Rapport final No 1899 du Bureau d enquête sur les accidents d aviation

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1 Büro für Flugunfalluntersuchungen BFU Bureau d enquête sur les accidents d aviation BEAA Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici UIIA Uffizi d'investigaziun per accidents d'aviatica UIAA Aircraft accident investigation bureau AAIB Rapport final No 1899 du Bureau d enquête sur les accidents d aviation concernant l incident (Airprox) entre AFR542D et 9U-BTB du 30 juin 2004 Aéroport de Genève Bundeshaus Nord, CH-3003 Bern

2 RAPPORT FINAL AIR TRAFFIC INCIDENT REPORT (ATIR) AIRPROX (PRESQUE COLLISION) Ce rapport sert uniquement à la prévention des accidents. L'enquête n a pas pour objectif d apprécier juridiquement les causes et les circonstances de l accident ou de l incident grave (art. 24 de la loi fédérale sur l'aviation). En raison de la protection des données, le masculin générique est utilisé pour désigner les deux sexes. LIEU/DATE/HEURE Genève aéroport, 30 juin 2004 ; 16h40 UTC AERONEFS AFR542D, Boeing , F-GJNE, Air France Paris-CDG - Genève 9U-BTB, Falcon 50, avion d Etat Vol technique Genève - Genève SERVICE ATS CONTRÔLEUR Terminal Genève, Tour de Contrôle TWR, contrôle d aérodrome Contrôleur d aérodrome ESPACE AERIEN D Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 2/9

3 Rapport final AFR542D/9U-BTB DEROULEMENT Le mercredi 30 juin 2004, un avion privé, du type Gulfstream V, immatriculé VP-KBZ, se trouve sur l'ils et s apprête à atterrir sur la piste 23 à Genève. A 16h38, un avion du type Boeing , vol commercial AFR542D de Paris-CDG à Genève, appelle la Tour de Contrôle et s annonce établi sur l ILS de la piste 23. Il se trouve à 11,5 NM du seuil de piste 23. Un Airbus 320, le vol SWR356E de Genève à Londres-Heathrow, s annonce prêt pour un départ immédiat sur la piste 23, derrière l atterrissage de l avion VP-KBZ. Le contrôleur d aérodrome demande au pilote du vol AFR542D de réduire sa vitesse pour permettre le décollage de l Airbus 320, après l atterrissage de l avion VP-KBZ. Un avion d Etat du type Falcon 50, immatriculé 9U-BTB, prêt pour un vol technique d une durée d environ 40 minutes dans la région des Alpes, et se trouve dans la baie d attente YANKEE 2, prêt pour le décollage sur piste 23 depuis l intersection YANKEE. Le pilote de l avion 9U-BTB s annonce sur la fréquence de la Tour de Contrôle et à 16:39:49, le contrôleur d aérodrome lui répond «je vous rappelle, vous êtes numéro deux pour le départ.» L avion VP-KBZ atterrit et dégage la piste par la voie CHARLIE. Cette voie d accès est située pratiquement en face de la position de l avion 9U-BTB, en attente sur la voie d accès YANKEE. Dès que l avion VP-KBZ dégage la piste, le contrôleur d aérodrome autorise l Airbus 320 SWR356E à décoller rapidement, en lui signalant le trafic en finale sur la piste 23. Le Boeing 737 AFR542D est en finale à la distance de 2,5 NM du seuil de la piste 23. Le contrôleur d aérodrome lui transmet également une information de trafic essentiel concernant l Airbus 320 au décollage. A 16:41:13, le contrôleur d aérodrome délivre une autorisation conditionnelle au pilote de l avion 9U-BTB. Il l autorise à s aligner sur la piste 23, à l intersection YANKEE, derrière un Boeing 737 «en courte». Le pilote collationne cette autorisation en répondant : «en courte on s aligne derrière, Bravo Tango Bravo». Lorsque les procédures correspondant à la CAT I sont actives, les barres d arrêt rouges des intersections Y et Z ne sont pas allumées. Quelque 30 secondes plus tard, l Airbus 320 SWR356E, en phase de décollage, passe à la hauteur de l intersection YANKEE, devant l avion 9U-BTB. Après son passage, l avion 9U-BTB s aligne sur la piste 23 à l intersection YANKEE. A 16:42:18, l avion AFR542D se trouve à environ 1 NM du seuil de la piste à l altitude de 1700 ft et le contrôleur d aérodrome, ayant remarqué l incursion de piste du Falcon 50, ordonne au pilote de remettre les gaz. Le contrôleur d aérodrome ordonne au pilote de l avion 9U-BTB de maintenir sa position et lui fait la remarque suivante «ouais, c était derrière le sept trente-sept qui était en courte, pas derrière le décollage.» Selon les enregistrements radar, l avion AFR542D descend jusqu à 1600 ft avant d entamer la procédure de remise de gaz. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 3/9

4 Rapport final AFR542D/9U-BTB L avion 9U-BTB est autorisé à décoller à 16:43:28 sans qu aucune autre remarque ne lui soit faite. L avion AFR542D effectue une procédure d approche par le vent-arrière à main gauche et atterrit sur la piste 23 à 16:57. Un rapport ATIR est déposé par le service ATC. FAITS ETABLIS - La piste en service était la Le contrôleur d aérodrome était en possession de la licence appropriée. - Lorsque les procédures correspondant à la CAT I sont actives, les barres d arrêt rouges des intersections Y et Z ne sont pas allumées. - Toutes les communications radio sur la fréquence TWR 118.7MHz entre les pilotes des vols AFR542D, 9U-BTB et le contrôleur d aérodrome se déroulaient en français. - Selon la déclaration du contrôleur d aérodrome, la charge de trafic était moyenne. - A 16:38:03, le pilote de l avion AFR542D, un Boeing de Paris-CDG à Genève, a appelé le contrôle d aérodrome sur la fréquence TWR MHz. L avion se trouvait sur l ILS de la piste 23 à la distance de 11,5 NM du seuil de piste. - A 16:38:03, le contrôleur d aérodrome a accusé réception du message et a demandé au pilote de l avion 542D de «rappeler à deux nautiques». - A 16:38:32, le contrôleur d aérodrome a demandé au pilote de l avion AFR542D de réduire sa vitesse à 160 nœuds pour permettre un départ. - A 16:38:37, le pilote de l avion 9U-BTB, un Falcon 50 qui avait planifié un vol technique de Genève à Genève sur la route de départ MEDAM 2 ALFA, s est annoncé sur la fréquence TWR: «Genève, Bravo Tango Bravo, point d attente deux trois». déroulement? - L avion 9U-BTB se trouvait dans la baie d attente YANKEE 2. Le contrôleur d aérodrome a accusé réception en répondant : «Neuf Tango Bravo, bonjour». - A 16:38:56, le pilote de l avion SWR356E, un Airbus 320 de Genève à Londres Heathrow, s est annoncé prêt pour un décollage immédiat derrière le prochain atterrissage. - A 16:39:00, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion SWR356E à s aligner derrière un avion du type Gulfstream V en courte finale. Le pilote de l avion SWR356E a collationné cette autorisation. - Le Gulfstream V en finale était l avion immatriculé VP-KBZ, vol privé de EGWU à Genève. - A 16:39:08, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion VP-KBZ à atterrir sur la piste A 16:39:17, le pilote de l avion 9U-BTB a appelé sur la fréquence de la Tour de Contrôle sans obtenir de réponse. - A 16:39:46, le pilote de l avion 9U-BTB a rappelé sur la fréquence de la Tour de contrôle; le contrôleur d aérodrome a répondu «je vous rappelle, vous êtes numéro deux pour le départ.» Le pilote a accusé réception de ce message en répondant : «Tango Bravo». - A 16:40:36, le contrôleur d aérodrome a demandé au pilote de l avion VP-KBZ de dégager la piste à la première intersection à gauche, la voie d accès CHARLIE. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 4/9

5 Rapport final AFR542D/9U-BTB - L avion VP-KBZ a dégagé la piste 23 par la voie d accès CHARLIE. - A 16:40:51, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion SWR356E à décoller rapidement en lui signalant qu un trafic se trouvait à trois nautiques en finale sur la piste Toutes les communications radio sur la fréquence TWR 118.7MHz entre les pilotes des vols VP-KBZ, SWR356E et le contrôleur d aérodrome se déroulaient en anglais. - A 16:41:07, le contrôleur d aérodrome a donné une information de trafic au pilote de l avion AFR542D «un Airbus trois vingt au roulage» en lui demandant de continuer l approche. Le pilote a accusé réception du message. - A 16:41:13, le contrôleur d aérodrome a délivré une autorisation conditionnelle au pilote de l avion 9U-BTB : «Neuf Tango Bravo, derrière un sept trente-sept en courte, alignezvous vingt-trois YANKEE derrière». - A 16:41:18, le pilote de l avion 9U-BTB a collationné cette autorisation: «en courte, on s aligne derrière, Bravo Tango Bravo». - A 16:41:18, selon l enregistrement radar, l avion AFR542D se trouvait à 2,5 NM du seuil de la piste A 16:41:43, selon l enregistrement radar, l avion SWR356E passait au travers de l intersection YANKEE, en phase de décollage. - A 16:41:43, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion AFR542D à atterrir sur la piste A 16:41:48, le pilote de l avion AFR542D a collationné cette autorisation. L avion, selon les enregistrements radar, se trouvait à 1,75 NM du seuil de la piste A 16:42:18, le contrôleur d aérodrome a ordonné au pilote de l avion AFR542D de remettre les gaz. Selon l enregistrement radar, l avion AFR542D se trouvait à l altitude de 1700 ft à la distance de 0,75 NM du seuil de piste 23, affichant la vitesse de 127 noeuds. Le pilote de l avion AFR542D a collationné ce message. - L altitude minimale de l avion AFR542D relevée sur l enregistrement radar était de 1600 ft. - A 16:42:18, selon l enregistrement radar, l avion 9U-BTB se trouvait aligné sur la piste 23, près de l intersection YANKEE. - A 16:42:26, le contrôleur d aérodrome a demandé au pilote de l avion 9U-BTB de maintenir sa position. Le pilote a collationné ce message. - A 16:42:36, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion AFR542D sur le DVOR de Passeiry à l altitude de 7000 ft. - A 16:43:28, le contrôleur d aérodrome a autorisé le pilote de l avion 9U-BTB à décoller sur la piste 23, à l intersection YANKEE. - Selon son rapport, le pilote de l avion 9U-BTB a déclaré qu il avait compris qu il était autorisé à s aligner après le deuxième avion à l atterrissage. Lorsqu il a vu un deuxième avion passer à sa hauteur, il s est aligné et a constaté trop tard que cet avion était au décollage. - Selon le rapport de la compagnie Air France, le pilote de l avion AFR542D a déclaré qu il avait reçu l ordre de remise de gaz à l altitude d environ 600/700 ft/sol dans d excellentes conditions météorologiques, lorsque l avion s était engagé sur la piste. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 5/9

6 Rapport final AFR542D/9U-BTB - Dans sa prise de position, le contrôleur d aérodrome déclare: «il y avait un trafic soutenu ce jour là, du coup, devoir répéter plusieurs fois une instruction à un pilote nous fais perdre beaucoup de temps (étant donné que nous devons gérer plusieurs choses en même temps). Il y a des priorités à respecter afin de faire atterrir et décoller les avions. C est pour cela que je n ai pas corrigé le pilote sur son mauvais read-back.» - Météo: QAM LSGG 1620Z DEG 11 KT CAVOK +31/+08 QNH 1016 ONE SIX QFE THR QFE THR NOSIG ANALYSE L avion Falcon 50, 9U-BTB Dans son rapport d incident, le commandant de bord déclare : «Nous étions au point d attente Y2, prêt à l alignement pour la piste 23. Nous avons reçu du contrôleur l autorisation de nous aligner après le deuxième avion à l atterrissage. Le premier avion est passé à notre hauteur et a dégagé la piste pour aller au parking principal. Nous nous attendions à faire un "rolling take-off" et, quand nous avons vu un deuxième avion passer à notre hauteur, nous nous sommes alignés sur la piste ; mais malheureusement cet avion était au décollage. C est pourquoi l avion AFR542D qui était en finale a fait une remise de gaz. Nous avons regretté cette confusion qui a été à l origine de cet incident et espérons avoir eu votre compréhension.» A 16:39:46, lorsque le pilote de l avion 9U-BTB a appelé la Tour, le contrôleur d aérodrome a répondu «je vous rappelle, vous êtes numéro deux pour le départ.» Le pilote a accusé réception de ce message en répondant : «Tango Bravo». Selon ses déclarations, le pilote a confondu le message du contrôleur d aérodrome qui l informait de la place qu il occupait dans la séquence de départ avec une autorisation conditionnelle d alignement pour un départ après le deuxième avion. Le pilote a successivement observé l arrivée et le dégagement de piste de l avion Gulfstream 5, VP-KBZ, puis la phase de décollage de l Airbus 320, SWR356E. Ces deux événements se sont déroulés devant lui, en face de sa position sur la voie d accès YANKEE. A 16:41:13, le contrôleur d aérodrome a délivré une autorisation conditionnelle au pilote de l avion 9U-BTB: «Neuf Tango Bravo, derrière un sept trente-sept en courte, alignez-vous vingt-trois YANKEE derrière». Le pilote a collationné succinctement cette autorisation: «en courte, on s aligne derrière, Bravo Tango Bravo». Ce collationnement ne répondait pas aux recommandations de rigueur exigées pour une autorisation conditionnelle, c est-à-dire la répétition claire et précise des instructions reçues afin de signaler qu elles sont comprises et qu elles seront suivies. Selon ses déclarations, le pilote a observé le passage de l Airbus 320 puis s est aligné sur la piste 23, pensant se conformer à l ordre reçu. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 6/9

7 Rapport final AFR542D/9U-BTB Bien que le contrôleur d aérodrome ait mentionné le type de l avion derrière lequel il était autorisé à s aligner, l attention du pilote n a pas été attirée par cette précision. Le terme «en courte», tronqué du terme «finale», aurait également dû attirer son attention sur la position de l avion signalé. Manifestement le pilote n a pas suivi attentivement l évolution du trafic ni vérifié visuellement l axe d approche finale avant de s aligner. L avion Boeing , AFR542D Dans son rapport d incident, le commandant de bord de l avion déclare : «La remise de gaz a bien été provoquée par l'alignement d'un trafic qui n'avait pas respecté la clairance d'alignement derrière notre atterrissage. Excellentes conditions météorologiques, piste 23 en service, circuit main gauche puis atterrissage. Plusieurs trafics à l'arrivée et je crois que nous étions les derniers de la séquence. Un trafic s'est annoncé prêt pour décoller et le contrôleur lui a demandé de s'aligner derrière un B737 à l'atterrissage. Je ne sais plus si le trafic qui nous précédait était un B737 et si le trafic au départ a pu se tromper d'avion? En arrivant vers 700/600 ft sol, l'avion s'est engagé et le contrôleur nous a simultanément donné l'ordre de remettre les gaz.» Selon l enregistrement radar, lorsque le contrôleur d aérodrome a ordonné au pilote de l avion AFR542D de remettre les gaz, l avion AFR542D se trouvait à l altitude de 1700 ft, soit à une hauteur de 289 ft par rapport au point de référence de l aéroport à la distance de 0,75 NM du seuil de piste 23. Le contrôle d aérodrome Le contrôleur d aérodrome a délivré une autorisation conditionnelle au pilote de l avion 9U- BTB dans la forme suivante: «Neuf Tango Bravo, derrière un sept trente-sept en courte, alignez-vous vingt-trois YANKEE derrière». La seule différence avec la phraséologie spécifique à ce genre d autorisation concerne le terme "en courte" qui aurait été plus correct suivi du terme "finale", conformément à la phraséologie standard. Le pilote a collationné succinctement cette autorisation: «en courte, on s aligne derrière, Bravo Tango Bravo». Ce collationnement était trop bref pour indiquer clairement que les instructions reçues étaient comprises et le contrôleur d aérodrome aurait dû exiger un collationnement conforme aux autorisations conditionnelles. La situation du trafic, en instantané, ne se prêtait pas à l utilisation d une autorisation conditionnelle. Le contrôleur d aérodrome a donné l ordre de remise de gaz au pilote de l avion AFR542D 35 secondes après lui avoir délivré l autorisation d atterrir; lorsqu il a constaté que la piste était obstruée par l incursion du Falcon 50. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 7/9

8 Rapport final AFR542D/9U-BTB Les autorisations conditionnelles Référence : OACI Doc ATM/ / Les autres autorisations ou instructions, y compris les autorisations conditionnelles, seront collationnées ou il en sera accusé réception d une manière qui indique clairement qu elles ont été comprises et qu elles seront exécutées. Le contrôleur écoutera le collationnement pour s assurer que l équipage de conduite a bien reçu et compris l autorisation ou l instruction, et il interviendra immédiatement pour corriger toute disparité éventuellement révélée par le collationnement. Référence ATM Switzerland, Section 5 Radiotelephony procedures The following items must be read back by pilots:... Other clearances or instructions, including conditional clearances, shall be read back or acknowledged in a manner to clearly indicate that they have been understood and will be complied with. Strictly adhere to read-back requirements. Request a read-back from a pilot if he does not read back on his own initiative. If, in checking the correctness of a read-back, you notice incorrect items, transmit the words NEGATIVE I SAY AGAIN at the conclusion of the readback followed by the correct version of the items concerned. Référence ICAO DOC 9432-AN/925 Manual of Radiotelephony Chapter 4 Conditional clearances shall not be used for movements affecting the active runway(s), except when the aircraft or vehicles concerned are seen by both the controller and pilot. When the conditional clearance involves a departing aircraft and an arriving aircraft it is important that the departing aircraft correctly identifies the arriving aircraft on which the conditional clearance is based. Reference to the arriving aircraft type may be insufficient and it may be necessary to add a description of the colour or the company name to ensure correct identification. A conditional clearance shall be given as follows: a) call sign; b) the condition; c) the clearance. CAUSE Incursion depuis une intersection d un avion sur la piste 23 à la suite d une méprise de son équipage. Cette erreur est consécutive à l utilisation d une autorisation conditionnelle d'alignement incomplète. Facteur ayant pu jouer un rôle dans l incident : Le fait que des barres d arrêt ne délimitent pas systématiquement tous les points d attente «avant piste» (runway holding position). Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 8/9

9 Rapport final AFR542D/9U-BTB RECOMMANDATION DE SECURITE Déficit de sécurité Un équipage d un avion en position d attente à une intersection de la piste 23 de l aéroport de Genève a reçu l autorisation conditionnelle de s aligner derrière un trafic en finale. Suite à une méprise, l avion s est engagé sur la piste devant le trafic signalé. Recommandation de sécurité No. 358 Dans le cadre d une enquête sur un incident grave entre un avion de la compagnie Lufthansa (DLH3703) et de la compagnie KLM (KLM 1931) dont le rapport a été publié le 12 mai 2005, le BEAA avait émis la recommandation de sécurité suivante : L Office Fédéral de l Aviation Civile devrait exiger que toutes les intersections et les débuts de piste soient équipés de barres d'arrêt et que celles-ci soient activées par n importe quelles conditions météorologiques pendant les heures d activité de l aéroport. Berne, le 23 mars 2006 Bureau d enquête sur les accidents d aviation Ce rapport sert uniquement à la prévention des accidents. L'enquête n a pas pour objectif d apprécier juridiquement les causes et les circonstances de l accident ou de l incident grave (art. 24 de la loi fédérale sur l'aviation). En raison de la protection des données, le masculin générique est utilisé pour désigner les deux sexes. Toutes les heures indiquées dans le rapport sont en UTC (heure locale -2) Bureau d enquête sur les accidents d aviation Page 9/9

10 TRANSCRIPT OF TELEPHONY OR RADIOTELEPHONY COMMUNICATION TAPE-RECORDINGS Investigation into the incident that occured on Subject of transcript: 9UBTB / AFR542D - Centre concerned: Swiss Radar Area West - Designation of unit: Terminal Control Geneva, Aerodrome Control - Frequency / Channel: MHz - Date and period (UTC) covered by attached extract: :38-16:44 UTC - Date of transcript: 14 July Name of official in charge of transcription: Ivan ROCHAT - Certificate by official in charge of transcription: I hereby certify: - That the accompanying transcript of the telephony or radiotelephony communication tape-recordings, retained at the present time in the premises of the Analysis Department, has been made, examined and checked by me. - That no changes have been made to the entries in columns 2, 3 and 4, which contain only clearly understood indications in their original form. Geneva, 14 July 2004 Ivan ROCHAT C3FO0003E/4.0/ C3FO0003E_Transcript.doc 1-7

11 Abbreviations Sector Designation of sector TWR - Swiss Radar Area West, Terminal Control Geneva, Aerodrome Control Aircraft - Callsign Type of acft Flight rules ADEP - ADES 542D - Air France 542D B735 IFR LFPG - LSGG Speedbird 2739 B734 IFR LSGG - EGKK Star Wing 807 AT43 IFR EDDK - LSGG 9TB - 9UBTB FA50 IFR LSGG - LSGG 356E - Swiss 356E A320 IFR LSGG - EGLL VKZ - V - PBKZ GLF5 IFR EGWU - LSGG Star-Jet 501 F900 IFR LETO - LSGG PSA - PH - RSA C56X IFR LSGG - LFPB HKH - HB - CKH C210 VFR LSGG -???? OGEY / 14 July 2004 / F_9UBTB-AFR542D_atir_procedure_transcript 2-7

12 TRANSCRIPT SHEET Occurrence: 9UBTB / AFR542D of To From Time Communications Observations Col.1 Col.2 Col.3 Col.4 Col.5 Frequency: MHz, Geneva Tower TWR 542D 16:38:03 La Tour, bonjour, Air France cinq cent quarante-deux Delta, en final vingt-trois. 542D TWR 08 Air France cinq cent quarante-deux Delta, bonjour, compris, rappelez deux nautiques. TWR 542D 12 Cinq quarante-deux Delta TWR 13 Speedbird two seven three nine, wind two two zero degrees, niner knots, runway two three, cleared take-off. TWR Cleared take-off, Speedbird two seven three nine. 807 TWR 20 Star Wing eight zero seven, Apron, one two one seven five, goodbye. TWR Apron, one two one seven five, Star Wing eight zero seven, goodbye. 542D TWR 27 Air France cinq cent quarante-deux Delta, votre vitesse? TWR 542D 29 Cent quatre-vingts nœuds, on nous a demandé de maintenir jusqu'à six. 542D TWR 32 D'accord, réduisez vers cent soixante nœuds pour permettre un départ. TWR 542D 34 Cent soixante nœuds,????? cinq cent quarante-deux Delta. Unreadable TWR 9TB 37 Genève, Bravo Tango Bravo, point d'attente deux trois. 9TB TWR 46 Neuf Tango Bravo, bonjour. TWR 9TB 47????? Tour, neuf Uniforme Bravo Tango Bravo? Unreadable due two stations TWR 356E 56????? ready for immediate behind next landing, Swiss three five six Echo. 356E TWR 16:39:00 Three five six Echo, behind Gulfstream five on short, line up runway two three behind. No reply Signature of person in charge of transcription : 3-7

13 TRANSCRIPT SHEET Occurrence: 9UBTB / AFR542D of To From Time Communications Observations Col.1 Col.2 Col.3 Col.4 Col.5 TWR 356E 16:39:04 Behind the traffic on final, lining up two three behind, Swiss three five six Echo. VKZ TWR 08 Victor Kilo Zulu, runway two three, clear to land, two three zero degrees, ten knots. TWR VKZ 11 XXXXX, Victor Kilo Zulu. Probably "Clear to land two three" TWR 9TB 17 Et Genève Tour, neuf Uniform Bravo Tango Bravo? No reply 2739 TWR 36 Speedbird two seven three nine, contact Departure, one two one decimal three, goodbye. TWR One two one three, goodbye, Speedbird two seven three nine. TWR 9TB 46 Et Genève Tour, neuf Uniform Bravo Tango Bravo. 9TB TWR 49?????, je vous ai déjà dit bonjour, je vous rappelle, vous êtes numéro deux pour le départ. Unreadable TWR 9TB 52 Tango Bravo. TWR ????? Tower, Star-Jet five zero one, bonjour, established on final. Unreadable 501 TWR 16:40:00 Star-Jet five zero one, bonjour, roger, report two miles. TWR I report you two miles on final, Star-Jet five zero one. TWR PSA 22 Tower, bonsoir, Papa Hotel Romeo Sierra Alfa, in holding bay Yankee two, ready for departure. PSA TWR 27 Papa Sierra Alfa, bonjour, number three for departure. TWR PSA 29 XXXXX. Microphone noise VKZ TWR 36 Victor Kilo Zulu, vacate via Charlie, first left, please. TWR VKZ 39 First left, Charlie, Victor Kilo Zulu. 356E TWR 51 Swiss three five six Echo, wind two three zero degrees, ten knots, runway two three, cleared take-off, no delay, inbound traffic three miles. TWR 356E 58 Roger, rolling two three, cleared take-off, Swiss three five six Echo. Signature of person in charge of transcription : 4-7

14 TRANSCRIPT SHEET Occurrence: 9UBTB / AFR542D of To From Time Communications Observations Col.1 Col.2 Col.3 Col.4 Col.5 VKZ TWR 16:41:02 Victor Kilo Zulu, contact Apron, one two one seven five, bye-bye. TWR VKZ 05 One two one seven five, Victor Kilo Zulu, good day. 542D TWR 07 Air France cinq cent quarante-deux Delta, poursuivez l'approche, un Airbus trois vingt au roulage. TWR 542D 12 On poursuit, cinq quarante-deux Delta. 9TB TWR 13 Neuf Tango Bravo, derrière un sept trente-sept en courte, alignez-vous vingt-trois Yankee derrière. TWR 9TB 18 En courte on s'aligne derrière, Bravo Tango Bravo. 542D TWR 43 Air France cinq cent quarante-deux Delta, autorisez atterrissage vingt-trois, deux cent trente degrés, dix nœuds. TWR 542D 48 Autorisé atterrissage vingt-trois, cinq quarante-deux Delta. 542D TWR 16:42:18 France cinq cent quarante-deux Delta, remettez les gaz, je répète, remettez les gaz, le vent deux cent trente degrés, dix nœuds. TWR 542D 22 Remise de gaz, cinq quarante-deux Delta. 9TB TWR 26 Neuf Tango Bravo, vous maintenez position. TWR 9TB 28 On maintient position, Bravo Tango Bravo. 9TB TWR 30 Ouais, c'était derrière le sept trente-sept qui était en courte, pas derrière le décollage. TWR 9TB 35 Merci. 542D TWR 36 Air France cinq quarante-deux Delta, faites route Passeiry, sept mille pieds, le QNH mille seize. TWR 542D 41 Passeiry, sept mille, mille seize, cinq quarante-deux Delta. 542D TWR 43 Et je suis désolé pour ça. TWR 542D 45 C'est pas grave, ça arrive. Signature of person in charge of transcription : 5-7

15 TRANSCRIPT SHEET Occurrence: 9UBTB / AFR542D of To From Time Communications Observations Col.1 Col.2 Col.3 Col.4 Col.5 542D TWR 16:43:06 Et Air France cinq cent quarante-deux Delta, contactez l'arrivée, cent trente et un trente-deux. TWR 542D 09 Cent vingt et un trente-deux, à tout à l'heure 542D TWR 11?????. Unreadable TWR 356E 24 Out of five, Swiss three five six Echo. 356E TWR 26 I call you back shortly. 9TB TWR 28 Neuf Tango Bravo, le vent deux cent quarante degrés, dix noeuds, autorisez décollage vingt-trois depuis Yankee. TWR 9TB 33 Décollage, Bravo Tango Bravo. 356E TWR 35 Swiss three five six Echo, contact Departure, one two one three, goodbye. TWR 356E 39 XXXXX. Probably "Goodbye" 501 TWR 42 Star-Jet five zero one, continue approach, wind two four zero degrees, niner knots. TWR We continue approach, two miles on final, five zero one. TWR 542D 16:44:03 La Tour, Air France cinq quarante-deux Delta, vous confirmez trente et un trente-deux pour la suite? 542D TWR 06 Oui, stoppez la montée vers cinq mille pieds initialement. TWR 542D 09 Cinq mille, et donc on passe avec trente et un trentedeux 542D TWR 11 Pardon, c'est mon erreur, cent trente-six vingt-cinq, excusez-moi. TWR 542D 14 Trente-six vingt-cinq, okay, à tout à l'heure. TWR HKH 20 Genève Tour, Hotel bravo Charlie Kilo Hotel, bonsoir, holding bay, heu, point d'attente vingt-trois gazon, prêt pour le départ, sortie Sierra ou Sierra Echo. HKH TWR 29 Bonsoir, compris, je vous rappelle. TWR HKH 31 Merci, Hotel Kilo Hotel. Signature of person in charge of transcription : 6-7

16 TRANSCRIPT SHEET Occurrence: 9UBTB / AFR542D of To From Time Communications Observations Col.1 Col.2 Col.3 Col.4 Col TWR 16:44:33 Star-Jet five zero one, cleared to land two three, two four zero degrees, niner knots. Two stations TWR??? 35?????, holding point two three, ready for departure. Unreadable due two stations 501 TWR 39 Star-Jet five zero one, cleared to land two three, two four zero degrees, niner knots. TWR Clear to land runway two three, XXXXX five zero one. Probably "Star-Jet" 9TB TWR 44 Neuf Tango Bravo, contactez le Départ, cent vingt et un trois. TWR 9TB 47????? trois, Bravo Tango Bravo. Unreadable Signature of person in charge of transcription : 7-7

17 Src APP APN N SW 1 : 232,870 km NM Analysis: Incident 9UBTB / AFR542D Time [UTC]: :57: BZH OTK DLH3PR a51 KOR240 W a51 16:44:42 a53 16:45:01 a59 16:45: MOREG NW a47 16:44:22 a38 16:44:02 a34 16:43:42 PAS DVOR/DME 16:45:42 16:46:02 *** 6702 a14 S 16:46:22 GE 16:46:42 SE a61 16:47:02 16:47: a48 HBLIG 16:38:22 a30 SEQ013 a44 16:38:42 N a40 16:39:02 a38 GG513 16:39:22 a35 16:39:42 a33 16:40:02 a30 a33 16:40:22 16:54:43 a27 16:40:42 a30 a25 16:55:03 16:41:02 a27 a22 16:55:23 16:41:23 a24 a20 16:55:43 16:41:43 a22 a18 16:56:03 16:42:03 a20 a16 GW 16:56:23 16:42:23 a18 a17 GVA 16:56:43 DVOR/DME 16:42:41 a22 16:43: a29 AFR542D 16:43:22 a16 SEQ013 a61 16:47:42 a61 16:48:02 a40 16:54:03 a36 16:54:23 16:48:22 GG511 a43 16:53:23 a42 16:53:43 a61 16:48:43 a54 16:37:42 a52 16:38:02 16:49:02 a58 16:37:22 a44 16:53:03 4 a61 16:49:22 a62 16:37:02 a46 16:52:43 a47 16:52:23 E 16:49:43 a66 16:36:42 a50 16:52:03 16:50: FGIXX a72 16:36:22 a76 16:36:02 16:50:23 a52 16:51:43 16:50:43 7 SPR VOR/DME a56 16:51:23 16:51:03 GG512 Name: Xavier Henriod Eval Date: VENAT

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