COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL 3H SANTÉ. Mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL 3H SANTÉ 62, rue Raymond-Poincaré CIREY-SUR-VEZOUZE Mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Février 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p. 3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p. 8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p. 10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p. 11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p. 16 II.2 Modalités de suivi... p. 17 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p. 18 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p. 19 II.1 Rappel du libellé des réserves... p. 19 II.2 Concernant la 1 ère réserve... p. 20 II.3 Concernant la 2 ème réserve... p. 22 II.4 Concernant la 3 ème réserve... p / 25 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3 / 25 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS / 25 -

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification - 5 / 25 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification - 6 / 25 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS / 25 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Hôpital local intercommunal 3H Santé Ville : Cirey-sur-Vezouze Département : Meurthe-et-Moselle Public Hôpital local Région : Lorraine Médecine : 7 lits, soins de suite : 32 lits dont 12 lits de soins médicalisés à surveillance continue et 5 lits de soins palliatifs, soins de longue durée : 82 lits, maison de retraite : 125 lits et 3 places en accueil de jour. 3 sites sur les communes de Cirey, Blâmont et Badonviller, trois cantons différents. Médecine, soins de suite dont une unité de soins médicalisés en surveillance continue, soins de longue durée Pas d activité spécifique Il existe des conventions actives avec des centres hospitaliers : centre spécialisé de Laxou pour la prise en charge des patients en psychiatrie ; centre de réadaptation de Lay-Saint-Christophe pour avis médical spécialisé ; centre hospitalier de Lunéville pour l accès au plateau technique, aux consultations spécialisées avancées (cardiologie, gastroentérologie, neuropsychiatrie), pour la mise en commun de personnel médical (information médicale) et du responsable qualité. - 8 / 25 -

9 Origine géographique des patients (attractivité) Pour une très grande majorité (87 %), les patients sont originaires du département de Meurthe-et- Moselle. Plus de 10 % viennent de Moselle. Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Construction d une cuisine centrale en cours sur le site de Cirey ; les cuisines des autres sites seront transformées en cuisine satellite. La création récente d un poste de praticien hospitalier (mai 2004) a engendré une nouvelle répartition des lits par activité : les lits de médecine sur le site de Blâmont, les lits de soins de suite et de soins médicalisés à surveillance continue sur le site de Cirey ; les lits de soins de longue durée sont répartis sur Blâmont et Cirey. Les lits de maison de retraite sont répartis sur les trois sites. Le site de Badonviller accueille les patients «Alzheimer». La circulation des flux logistiques entre les trois sites est en cours de réorganisation. - 9 / 25 -

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L'hôpital local intercommunal 3H Santé sis 62 rue Raymond Poincaré CIREY-SUR-VEZOUZE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 19 juillet Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 13 au 16 décembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification / 25 -

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement possède les outils nécessaires à la communication sur les droits et information du patient (journal interne, nouveau livret d accueil patient de diffusion très récente), mais souhaite développer la formation des professionnels. Les informations aux usagers sont essentiellement orales avec quelques affichages. Le respect du secret professionnel fait l objet d une information à l embauche des personnels, de rappels dans la communication interne. La non-divulgation de sa présence n est pas garantie au patient. Les professionnels sont très sensibilisés au respect de l intimité et de la dignité des patients malgré les impératifs architecturaux préexistants. L accueil est assuré pour tous ; l accès reste difficile aux personnes à mobilité réduite. Le recueil et la traçabilité du consentement éclairé du patient restent à formaliser. Les instances concernant les réclamations sont en place et les plaintes sont traitées souvent en amont avec une implication des cadres et de la direction. Un questionnaire de sortie de diffusion récente est joint au livret d accueil patient, mais sa diffusion très récente n en permet pas l analyse. Une enquête de satisfaction patient/famille/résidant est prête à être diffusée / 25 -

12 I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient est définie depuis plusieurs années avec l ensemble des professionnels concernés. Un nouveau dossier du patient commun à tous les intervenants est en place depuis début Seule la partie administrative est informatisée ; la mise en réseau des trois sites est envisagée. La confidentialité est respectée au niveau de l organisation interne, du transport et des professionnels. Cependant, le patient n est pas informé de son droit d accès au dossier informatisé. La tenue du dossier est établie, validée, connue et partagée, mais les prescriptions médicales sont source de nombreuses retranscriptions (infirmières, pharmacien) et sont données dans certains cas téléphoniquement sans validation. Le circuit du dossier n est pas formalisé ; les professionnels concernés se sont organisés par secteur. Une politique d archivage du dossier médical est à mettre en œuvre. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de l établissement est axée essentiellement sur la prise en charge des personnes âgées. Des améliorations sont entreprises pour faciliter l accès des usagers. La signalétique reste à renforcer. Le recueil du consentement du patient et de la réflexion bénéfice-risque est sur un mode oral ; ils sont à tracer dans le dossier du patient. Des besoins spécifiques sont identifiés et pris en charge : Alzheimer, états végétatifs, besoins nutritionnels. La prise en charge de la douleur est à renforcer par l ensemble des professionnels concernés. Actuellement, le site de Blâmont (médecine, soins de longue durée et maison de retraite) ne dispose pas d infirmière, la nuit. La continuité des soins, sur ce site, est à garantir ; ainsi que la prise en charge des urgences vitales sur l ensemble des sites : les services sont équipés de chariots d urgence, mais méconnus des professionnels et les protocoles sont à actualiser. Les règles relatives au fonctionnement de la pharmacie, diffusées dans les services de soins, sont à optimiser ; des retranscriptions des prescriptions médicamenteuses, des transports non sécurisés sont constatés. La sécurité du circuit du médicament est à renforcer. L évaluation des pratiques professionnelles a été initiée dans l établissement ; elle est à poursuivre / 25 -

13 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique stratégique managériale de terrain instituée récemment au sein de l hôpital 3H Santé permet la mise en œuvre, l application et l évolution d un programme qualité partagé. La direction proche du personnel favorise une approche participative et structurée du management. Tous les personnels ont participé à la dynamique qualité de l établissement. Il existe un engagement réel des professionnels. L organigramme fonctionnel et hiérarchique de la direction est défini. Les modes de communication sont nombreux et variés. L évaluation des résultats par rapport aux objectifs du projet d établissement est à réaliser. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement est marqué actuellement par la volonté de permettre à l ensemble des acteurs de répondre toujours mieux aux besoins des malades dans un climat social serein. L hôpital 3H Santé a développé une politique de formation qui conjugue la promotion professionnelle et l adaptation des compétences du personnel aux besoins des malades. La commission médicale d établissement exerce pleinement ses compétences. La gestion administrative du personnel est rigoureuse. Le recrutement est effectué sur la base des profils de poste, mais la procédure d accueil des nouveaux arrivants reste à finaliser. Des procédures périodiques d évaluation du personnel sont opérationnelles. Il n existe pas de plan pluriannuel d amélioration des conditions de travail et la rédaction du document unique d évaluation des risques professionnels est à finaliser et à valider. I.6 Gestion des fonctions logistiques Une dynamique qualité a été amorcée au niveau de la gestion des fonctions logistiques. Des protocoles ont été rédigés et validés. Ils sont connus des professionnels. Une organisation pour la sécurité et la maintenance des bâtiments, des équipements et des installations est en place. La construction actuelle d une cuisine centrale va permettre d optimiser la fonction restauration. La formation des professionnels aux règles d hygiène alimentaire est à renforcer. La réflexion et les actions d amélioration entreprises pour la réorganisation des flux logistiques sont à poursuivre, notamment pour le transport du linge. Les règles d hygiène, en général, sont à renforcer : circuits propre-sale, bionettoyage, gestion des déchets. Des formations incendie existent ; elles sont à étendre aux nouveaux agents et à renouveler périodiquement / 25 -

14 I.7 Gestion du système d information L établissement n a pas défini de réelle politique des systèmes d information et d informatisation. Cependant des outils de communication existent : un journal interne trimestriel, une gestion documentaire opérationnelle, des réunions de direction. L élaboration récente d un schéma directeur informatique, en partenariat avec le centre hospitalier de Lunéville, va permettre, par sa mise en œuvre sur plusieurs années, de mettre en réseau les trois sites de l établissement, de développer les applicatifs informatiques, de renforcer la sécurité informatique et d assurer la maintenance préventive et curative par le recrutement d un informaticien à mi-temps. Un médecin responsable du département d information médicale, identifié, assure le traitement des données médicales du programme de médicalisation du système d information en médecine et en soins de suite. La déclaration des traitements informatisés nominatifs à la commission nationale informatique et libertés est à organiser. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement s est engagé dans une démarche qualité, en 1999, par la constitution d un comité de pilotage, suivi de la formation de professionnels et la mise en place de trois groupes de travail : restauration, accueil, dossier du patient. Un service «qualité», instauré en 2001, a consolidé la démarche et a préparé l établissement à l accréditation. Un comité décisionnel a établi et validé un plan des actions d amélioration à mettre en œuvre sur plusieurs années. Le recueil de l expression des usagers se développe : commission trimestrielle des menus, conseil de la vie sociale et commission des relations avec les usagers, institués depuis octobre 2005, et enquête de satisfaction prévue en début d année Tous les professionnels ont à leur disposition un classeur «qualité» regroupant tous les protocoles qui les concernent. La gestion des risques professionnels, initiée en 2004 en partenariat avec le centre hospitalier de Lunéville, reste à finaliser, à valider et à mettre en œuvre. La mise en place récente d une fiche de déclaration des événements indésirables va permettre aux professionnels de s approprier la culture qualité. L évaluation de l efficacité du programme de gestion de la qualité sera à mettre en œuvre / 25 -

15 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a, en 1997, nommé le pharmacien correspondant en pharmacovigilance, en matériovigilance et en hémovigilance, sans définir de réelle politique des vigilances. Il a pris la décision, sur proposition de la commission médicale d établissement, de ne pas assurer de transfusion sanguine. Les médecins et les professionnels par l intermédiaire de leur cadre ont reçu une information sur les différentes vigilances. Des fiches de déclaration sont à leur disposition dans les services, mais sont très peu utilisées. Il n y a pas de bilan annuel des vigilances. La matériovigilance et la pharmacovigilance sont peu opérationnelles ; l information des professionnels est à renforcer et l évaluation des vigilances reste à mettre en œuvre. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement s est engagé dans la maîtrise du risque infectieux par la mise en place du comité de lutte contre les infections nosocomiales, en Cette instance se réunit peu et la cellule de référents hygiène n est plus opérationnelle. Le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales, pharmacien, présente aux instances son programme et son bilan d activité. Il a accès aux informations concernant les résultats biologiques et aux antibiogrammes effectués dans l établissement. Le suivi des consommations des antibiotiques est assuré. Les agents en CES (contrat emploi solidarité), chargés d assurer l entretien des locaux, et les nouveaux arrivants, ont reçu, depuis novembre 2004, une sensibilisation à l hygiène par une infirmière hygiéniste du centre hospitalier de Lunéville. En 2005, un groupe de soignants a été formé à l hygiène. Deux audits, réalisés en 2004 et 2005, ont mis en évidence des dysfonctionnements : une insuffisance de connaissance des professionnels, un manque d équipements, un non-respect des circuits propre et sale, une inadaptation des locaux de stockage, un bionettoyage inadapté. La maîtrise du risque infectieux dans les différents circuits est à garantir. Des actions pour prévenir les infections touchant les professionnels existent : protocoles, équipements ergonomiques et sécurisés, développement du matériel à usage unique. Cependant un véritable programme de prévention des risques professionnels, initié en 2004, reste à finaliser et à mettre en œuvre / 25 -

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer périodiquement la formation de tous les professionnels à la sécurité incendie ; - Assurer la traçabilité du recueil du consentement du patient et de la réflexion bénéfices-risques ; - Renforcer la mise en oeuvre d une politique des vigilances sanitaires et l évaluer ; - Renforcer la prise en charge de la douleur. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Garantir les règles d hygiène, et la maîtrise du risque infectieux notamment en ce qui concerne le circuit du linge, les transports, les locaux et les déchets ; - Garantir l organisation de la prise en charge des urgences vitales sur l ensemble des sites et de la continuité des soins la nuit sur le site de Blâmont ; - Garantir la sécurité du circuit du médicament, notamment en assurant le respect des bonnes pratiques des prescriptions médicales / 25 -

17 II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement / 25 -

18 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en décembre Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en février / 25 -

19 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Rappel du libellé des réserves Les réserves suivantes ont été émises par la HAS : - Garantir les règles d hygiène, et la maîtrise du risque infectieux notamment en ce qui concerne le circuit du linge, les transports, les locaux et les déchets ; - Garantir l organisation de la prise en charge des urgences vitales sur l ensemble des sites et de la continuité des soins la nuit sur le site de Blâmont ; - Garantir la sécurité du circuit du médicament, notamment en assurant le respect des bonnes pratiques des prescriptions médicales. Après réception du compte-rendu d accréditation et des décisions du collège de la HAS, l établissement a défini un programme d amélioration de la qualité. Il comporte les étapes suivantes : - l engagement de la Direction, - la définition d une méthodologie de travail, - la mise en place d actions d amélioration, - l évaluation des premiers résultats / 25 -

20 II.2. Concernant la 1 ère réserve - Garantir les règles d hygiène, et la maîtrise du risque infectieux notamment en ce qui concerne le circuit du linge, les transports, les locaux et les déchets ; Appréciation de la Haute Autorité de santé Concernant la maîtrise du risque infectieux dans les circuits du linge, l établissement a défini un local de centralisation du linge sale par site. Une filmeuse est en cours d acquisition. Différents protocoles ont été rédigés. Des indicateurs ont été retenus et l évaluation des nouveaux circuits du linge est prévue au 1 er semestre Concernant la maîtrise du risque infectieux dans le circuit des déchets, l établissement a défini un local de stockage des déchets. Le matériel de stockage est en cours d acquisition. Différents protocoles de tri et de stockage des déchets ont été rédigés. Différents indicateurs de suivi ont été retenus et l évaluation de la gestion des déchets est prévue au 1 er semestre Concernant l organisation de la fonction transport, l établissement a défini un projet de réorganisation des flux logistiques. Deux véhicules utilitaires pour les circuits propre et sale ainsi que des chariots et armoires de transport inter-sites et de transfert intra-site pour le linge et les médicaments sont en cours d acquisition. La procédure sur les circuits propre et sale ainsi que différents protocoles de désinfection ont été rédigés mais n ont pas encore été mis en place. L évaluation de la procédure propre/sale, la mise en place des différentes acquisitions et des nouveaux circuits sont prévus en Concernant la mise en place du bionettoyage conforme aux règles d hygiène, l établissement a créé un pool de ménage, rédigé le protocole «entretien des locaux» et inscrit des plans de prélèvements de surfaces au plan pluriannuel du CLIN. Des formations à l hygiène ont été inscrites au plan pluriannuel de formation et du CLIN. Des référents hygiènes ont été nommés par site. L établissement a défini un certain nombre d indicateurs. La mise en œuvre du protocole et l évaluation des premiers résultats sont programmés en / 25 -

21 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de transformer la réserve sus-mentionnée en recommandation suivante : - Poursuivre et évaluer la mise en œuvre des règles d hygiène et de maîtrise du risque infectieux notamment en ce qui concerne le circuit du linge, les transports, les locaux et les déchets. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification / 25 -

22 II.3. Concernant la 2 ème réserve - Garantir l organisation de la prise en charge des urgences vitales sur l ensemble des sites et de la continuité des soins la nuit sur le site de Blâmont. Appréciation de la Haute Autorité de santé Concernant l organisation de la prise en charge des urgences vitales sur l ensemble des sites, l établissement a inscrit cet axe dans son projet d établissement. Il a mis en place une permanence médicale rémunérée, calquée sur la permanence de la médecine de ville, avec fourniture de tableaux de garde mensuels. L organisation de la permanence médicale sur le site de Cirey est effective depuis le 01/07/06. Le protocole «urgences médicales» a été validé en CME en janvier Des protocoles relatifs à la composition et à l utilisation du chariot d urgence ont été élaborés mais n ont pas encore fait l objet d une validation en CME. Un cahier des charges du matériel nécessaire (chariots d urgence, DSA) a été rédigé. Des formations pour les IDE à l utilisation du DSA sont prévues au 1 er trimestre Des indicateurs de suivi ont été retenus. L évaluation de la prise en charge des urgences vitales dans les services de soins est programmée au 1 er semestre Concernant la continuité des soins la nuit sur le site de Blâmont, les effectifs IDE ont été renforcés (recrutement de 4 IDE dont une prévue en juillet 2007). La permanence IDE 24H/24H dans les services de soins est désormais assurée. L établissement envisage d enrichir le pool de remplacement d un poste d IDE supplémentaire fin La mise en place du nouveau système d installation téléphonique sur le site de Blâmont est programmée. Différents indicateurs de suivi ont été retenus et l évaluation des modalités de remplacement des absences IDE est organisée / 25 -

23 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de transformer la réserve sus-mentionnée en recommandation suivante : - Poursuivre la mise en œuvre de la prise en charge des urgences vitales et de la continuité des soins la nuit. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification / 25 -

24 II.4. Concernant la 3 ème réserve - Garantir la sécurité du circuit du médicament, notamment en assurant le respect des bonnes pratiques des prescriptions médicales. Appréciation de la Haute Autorité de santé Suite à la réserve émise par la HAS, l établissement a mis en place des actions d amélioration visant à lever la réserve. L établissement a validé une nouvelle procédure globale du circuit du médicament. Celle-ci a fait l objet d une validation en CME et COMEDIMS. Parallèlement, l établissement a choisi d informatiser le dossier patient et de la prescription médicale. Un cahier des charges a été validé sur la base du dossier patient unique papier utilisé dans l établissement. Afin de supprimer les retranscriptions, l établissement mettra en en place dans un premier temps, un support informatique unique de prescription - administration des médicaments. La généralisation de l utilisation de ce support informatique unique est envisagé en décembre Dans un second temps un module spécifique de prescription informatisée sera mis en place au 2 nd trimestre La formation des utilisateurs est programmée. Des indicateurs de suivi ont été élaborés. L acquisition du logiciel du dossier patient sera effective au 1 er semestre L évaluation du nouveau système est prévue en L établissement a renforcé ses effectifs IDE, permettant la présence d IDE 24h/24h. Celles-ci assureront la préparation et l administration des médicaments la nuit. Concernant la sécurisation du transfert et la distribution des médicaments, l établissement a rédigé le cahier des charges du matériel de transfert. L acquisition de ce matériel (véhicule, matériel de transport) est en cours (1 er trimestre 2007). Des indicateurs de suivi ont été élaborés. L évaluation du circuit avec le nouveau matériel est prévue au 1 er trimestre / 25 -

25 Concernant les vigilances sanitaires, l établissement a validé un support de formation interne détaillant les différentes vigilances lors d une réunion du COMEDIMS en avril Ce document a fait l objet d une diffusion aux membres de la CME et aux cadres de santé de chaque site. Des protocoles de prise en charge des alertes descendantes ont été validés en CME, CTE, CA puis diffusés. La formation des personnels aux vigilances sanitaires est inscrite au plan de formation pluriannuel du personnel médical pour la période Un audit interne sur les vigilances sera réalisé au premier trimestre Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de transformer la réserve sus-mentionnée en recommandation suivante : - Rendre effective la sécurisation du circuit du médicament et évaluer l organisation mise en place. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification / 25 -