PRISE EN CHARGE DES ADENOMES SECRETANTS. Dr Frédéric CASTINETTI

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1 PRISE EN CHARGE DES ADENOMES SECRETANTS Dr Frédéric CASTINETTI

2 LA PROBLEMATIQUE DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES SECRETANTS «Tumeurs» - Bénignes - D évolution lente - Dont le problème n est en général pas le volume - Dont le véritable problème est le retentissement provoqué par l augmentation de sécrétion d une hormone donnée Hormone Hormone de croissance ACTH et cortisol Prolactine TSH et T4/T3 (rare ++++) Pathologie Acromégalie Maladie de Cushing Prolactinome Adénome thyréotrope

3 ADÉNOME HYPOPHYSAIRE SÉCRÉTANT Traitement permettant une guérison définitive (ou transitoire) CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE RADIOTHERAPIE Médicaments ANTI- SECRETOIRES Traitement permettant un contrôle Médicaments empêchant l action néfaste des hormones «bloquant» les récepteurs CHIRURGIE ENLEVANT L ORGANE CIBLE SURRENALECTOMIE BILATERALE

4 TRAITEMENTS PERMETTANT UNE GUERISON (DEFINITIVE OU TRANSITOIRE)

5 LA CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE Le plus souvent par voie «transsphénoïdale» Traitement de 1 ère ligne dans tous les adénomes sécrétants sauf les prolactinomes Efficacité «immédiate Objectifs: -Enlever l intégralité de la tumeur -Parfois, diminuer la masse de la tumeur pour permettre aux médicaments d être efficaces (Acromégalie principalement) Efficacité dépend -De l expérience du neurochirurgien -De la taille de la tumeur -De l extension de la tumeur à des structures non accessibles à la chirurgie (sinus caverneux)

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7 LA CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE Complications -Atteinte du reste de l hypophyse: déficit de l hypophyse -Atteinte de la post-hypophyse: diabète insipide -Fuite de LCR et risque de méningite Cas particulier de la maladie de Cushing -Probablement le seul cas où la chirurgie peut être proposée même si l IRM est négative -Très souvent petites tumeurs, risque de complications plus important -Risque de récidive élevé GLOBALEMENT DE L ORDRE DE 50 à 80% D EFFICACITE

8 LA RADIOTHERAPIE Objectif: détruire progressivement la lésion. Cela implique une diminution progressive des taux et une efficacité maximale qui peut s observer au bout de 10 ans Utilisable pour tous les types d adénomes sécrétants Certains effets secondaires ont été décrits avec des modalités de radiothérapie qui ne sont plus utilisées Les modalités actuelles sont plus précises donc moins toxiques. Elles peuvent être délivrées en 1 session (Gamma Knife, réservé aux masses de faible volume, loin des voies optiques) ou en plusieurs sessions (radiothérapie fractionnée stéréotaxique) GLOBALEMENT DE L ORDRE DE 50 à 80% D EFFICACITE

9 RADIOTHERAPIE «STANDARD» Complications des nouvelles modalités -Atteinte du reste de l hypophyse: déficit de l hypophyse -Atteinte optique ou paralysie des nerfs oculomoteurs -Risque de récidive à distance

10 LE CAS PARTICULIER DE LA SURRENALECTOMIE BILATERALE C est un traitement curatif qui substitute finalement une pathologie par une autre Proposé dans la maladie de Cushing en absence d autre alternative Induit une insuffisance surrénalienne dans 100% des cas Ne traite pas la cause, donc nécessité de poursuivre la surveillance hypophysaire

11 TRAITEMENTS PERMETTANT UN CONTRÔLE DE LA SECRETION

12 ACROMEGALIE Traitements anti-sécrétoires -Dérivés de la Somatostatine Sandostatine, Somatuline - Peuvent être donnés pour faciliter la chirurgie (diminution du volume, amélioration de l infiltration) - Ou pour contrôler au long cours une hypersécrétion - Efficaces dans 30 à 50% des cas - Injection IM ou sous cutanée profond tous les 28 jours - Troubles digestifs, calculs vésiculaires -Dopaminergiques Dostinex - Rôle essentiellement dans les prolactinomes - Efficacité plus faible (30%) - Peu d effets secondaires - Donnés quand l hypersécrétion est peu importante, éventuellement en association

13 ACROMEGALIE Traitements antagonistes des récepteurs -Antagoniste du récepteur de l hormone de croissance Somavert - Courte durée d action, 1 sous cutanée par jour ou 2 à 3 fois/semaine - En France, autorisés en 2 ème ligne si échec des dérivés de la somatostatine - Efficaces dans 60-70% des cas - Peu d effets secondaires - Peut être associé aux dérivés de la somatostatine

14 ACROMEGALIE Dérivé de la somatostatine Chirurgie Guérison Echec Surveillance Nouveau dérivé de la somatostatine: Pasireotide 2 ème chirurgie? Dérivés de la somatostatine Radiothérapie Association à cabergoline OU remplacement par Somavert OU association à Somavert

15 MALADIE DE CUSHING Traitements anti-sécrétoires -D action au niveau de l hypophyse - Dérivés de la somatostatine Pasireotide - Forme utilisée sous cutanée 2 fois/jour - Efficacité de l ordre de 30% - Effets secondaires digestifs, et augmentation de la glycémie - Dopaminergiques Dostinex - Efficacité de l ordre de 20 à 30% - Peu d effets secondaires - Probablement plus efficaces si l hypersécrétion est moins importante - Absence d AMM dans cette indication

16 MALADIE DE CUSHING Traitements anti-sécrétoires -D action au niveau des surrénales: Nizoral, Metopyrone, Mitotane - Efficacité de l ordre de 50% - Effets secondaires variables en fonction des médicaments (toxicité hépatique, baisse du potassium, HTA, troubles neurologiques ) - Seul le mitotane peut permettre une «guérison» en provoquant une insuffisance surrénalienne définitive. Il est cependant plus difficile à utiliser.

17 MALADIE DE CUSHING Chirurgie Guérison Echec Surveillance 2 ème chirurgie? Traitements médicamenteux Radiothérapie Surrénalectomie bilatérale

18 PROLACTINOMES C est le seul adénome pour lequel un traitement médicamenteux est souvent proposé en 1 ère ligne Traitement médicamenteux dopaminergique Dostinex, Norporlac, Parlodel -Prise orale de 1/jour à ½ tous les 15 jours -Efficacité maximale de l ordre de 90% -Diminution de volume de l adénome assez rapide -Tolérance correcte (baisse de TA, fatigue ) -Seul traitement qui peut aussi être proposé en cas de gros adénome avec atteinte optique -Seul adénome pour lequel des «guérisons» ont été rapportées pour des petits adénomes parfaitement contrôlés après 5 ans de traitement. -Parfois guérison spontanée après une grossesse

19 PROLACTINOME DOPAMINERGIQUE Chirurgie Contrôle ou Guérison Echec Surveillance 2 ème chirurgie? Autre molécule dopaminergique Radiothérapie

20 EN CONCLUSION Nombreux traitements possibles pour guérir ou contrôler l hypersécrétion Le volume de la tumeur n a pas été évoqué mais la chirurgie, la radiothérapie et la majorité des traitements médicamenteux ont un effet de diminution du volume Nécessité également de prendre en change les complications propres en attendant la guérison (HTA, diabète, phlébite, maux de tête ) Intêtet de la prise en charge en Centre expert car pathologie rare, et traitements pas toujours faciles à utiliser et surveiller.

21 MERCI DE VOTRE ATTENTION Endocrinologie Pr Brue Dr Morange Dr Albarel Dr Sahnoun Dr Rochette Neurochirurgie Pr Dufour Dr Graillon Pr Regis Endocrinopédiatrie Pr Reynaud Dr SImonin

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