où 5 points sont accordés pour l'attention. L'attention soutenue se rapproche de la mémoire à court terme. La mémoire à court terme est elle même très liée aux capacités attentionnelles car se sont un peu les mêmes systèmes cognitifs qui sont engagés. On va maintenir en mémoire des informations pour un traitement immédiat. Ces capacités dépendent des régions sous-corticaux-frontales. 2. Les fonctions exécutives Elles regroupent un ensemble d'aptitudes qui permettent d'être en bonne adéquation avec les contraintes imposées par l'environnement (interne et externe) et de s'adapter à des situations nouvelles. Elles organisent les activités cognitives. Elles comprennent : la planification (d'une action) le jugement, le raisonnement la capacité d'abstraction (extraire des règles générales à partir d'une situation concrète) 2/8

3 la résistance aux interférences : des informations nous parviennent mais ne sont pas pertinentes dans la réalisation de l'action que l'on veux réaliser et on va réprimer ces informations. (Quelqu'un vous parle, il a mal à la jambe, il réprime cette information nociceptive pour se concentrer sur son discours). La mémoire de travail : retenir une information à court terme et pouvoir la manipuler, l'appliquer. Troubles des fonctions exécutives Ce sont les régions préfrontales dorso-latérales (cortex préfrontal) qui sont impliquées dans les fonctions exécutives. Cette évaluation va se faire part des tests : La mémoire de travail se teste par l'empan à l'envers : le patient va répéter les chiffres dans l'ordre inverse de ce qu'on lui a énoncé et on augmente le nombre de chiffres au fur et à mesure du test. L'empan à l'envers se situe 1 à 2 chiffres en dessous de l'empan à l'endroit : environ 5 à 7 chiffres chez un sujet jeune. La planification se teste par le test de l'horloge : On prend une feuille vierge, on fait un cercle et on demande au patient de faire comme si c'était une horloge et on lui demande de disposer des chiffres sur cette horloge. Un sujet qui a de bonnes capacités de planification va disposer les chiffres comme sur une horloge normale. Ceux qui ont des problèmes de planification vont mal les placer. On peut aussi lui demander un horaire et de disposer les aiguilles sur l'horloge (le classique en France c'est 11h10) Test du raisonnement et de l'abstraction : on demande au patient de résoudre des problèmes, d'interpréter des proverbes (plus ou moins concrets). Il y a aussi le test de similitudes, on donne au patient deux objets et on lui demande les similitudes entre ces deux objets (pomme et poire, œil et oreille, air et eau niveaux de complexité variables). La résistance aux interférences se teste grâce au test de Stroop. Il y a 3 planches qu'on présente au patient. Sur la 1ère il y a des noms de couleurs et le patient doit lire ces noms de couleur. Ensuite, il faut dénommer la couleur des différents carrés. La 3ème planche est la plus difficile, il y a des séries de mots désignants des couleurs qui sont écrits de couleurs différentes (par exemple rouge écrit en vert) et on demande au patient d'inhiber les mots marqués et de dire la couleur du mot. A chaque planche on enregistre le temps de réalisation du patient. Exemple : (je sais que ce sera en noir et blanc sur le ronéo mais ça donne une idée). 3/8

4 3. Les fonctions spécifiques/symboliques Elle comprennent : le langage (phasie) les capacités visuo-spatiales et visuo-perceptives la gestualité (praxie) les connaissances générales sur le monde (gnosie) 1. Le langage et ses troubles A déjà été traité, c'est l'autre cours qui fait foi. Broca et le cas de Leborgne (Mr Tan, 1861) : c'est la première fois qu'une démonstration a été faite qu'il existait au niveau cérébral des zones fonctionnelles spécifiques. Mr Leborgne fait un AVC et perd l'usage de la parole, il ne s'exprime plus que par onomatopées. A sa mort, Broca fait l'autopsie de Mr Leborgne et défini le siège du langage articulaire en analysant le cerveau de Mr Leborgne. C'est l'aire de Broca. Wernicke (1874) : perte de la «forme auditive des mots», troubles majeurs de la compréhension. Il va en déduire après avoir fait l'autopsie du cerveau de son patient que la partie postérieure du gyrus temporal supérieur est impliquée dans la «forme auditive des mots», c'est à dire que cette zone permet de faire le décodage phonologique des mots. Donc deux grandes aires du langage : L'aire de Broca : au niveau du pied de la troisième circonvolution frontale L'aire de Wernicke : partie postérieure du gyrus temporal supérieur Le faisceau arqué permet de relier ces deux régions. Il y a trois principaux types d'aphasie : Secondaire à une lésion de l'aire de Broca : aphasie de Broca : compréhension normale, discours articulé impossible Secondaire à une lésion de l'aire de Wernicke : aphasie de Wernicke : troubles de la compréhension, un discours fluent mais pas compréhensible 4/8

5 Lésion au niveau du faisceau arqué : aphasie de conduction : la compréhension est normale, les patients ont des difficultés pour aller chercher les mots : anomie (difficulté d'accès au stock lexical). Lorsqu'on leur demande de répéter des mots les patients vont être en difficulté. 2. Troubles visuo-perceptifs et visuo-spatiaux Il y a deux voies d'analyse des informations visuelles : voie du «quoi» (ventrale), occipito-temporale voie du «où» (dorsale), occipo-pariétale Si on a des troubles au niveau de la voie ventrale (du «quoi»), le patient n'arrivera pas à reconnaître l'objet. Si on a des troubles au niveau de la voie dorsale (du «où»), le patient n'arrivera pas à situer l'objet. Test des troubles visuo-perceptifs ou agnosie visuelle : C'est l'atteinte des processus d'identification (voie ventrale). On montre des images au patient et on lui demande de les identifier. Il y a des épreuves plus complexes (dans le cadre d'examens neuro-psychologiques) : épreuves d'appariement visuo-perceptif. On montre un visage et on demande au patient de le retrouver parmi 6 autres visages. Ce n'est pas si facile que ça en a l'air, rien ne ressemble plus à un visage qu'un autre visage. 5/8

6 Test des troubles visuo-spatiaux : On réalise un test d'orientation de lignes : il faut apparier les lignes de gauche avec des lignes de droite. Il existe d'autres tests plus compliqués. Test des troubles visuo-constructifs : On test le reflet de l'atteinte des processus d'action sur l'espace. On peut faire une évaluation par la copie des pentagones que l'on retrouve dans le MMS : on demande au patient de reproduire deux pentagones. Il y aussi d'autres tests : copie d'un cube, figure de Rey (très complexe dans l'arrangement spatial des différents composants). 3. Les troubles du geste (apraxie) Le geste est un acte moteur finalisé. On peut avoir une bonne motricité mais on n'arrive pas à faire des gestes précis. Les aires de la gestualité sont soutenues par l'hémisphère dominant (gauche chez les droitiers). Il y a une certaine homologie avec la parole. Il y a deux composantes importantes : une zone antérieure préfrontale : impliquée dans la programmation du geste une zone postérieure située dans les régions pariétales inférieures : impliquées dans la représentation mentale du geste Par exemple, on reconnaît certains gestes particuliers (le salut militaire, le V de la victoire) ce qui veux dire qu'on en a une représentation dans notre cerveau. Ces représentations gestuelles sont organisées au niveau des régions pariétales inférieures. Donc pour évaluer les capacités gestuelles d'un individu on va lui faire faire des gestes sur commande orale, sur imitation. On peut faire des gestes sans signification (test des capacités de programmation) ou avec signification/symbolique (test de l'organisation des activités gestuelles du patient). 6/8

7 Les praxies sont les fonctions qui régulent l'exécution des gestes élaborés. L'apraxie est un trouble de la réalisation du geste en l'absence de déficit sensitivo-moteur, de trouble de la coordination, de trouble de la compréhension ou de la reconnaissance et de déficit intellectuel important. Les principales apraxies : Apraxie motrice : ce sont des patients qui ont des troubles dans la planification du geste. On va demander au patient de faire des gestes sans signification. Test classique de Lurien : on lui fait faire un geste poing/pomme/tranche (de la main) et on lui demande de le reproduire. S'il y arrive c'est qu'il est capable de mettre en place un programme moteur de façon satisfaisante. Mais s'il n'y arrive pas c'est qu'il ne peut pas mettre en place un programme moteur : lésion prémotrice au niveau de la zone préfrontale. Apraxie idéomotrice : difficultés pour produire des gestes qui ont une signification. Ça peut être des gestes symboliques ou figurés. On va avoir des individus qui n'arrivent pas à les produire, ils ont du mal à accéder à l'idée du geste. C'est une lésion pariétale de l'hémisphère dominant. Question : Est ce que le patient a toujours conscience de son trouble? Anosognosie : trouble de la conscience du trouble. Il n'y a pas une structure cérébrale bien définie pour la conscience des troubles d'où la difficulté de l'anosognosie. Il y autant d'anosognosies que de troubles, de fonctions mentales. L'anosognosie est très dépendante de la fonction donnée. L'anosognosie ne dépend pas de la sévérité du trouble. C'est la faillite d'un système de supervision qui est en charge d'assurer la bonne réalisation de la fonction. «Ce n'est pas une question très simple pour laquelle on peut avoir une réponse univoque» Par exemple dans Alzheimer, les patients peuvent se plaindre de troubles de la mémoire mais dans l'apprentissage il n'ont pas conscience de leur trouble. Je tient à remercier Denis et Alexandre d'être venus avec moi en cours à 8h00 du matin alors qu'ils étaient allés en soirée et qu'ils n'ont pratiquement pas dormi (Denis a fait une partie de sa nuit en cours d'ailleurs ^^). Katia ne t'inquiète pas, je te pardonne de ne pas être venue avec moi à ce cours si intéressant ;) Dédicace à toutes personnes que je connaît qui se reconnaitrons (même à toi Momo...). 7/8

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